不同手术体位在老年肥胖患者经皮肾镜取石术中的应用效果观察

2016-07-25郑卓敏庄泽平李冕华黄芸珊陈燕东

中国医药科学 2016年9期

郑卓敏　庄泽平　李冕华　黄芸珊?陈燕东

[摘要] 目的探究斜仰卧位联合截石位、传统俯卧位在老年肥胖患者经皮肾镜取石术中的应用效果。方法选取我院2008年9月～2015年9月收治的行经皮肾镜取石术老年肥胖患者共112例，按照入院时间顺序随机分为对照组（n=55）与观察组（n=57），对照组患者采取传统俯卧位，观察组采取斜仰卧位联合截石位，比较两组患者手术一般情况、一次性结石除净率及不同体位对患者循环、呼吸的影响。结果观察组手术持续时间、术中出血量均明显低于对照组，结石一次性除净率高于对照组（P<0.05）。观察组患者体位安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2%与安置前无明显差异（P>0.05）。对照组体位安置后30min SBP、DBP、SaO2%低于安置前，HR高于安置前（P<0.05）。对照组不能耐受手术体位摆放人数及VAS 3级以上人数明显多于观察组（P<0.05）。结论斜仰卧位联合截石位在老年肥胖患者经皮肾镜取石术中具有手术操作简便、创伤性小、对患者循环、呼吸系统影响较小等特点，值得临床推广运用。

[关键词] 斜仰卧位；截石位；俯卧位；老年；肥胖；经皮肾镜取石术

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-210-03

[Abstract] Objective To explore the application of oblique supine position combined with lithotomy position and traditional prone position in elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 112 elderly obese patients which treated with percutaneous nephrolithotomy were selected in our hospital from September 2008 to 2015 September， all patients were randomly divided as the control group（n=55） and observation group（n=57） according to the sequence of hospitalize time. The patients in control group were given the traditional prone position， the patients in observation group were given the oblique supine position combined with lithotomy position. The operation general condition， one-time stone disposable rate and effect of different postures on patients with circulation and respiration were compared between two groups. Results Duration of operation time， intraoperative bleeding in observation group was significantly lower than that in control group， one-time stone disposable rate higher than that of the control group（P<0.05）. SBP， DBP， HR， SaO2 at 30min after placement were not significantly different（P>0.05） with before-replacement in the observation group. SBP DBP， SaO2 at 30min after placement in control group were lower than before-placement， HR higher than before-placement（P<0.05）. The patients who could not tolerate the operation position and the number of VAS 3 in control group significantly more than the observation group（P<0.05）. Conclusion Oblique supine position combined with lithotomy position in the elderly obese patients' percutaneous nephrolithotomy has the advantages of simple operation， traumatic small， little influence on circulatory and respiratory system， it is worth of clinical application.

[Key words] Supine oblique position； Lithotomy position； Prone position； Elderly； Obesity； Percutaneous nephrolithotomy

近年来，随着人们生活方式的转变，尿路结石的发病率呈不断上升趋势，男性发病率高于女性[1]。经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石的主要微创外科方法，具有创伤性小、结石清除率高及术后恢复快等特点[2]。俯卧位是经皮肾镜取石术中采取的常用体位，但老年肥胖患者多伴有心肺功能不全且术中采取俯卧位会出现呼吸困难、胸闷等不适，且俯卧位不利于麻醉管理与抢救[3-4]。为了进一步提高经皮肾镜取石术的安全性及舒适性，本研究采用斜仰卧位联合截石位作为经皮肾镜取石术的术中体位，取得了较好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年9月～2015年9月收治的择期行经皮肾镜取石术的老年肥胖患者共112例，纳入与排除标准：（1）临床病史、影像学检查等辅助检查满足上尿路结石诊断标准且满足经皮肾镜取石术指征[5]。（2）年龄≥65周岁，体质量指数≥28kg/m2。（3）排除合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全患者。（4）排除随访时间短于3个月的患者。（5）排除不愿签署研究知情同意书的患者。研究内容与随机分组方法获得医院伦理委员批准，利用SAS程序生成随机数字表，将所有患者按照入院时间日期单双号顺序随机分为对照组与观察组。对照组55例，男36例，女19例，年龄65～72岁，平均年龄（68.6±2.1）岁，平均体质量指数（29.14±1.01）kg/m2，输尿管上段结石29例，肾盂结石13例，肾盏结石14例。观察组57例，男33例，女24例，年龄65～73岁，平均年龄（69.1±2.0）岁，平均体质量指数（29.55±1.37）kg/m2，输尿管上段结石27例，肾盂结石11例，肾盏结石19例。两组患者性别比、年龄及BMI等基线资料无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术体位

两组患者均在B超或（X线）引导下进行经皮肾镜穿刺。对照组患者采取俯卧位作为经皮肾镜取石术手术体位，具体操作为：患者首先仰卧，保持骶尾部与手术床下缘平齐，在上肢建立静脉通道后由麻醉师为患者套上棉裤腿套，并放置截石位腿架于适当位置，将患者体位摆为膀胱截石位，接受逆行输尿管插管并留置导尿管。操作完成后转移至手术操作床位，于腰部使用一软垫垫高，并使用软枕垫于锁骨下，使胸腹部悬高，有利于患者呼吸，保持俯卧位至手术完成，若手术过程中结石滑落至输尿管或J管置入不畅需要重新调整体位至截石位。术中使患者头部偏向一侧，双上肢放置于手架上，为避免臂丛神经压迫造成麻木应在双上肢下放置软垫。观察组患者采取斜仰卧位联合截石位，具体操作为：患者头部及腰部以上采取仰卧位，患侧手术操作部位保持斜仰卧位，垫高患侧45°使患侧穿刺部位暴露，健侧躯干床旁安置支托手架并固定患者健侧上肢，患者下肢安置腿架保持截石位，将患者上下肢下放置软垫同对照组。

1.3 观察指标

比较两组患者手术持续时间、术中出血量、一次性结石除净率、手术体位对患者循环系统、呼吸系统的影响及术中能否耐受手术体位及手术舒适度相关评分。具体比较两组患者体位安置前、安置后30min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2%）的变化。一次性结石清除率于术后3个月随访，随访内容主要包括辅助检查观察结石是否排净，是否采用药物干预排石等。手术中不能耐受体位表现为生命体征剧烈变化，患者感受心慌、呼吸困难等不适需终止原体位放置或手术。手术舒适度比较采用视觉疼痛模拟评分（VAS），于手术后6h进行评测，记录两组患者VAS评分3级以上人数。

1.4 统计学分析

本研究所有数据均采用SPSS19.0软件包进行统计分析，计量资料采用（）的形式表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况比较

两组患者手术持续时间、术中出血量、一次性结石除净率比较见表1，由表1可知，观察组手术持续时间及术中出血量均明显少于对照组（P<0.05）。观察组术后3个月后随访发现一次性结石除净率为91.2%，明显高于对照组一次性除净率76.4%（P<0.05）。

2.2 体位对循环、呼吸系统的影响比较

两组患者体位安置前、安置后30min SBP、DBP、HR及SaO2比较见表2，由表2可知，两组患者体位安置前 SBP、DBP、HR及SaO2%等指标无明显统计学差异（P>0.05）。安置后30min ，观察组各项指标与体位安置前无明显差异（P>0.05）。对照组体位安置后30min SBP、DBP及SaO2%均明显低于体位安置前，HR高于安置前（P<0.05）。体位安置后30min，观察组SBP、DBP、SaO2%均高于对照组，HR低于对照组（P<0.05）。

2.3 耐受体位摆放及术后舒适度比较

观察组未出现不能耐受体位摆放情况，对照组出现5例不能耐受体位摆放而暂时停止手术，变换体位后患者均能耐受手术体位，对照组不能耐受手术体位人数明显多于对照组（χ2=5.4240，P<0.05）。

观察组术后6h VAS评分3级以上人数为8例，对照组术后6h VAS评分3级以上人数为17例，对照组VAS评分3级以上人数明显多于观察组（χ2=4.5966，P<0.05）。

3 讨论

经皮肾镜取石术作为治疗上尿路结石的主要微创方法，具有创伤性小、安全性高且术后易恢复等优势。经皮肾镜取石术常采用仰卧位、俯卧位、斜仰卧位及截石位等体位作为手术体位，但不同体位不仅会影响手术操作与手术效果，还会影响患者术中循环、呼吸系统相关指标[6-7]。

本研究对比研究了经皮肾镜取石术常用的俯卧位与斜仰卧位联合截石位，结果发现，观察组患者手术持续时间、术中出血量明显明显低于对照组，结石一次性除净率明显高于对照组，患者对体位耐受明显高于对照组（P<0.05）。这是由于患者采取俯卧位时，不利于术者操作，患者需先经过截石位放置导尿管后再搬动至俯卧位，搬动过程中增加了患者的不适感与手术操作时间[8]。患者手术区域保持斜仰卧位时，穿刺肾盏后的穿刺针与工作通道夹角较小，使工作痛到保持水平，更加有利于结石的取出及冲洗，若患者保持俯卧位，结石清除过程中易出现结石堆积至肾盏处[9]，故观察组结石一次性除净率高于对照组。同时，手术区域采取斜仰卧位时，穿刺针在B（或X线）超引导下从第12肋腋后线与肩胛下角之间进针，并可以保持与水平夹角呈0～5°，穿刺过程中避开了大血管，由肾脏Brodel线后侧穿刺至肾盏，可以减少穿刺过程中的出血量，安全性高[10]。

本研究结果还发现，体位安置30min后，观察组循环、呼吸系统指标如SBP、DPB、HR及SaO2变化无明显统计学差异，但对照组患者相关指标较体位安置前有明显变化（P<0.05）。说明俯卧位对循环、呼吸系统影响较大。观察组患者采取斜仰卧位联合截石位，优点在于：（1）患者头部及腰部以上保持仰卧位，手术操作区域垫高45°，避免了俯卧位时重力作用对患者心、肺的压迫，并且由于下肢保持截石位，结石滑落或J管脱落时不必再重新调整体位[11-12]。（2）患者手术操作区域保持斜仰卧位，较易观察腹部是否有异常隆起，利于术中观察病情，且手术操作过程中，患者结肠向前内侧移动，避免了穿刺过程中出现结肠损伤[13-14]。（3）对循环、呼吸系统影响较小：两组患者均采取连续硬膜外麻醉，麻醉平面为T3～L3，内脏自主神经也同时被麻醉，导致腹部回心血量减少，对照组患者首先采取截石位，后调整为俯卧位，有研究表明[15]，调整体位可导致有效循环血量可下降约40%左右。斜仰卧位联合截石位避免俯卧位时的压迫作用，俯卧位时胸腹部对胸廓有挤压作用，且膈肌上移，造成了血氧饱和度下降，同时患者会出现胸闷、呼吸不畅等不适[16-17]。实施斜仰卧位联合截石位还应注意以下几点：（1）麻醉师同术者进行体位摆放时，由于重力作用或不同术者力度不同，进行体位摆放时注意勿使患者偏向健侧从而坠床，建议于患者健侧腰部固定骨盆架可有效防止坠床。（2）手架腿架摆放高度及位置要适中，选择患者舒适且不影响手术操作的高度，并在上下肢下放置软棉垫，避免臂丛神经、腓总神经长时间压迫造成患者肢端麻木不适感，此外，患者两腿外展避免角度过大，应保持约90°，防止过度拉伸造成肌肉拉伤。

综上所述，老年肥胖患者经皮肾镜取石术采取斜仰卧位联合截石位作为手术体位有利于手术操作，创伤性较小，结石清除率高，对患者循环、呼吸影响小，值得临床借鉴。

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