术中获得性压力性损伤风险预测模型的系统评价

陈雯 景新华 张成欢 温晓萌 江竹月

基金项目：常州市第一人民医院护理院级课题（编号：yy2020009）

作者简介：陈雯（1995.12-），女，江苏丹阳人，硕士研究生，护师，主要从事临床护理、急危重症护理工作

通讯作者：景新华（1977.6-），女，江苏常州人，本科，主任护师，主要从事护理管理、重症护理工作

摘要：目的  系统评价术中获得性压力性损伤风险预测模型，为模型构建、应用及优化提供建议。方法  计算机检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Medline、CINAHL、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库及维普全文数据库中有关構建术中获得性压力性损伤风险预测模型的文献，检索时限为建库至2022年7月。由两名研究者独立筛选文献并提取资料，采用预测模型构建研究数据提取和质量评价清单对纳入的研究进行质量评价。结果  共纳入13篇文献，包含17个术中获得性压力性损伤风险预测模型，其中13个模型在验证模型过程中的受试者工作特征曲线下面积均大于0.7，进入模型频次最高的预测因子主要为手术时间、年龄、糖尿病、低蛋白血症和BMI。结论  术中获得性压力性损伤风险预测模型的研究质量较高，模型性能较好，手术患者发生压力性损伤的高危因素为手术时间、年龄、糖尿病、低蛋白血症和BMI，医务人员应尽早识别并实施针对性的措施。

关键词：术中获得性压力性损伤；预测模型；预测因子

中图分类号：R473                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.006

文章编号：1006-1959（2024）09-0036-06

Systematic Evaluation of Risk Prediction Model of Intraoperative Acquired Pressure Injury

CHEN Wen1，JING Xin-hua2，ZHANG Cheng-huan3，WEN Xiao-meng3，JIANG Zhu-yue3

（Department of Emergency Medicine1，Department of Nursing2，Operating Room3，the First People's Hospital of Changzhou，

Changzhou 213000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To systematically evaluate the risk prediction model of intraoperative acquired pressure injury， and to provide suggestions for model construction， application and optimization.Methods  PubMed， Web of Science， Cochrane Library， Medline， CINAHL， China National Knowledge Infrastructure， China Biomedical Literature Database， Wanfang Database and VIP Full-text Database were searched by computer for literature on the construction of risk prediction model of intraoperative acquired pressure injury. The search time limit was from the establishment of the database to July 2022. Two researchers independently screened the literature and extracted the data， and used the Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies to evaluate the quality of the included studies.Results  A total of 13 studies were included， containing 17 pressure injuries risk prediction models for intraoperative acquired pressure injury. Among them， the area under ROC curve of 13 models were over 0.7. The predictors with the highest frequency of pressure injuries were mainly the operation time， age， diabetes mellitus， hypoproteinemia and BMI.Conclusion  The research quality of the pressure injuries risk prediction model for intraoperative acquired pressure injury is high， and the models had good predictive performance. The high-risk factors for pressure injuries in surgical patients are operation time， age， diabetes mellitus， hypoproteinemia and BMI. Medical staff should identify and implement targeted measures as soon as possible.

Key words：Intraoperative acquired pressure injury;Prediction model;Predictor

术中获得性压力性损伤（intraoperative acquired pressure injury， IAPI）是指发生在术后72 h内的组织损伤[1]，因接受手术时处于强制性体位以及使用多种用具约束等原因，手术患者压力性损伤的发生率较高，为0.3%～57.4%[2]。手术患者一旦发生IAPI，不但影响术后预后，延长住院时间，增加经济负担，同时加重护士的工作难度，严重影响患者的术后康复[3，4]。目前，压力性损伤的评估仍以量表评估为主，但其准确性较低。预测压力性损伤并实施针对性的措施能有效改善预后，预测模型能用数学语言或公式计算发生IAPI的概率，准确性高于量表评估[5]。近年来，国内外学者构建了IAPI相关预测模型，但模型性能和临床适用性有待进一步验证。因此，本研究旨在系统评价IAPI风险预测模型，为其优化、应用和手术患者压疮防治提供依据。

1资料与方法

1.1文献检索策略  计算机检索英文数据库 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Medline、CINAHL；中文数据库中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库及中国维普全文数据库。检索文献时间自建库至2022年7月。检索词采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库进行调整，英文检索词：pressure ulcer/pressure injury/PI/PU/pressure sore/pressure damage/bedsore/bed sore/pressure sore/ulcer pressure/sore bed/skin ulce/skin injury/decubitus ulcer/decubitus sore、operati*/surgery/surgical、prediction mode/risk prediction model/prognostic model/predictive model/predictive factor；中文检索词：压力性损伤/压疮/压力性溃疡/褥疮/皮肤溃疡/皮肤损伤/受压溃疡、手术/围手术期/外科/术中/术后、预测模型/风险预测模型/预测因素/预测。以PubMed为例，见图1。

1.2文献纳入与排除标准  纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁且术前未发生压力性损伤的手术患者；②研究类型为前瞻性研究或回顾性研究；③研究内容为构建和（或）验证压力性损伤风险预测模型。排除标准：①未描述模型构建的方法和过程；②只有危险因素分析，未建立模型；③重复发表；④数据不全或获取不到全文。

1.3文献筛选及资料提取  由2名研究人员独立完成文献筛选与资料提取，若存在不同意见则协商达成一致，若未解决则由第3位研究人员仲裁。提取内容包括纳入文献和模型的基本特征，其中模型的基本特征包含建模方法及样本量、验模方法及样本量、受试者工作特征曲线下面积（areas under curve， AUC）、纳入的预测因子及个数等。

1.4文献质量评价  由2名研究人员独立检索并筛选文献，并使用预测模型构建研究数据提取和质量评价清单（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies， CHARMS）[6]对纳入的研究进行质量评价，对每项研究判断包括11个方面，分别是数据来源、参与者、预测结局、预测因子筛选、样本量、缺失数据处理等。由2名研究人员独立完成文献筛选与资料提取，若存在不同意见，由2名研究人员协商达成一致，若未解决则由第3名研究人员仲裁。

1.5统计学方法  采用描述性分析方法，整理和總结纳入不同预测模型的一般情况、建模方法及模型中的预测因子。

2结果

2.1文献检索结果  通过检索获得2503篇相关文献，筛重后剩余2220篇。通过阅读文题和摘要排除不相关文献2151篇；通过阅读全文，因未构建风险预测模型、研究对象为非手术患者、模型的适用性研究、重复发表等原因排除56篇文献，最终纳入13篇文献[7-19]，其中英文文献4篇、中文文献9篇。

2.2纳入文献的基本特征  最终纳入的13篇文献均为近5年发表，我国开展的研究12项，韩国开展的研究1项；13项研究中有10项为回顾性研究，3项为前瞻性研究；预测术中压力性损伤的发生率为12.19%～41.75%。纳入文献的基本特征见表1。

2.3纳入文献的方法学质量评价  纳入的13篇文献为前瞻性研究或回顾性研究，且均描述了纳入和排除标准，所有研究均没有缺失数据，所有研究采用文献回顾或自行设计预测因子，通过单因素分析来筛选预测因子，再建立模型，偏倚风险较高；陈慧慧等[11]完整报告了建模和验模的AUC面积（＞0.7）、灵敏度（Se）、特异度（Sp），11项研究[7-10，12-18]报告了建模的AUC面积，均大于0.7，其中仅有1篇文献[10]未报告Se、Sp；1篇文献[19]报告了验模的AUC面积（＞0.7）、Se、Sp；3篇文献[12，14，17]报道了整体Youden指数；1篇文献[11]采用了内外部验证，2篇文献[17，18]采用外部验证，其余文献仅采用了内部验证。具体文献质量评价见表2。

2.4纳入模型的基本特征  本研究纳入研究的建模方法包括Logistic回归算法、决策树算法、贝叶斯网络算法、随机森林算法、机器学习算法、人工神经网络算法，样本总量为138～3796例。13项研究中，最多报告了11个预测因子，最少报告了3个预测因子，本系统评价中手术患者发生压力性损伤的高危因素为手术时间、年龄、糖尿病、低蛋白血症和BMI指数，纳入模型的基本特征见表3。

3讨论

3.1纳入文献的方法学质量较高  压力性损伤风险预测模型是识别患者压力性损伤发生风险的有效工具， 通过早期筛查和识别手术患者的高危因素，预测术中发生压力性损伤发生的概率，通过识别不同高危因素实施针对性的预防措施，从而能改善手术患者结局。本研究纳入的13篇文献在模型开发和评价过程中设计较为严谨，文献整体方法学质量较高，研究结果可信。本系统评价纳入研究均为队列研究，且均界定了研究对象的纳入标准，提高了预测模型的适用性，有效减少了选择性偏倚。13项研究中，11个模型的AUC在建模人群中＞0.7，表明建立的模型对术中患者发生压力性损伤的识别准确度较高，因此，可将本研究纳入的高质量预测模型应用于手术患者的压力性损伤管理。

3.2高龄、肥胖或消瘦是手术患者发生压力性损伤的高危人群  本研究结果显示，年龄是IAPI的高危因素。老年患者皮肤干燥，表皮和真皮层防御、再生能力减弱，皮肤弹性下降，活动度下降等生理性因素使其感觉功能减弱；此外，老年患者血管硬化，血流量减少，术中受压部位血供不足，周围组织血液循环不良，组织再生能力下降，增加IAPI风险。有研究表明[20]，超过60岁的患者发生IAPI的概率是年龄低于60岁的6倍。同时，本研究结果表明，BMI是IAPI发生的高危因素，肥胖或消瘦均可增加IAPI风险。一方面，肥胖患者的受压部位皮肤组织由于脂肪较多，血运阻力和着力点受力增大，导致皮肤组织缺血缺氧，因此BMI高者压力性损伤发生率增加，是导致IAPI形成的一个高危因素[21]；另一方面，体重过轻导致皮肤压力的改变影响血流灌注，以及脂肪分散压力作用降低影响局部血供，导致局部皮肤缺血缺氧，且无皮下脂肪组织缓冲保护，从而形成IAPI。因此，针对高龄、肥胖或消瘦的手术患者，护理人员应及时评估风险，对于高风险者定时观察皮肤情况，必要时在不影响手术的情况下对受压部位进行按摩，或预防性使用减压敷料等。

3.3糖尿病、低蛋白血症是手术患者发生压力性损伤的高危因素  本研究结果显示，糖尿病和低蛋白血症均是手术患者发生压力损伤的高危因素，与既往研究[22]结果一致。糖尿病患者因其神经病变，广泛小血管病变，导致皮肤末梢感觉功能降低，相较于血糖正常的手术患者更易发生压疮。血清白蛋白是人体组织细胞新陈代谢的基础，当手术患者血清白蛋白低时，组织细胞更新能力减弱，因手术过程长期受压，机体应激的代偿能力减弱，无法及时排出间隙水肿废物[23]。有研究表明[24]，手术患者血清白蛋白低于35 g/L时，IAPI的发生率显著高于血清白蛋白值正常者。因此，应了解患者的血糖水平及营养状态，血糖值异常及时汇报医生，并且对手术患者及家属进行个体化宣教，提供营养支持如个体化蛋白质饮食干预能有效降低IAPA风险。

3.4手术时间（体外循环时间）是手术（心血管手术）患者发生压力性损伤的预测因子  本研究分析表明，手术时间是IAPI的预测因子。分析其原因可能为：①手术时患者处于强制体位，导致受压组织长时间处与缺血或低灌注状态，使压疮风险大大增加；②手术过程中医疗仪器设备的不间断使用有可能造成器械相关性压力损伤。手术时间超过3.7～6.15 h的患者发生压疮风险较高，手术时间每增加30 min，压疮风险提高33%。不同类型手术的压疮发生率具有差异，其中以心血管手术发生率最高[25]，一方面与搭桥手术、瓣膜置换术等手术时间长有关，另一方面，体外循环破坏红细胞，影响红细胞携氧能力，致使组织循环缺氧，同时体外循环时低体温和低血压影响微循环和小血管灌注，肝素等抗凝剂的使用影响血小板的黏附聚集，使血管通透性增加造成全身炎症反应，从而增加压疮风险[26]。因此，针对手术时间较长的患者，手术团队应每2 h评估患者皮肤情况，在无禁忌的情况下小范围改变患者体位或者移动仪器设备等。

3.5局限性  本研究存在一定的局限性：①由于不同的研究人群，研究设计和模型结果的评价指标存在一定的差异，很难将不同结果进行整合及Meta分析，仅进行了定性综述；②大部分模型都缺乏外部验证，模型的真实预测效果未得到合理评价，因此，开展模型的外部性验证和评价非常必要；③现有的预测模型的研究对象主要为心血管手术患者，缺乏其他手术类型患者的预测模型，模型的使用存在一定的局限性，进一步研究可考虑在全面分析手术患者压力性损伤风险因素的基础上，建立操作简单，基于不同手术类型患者压力性损伤的风险评估模型。

综上所述，高龄、BMI、糖尿病、低蛋白血症、手术时间（体外循环时间）是术中获得性压力性损伤的高危因素，预测模型整体性能较好。但部分模型在验证过程中缺乏外部验证，其外推性得不到保证，未来需要更多的临床数据优化模型，以更好的预防术中获得性压力性损伤。

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收稿日期：2023-06-07；修回日期：2023-06-25

编辑/成森