降低造血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎发生率的循证实践

袁丽 陈美华

[摘要] 目的 探討基于循证医学降低造血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎发生率的实践效果。方法 组建多学科团队，根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健模式开展品管圈活动，将循证证据与持续质量改进相结合，评估实施过程中的障碍因素与促进因素，构建循证实践方案。从制定口腔黏膜炎分级护理流程、完善评估工具、加强患者健康教育3个方面进行实践改革，比较实践前后造血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎的发生率、平均住院天数及患者口腔健康相关生活质量。结果 开展循证护理实践后，重度口腔黏膜炎发生率由67%降至34%，平均住院天数由25.93d降至24.70d，患者的口腔健康相关生活质量平均得分由28.0分降至17.5分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 品管圈活动通过引入证据，进行实践变革可有效降低造血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎发生率、平均住院天数，提高患者口腔健康相关生活质量。

[关键词] 造血干细胞移植；口腔黏膜炎；循证实践

[中图分类号] R47      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.012

Evidence-based practice to reduce the incidence of severe oral mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation

YUAN Li， CHEN Meihua

Department of Lymphoma， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the effect of evidence-based practice on reducing the incidence of severe oral mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Methods A multidisciplinary team was set up to carry out quality control circle activities according to the Australia Joanna Briggs Institute evidence-based health care model. Evidence-based evidence was combined with continuous quality improvement to evaluate the obstacle factors and promoting factors in the implementation process， and an evidence-based practice plan was constructed. The practice reform was carried out from three aspects： Formulating the grading nursing process of oral mucositis， improving the evaluation tools and strengthening the health education of patients. The incidence of severe oral mucositis， average hospitalization days and oral health-related quality of life of patients with hematopoietic stem cell transplantation before and after the practice were compared. Results After evidence-based nursing practice， the incidence of severe oral mucositis decreased from 67% to 34%. The average length of hospital stay decreased from 25.93 days to 24.70 days， and the average score of oral health-related quality of life decreased from 28.0 points to 17.5 points. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion By introducing evidence， quality control circle activities can effectively reduce the incidence of severe oral mucositis and average hospitalization days in patients with hematopoietic stem cell transplantation， improve the oral health-related quality of life of patients.

[Key words] Hematopoietic stem cell transplantationoral; Mucositis; Evidence-based practice

口腔黏膜炎（oralmucositis，OM）是造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）患者最常见的并发症，发生率高达90%～ 100%[1]，其中重度OM发生率为67.4%[2]。OM的发生给患者进食造成较大影响，可导致患者营养不良，延缓治疗进程；在化疗后骨髓抑制期，OM易引发局部或全身感染，严重时可危及生命[3]。然而，目前临床上存在针对HSCT患者的口腔评估工具相对单一，不能全面反映患者的口腔状况；缺乏系统HSCT患者口腔照护方案；患者自我口腔护理能力差等问题。因此，亟待开展与之相关的持续质量改进。为降低HSCT患者重度OM的发生率，本研究根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健模式开展品管圈活动[4]，将循证实践理念与持续质量改进相结合，取得良好成效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  成立团队

团队共9名成员，其中1名主任护师负责项目全程指导和质量监控；2名主治医师负责协助部分审查指标落实；1名营养师负责HSCT患者营养管理；其他成员负责资料收集及整合。

1.2  证据获取

1.2.1  循证问题确定  根据PIPOST原则提出循证问题：如何对发生OM的HSCT患者进行照护。PIPOST由以下6个内容组成。研究对象（population，P）：HSCT出现OM的患者；干预措施（intervention，I）：基于循证的OM干预措施；实施人员（professional，P）：干细胞移植病房相关医务人员；结局（outcome，O）：包括重度OM的发生率、住院天数及患者口腔健康相关生活质量；实施场所（setting，S）：淋巴瘤内科HSCT病房；纳入文献类型（type of evidence，T）：指南、专家共识、证据总结、临床实践、系统评价及Meta分析。

1.2.2  检索策略  根据“6S”模型检索国内外数据库及指南网站。国内外数据库：Embase，PubMed，The Cochrane Library，BMJ Best Practice，中国知网，万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、JBI数据库；指南网站：医脉通、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美国临床肿瘤学会网、欧洲肿瘤内科学会（European Society For Medical Oncology，ESMO）、英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RANO）。考虑年份久远的文献参考意义不大，检索时间设为2010年1月至2021年6月。中文检索词：“口腔黏膜炎/口腔溃疡”“化疗/造血干细胞移植/干细胞移植/骨髓移植”；英文检索词：“oral mucositis/ stomatitis/oral mucous inflammation/oral ulcer” “chemo/ chemotherapy” “stem cell transplantation （SCT）/ hematopoietic stem cell transplantation （HCT）/ peripheral stem cell teansplantation （PSCT）/bone marrow transplantation （BMT）”。文獻纳入标准：①研究对象为成人造血干细胞移植患者；②语种为中文或英文；③研究内容涉及口腔黏膜护理；④研究类型为指南、专家共识、证据总结、临床实践、系统评价及Meta分析。排除标准：①信息不全的文献；②重复发表的文献；③非最新版本的指南及专家共识。

1.2.3  文献质量评价  本研究纳入的文献质量评价均由3名评价员背对背独立完成，且进行交叉核对。指南采用的是临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ），系统评价及Meta分析采用系统综述评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR），专家共识采用JBI循证卫生保健中心的专家共识评价标准进行质量评价。本研究共纳入8篇文献，包括指南3篇[1，3，5]，专家共识1篇[2]，系统评价4篇[6-9]，纳入文献的基本特征见表1。

1.2.4  证据汇总  团队成员对纳入的8篇文献进行证据提取，从口腔评估、早期预防、用药护理、自我口腔护理和健康教育5个方面进行证据总结，并形成14条最佳证据，见表2。

1.3  基线调查

2021年3月至6月，团队调查浙江省某三级甲等专科医院淋巴瘤内科行造血干细胞移植且出现OM的患者12例，其中男7例，女5例，平均年龄（51.00±7.31）岁。根据汇总的14条证据，制定13条审查指标，通过现场观察、查阅电子病历等方式调查患者口腔自我护理能力、护士专科理论知识及操作技能等。

1.4  证据引入

1.4.1  分析障碍因素及促进因素  组织人员进行头脑风暴，结合持续质量改进工具，采用鱼骨图的方法分析障碍因素，从系统层面（制度、流程是否完善）、患者层面（患者方面意愿及照护能力）、医护人员层面（专科技能及知识掌握情况）进行分析。障碍因素：缺乏HSCT患者口腔护理流程、评估工具不完善、患者口腔自我护理能力差、护士对口腔黏膜炎相关知识和操作技能掌握不全。促进因素：循证证据实践可行性高，团队成员配合度高。

1.4.2  循证实践方案制定  根据障碍因素整合现有资源，在循证证据的基础上，依据可行性、经济性、效益性原则构建持续质量改进的实施方案。

1.5  效果评价

1.5.1  一般资料  以淋巴瘤内科移植病房为研究场所，选取2021年6月至12月33例造血干细胞移植患者为研究对象。患者纳入标准：①年龄≥18岁；②根据淋巴系统恶性肿瘤诊断标准确诊为恶性淋巴瘤[10]；③HSCT经口腔科全面会诊，无口腔疾病。

1.5.2  实践方法  ①制定分级护理流程：团队成员根据HSCT患者OM不同时期的症状，引入循证证据，结合科室现状，参考循证证据及《中华护理学会10项标准》——放化疗相关口腔黏膜炎预防及护理，制定口腔分级护理流程[11]。②培训：开展OM的相关知识培训，包括OM发生、发展、评估及干预。邀请口腔科医生共同制定移植患者口腔护理操作技术规范，并进行床边操作示范。③完善评估工具：使用口腔评估指南（oral assessment guide，OAG）进行全面连续动态口腔评估，评估内容包括声音、吞咽、舌头、嘴唇、唾液、黏膜、牙龈、牙齿或义齿8项[12]。结合WHO分级标准，每班进行口腔综合评估。④加强患者健康教育：a.加强营养管理。由于患者在移植不同时期的症状及营养需求不同[13]，在移植前1周、化疗期间、造血干细胞回输后1周、回输后2周、回输后3周及出院后分别制定营养宣教计划，并提供该时段膳食咨询服务。b.提升患者口腔自我照护能力。拍摄鼓腮运动视频指导患者正确漱口；制作OM日常护理宣教单；通过电话、微信群、浙江省互联网＋多平台提供出院康复咨询，指导患者进行居家自我监测。

1.6  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  重度OM发生率的比较

开展循证实践后，重度OM发生率由67%降至34%，同时，2020—2021年科室移植患者平均住院天数由25.93d降至24.70d。

2.2  患者口腔健康相关生活质量比较

采用口腔健康相关生活质量（oral healthrelated quality of life，OHRQoL）量表进行评价[14]，包括7个维度，共14个条目，每个条目的评价标准：0=无、1=很少、2=有时、3=经常、4=很经常。得分越高提示患者口腔健康相关生活质量越差。开展循证实践后，患者的OHRQoL平均得分由28分降至17.5分，差异有统计学意义（P <0.05），見表3。

3  讨论

HSCT患者在预处理阶段需接受大剂量化疗，化疗药物在清除肿瘤细胞的同时也会损伤口腔黏膜上皮细胞。OM的发生不仅伴随口干、口腔分泌物增多、味觉改变、疼痛、吞咽障碍等一系列生理不适，还会给患者带来焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者治疗依从性[1]。目前临床上对OM的治疗无特效措施，临床护理人员需尽早识别高危因素，并积极预防及综合干预。护士在为患者输注易导致OM的化疗药物期间应持续给予口腔冷冻疗法，保持口腔内低温环境，最大限度降低OM的发生；对发生OM的患者根据口腔照护方案进行个性化、精准护理；重视患者的营养管理，细化移植期间饮食护理，提供营养支持；采取反示教方式进行健康教育；对OM伴疼痛的患者及时给予止痛剂，进食前后使用口腔黏膜保护剂，形成保护膜以隔离细菌，促进口腔黏膜修复。本研究结果显示循证实践可降低HSCT患者重度OM发生率，同时减少住院天数，提高患者的口腔健康相关生活质量。

史小艳等[15]研究表明，临床护理人员将循证护理方法应用于临床实践，是推进经验护理向科学化护理转变的重要途径。本研究解决HSCT患者痛点、难点的同时，也培养团队成员的循证思维。本研究具有一定的局限性，如循证时长有限，样本量较小，今后仍需扩大样本量、增加研究时长，以进一步考察其长期实践效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[參考文献]

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（收稿日期：2023–06–10）

（修回日期：2024–03–27）