穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的效果分析

黄华 林坤泉 王平

穿孔坏疽阑尾炎是一种严重的阑尾炎类型, 病理表现为阑尾穿孔, 阑尾内容物外泄至腹腔内, 导致感染扩散, 引发局部或弥漫性腹膜炎, 直接危及患者生命［1］。早期明确诊断后实施手术是临床主要的治疗方法, 但阑尾穿孔大多位于根部, 若直接行阑尾切除术容易发生阑尾残端及盲肠充血水肿, 增加了阑尾残端瘘等严重并发症的发生风险［2］。传统开腹手术能够在直视下进行操作, 能有效缝合包埋阑尾残端, 达到确切效果, 但该术式创伤大, 术后炎症及应激反应较强, 在一定程度上增加了并发症风险, 也影响术后恢复［3］。腹腔镜下阑尾炎手术明显缩小了手术创伤, 且操作更为精细、准确, 对胃肠正常生理功能的影响也较小［4］。本研究进一步对比穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2022 年1 月～2023 年6 月在本院普外科治疗的84 例穿孔坏疽阑尾炎患者随机分为观察组与对照组, 各42 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：①符合《外科学》［5］中穿孔坏疽阑尾炎诊断标准；②经CT、B 超等检查确诊, 存在腹腔积液, 血常规显示白细胞(WBC)显著升高；③存在明显的右下腹疼痛、腹肌张力升高、存在压痛及反跳痛, 伴随弥漫性或局限性腹膜炎体征；④发病时间在48 h 内；⑤临床资料完整。排除标准：①已发生严重并发症；②合并严重心肝肾疾病；③存在其他手术禁忌；④精神或认知障碍。

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P>0.05；BMI：体质量指数

组别 例数 性别(男/女) 平均年龄(岁) 平均BMI(kg/m2) 平均发病时间(h)观察组 42 25/17 37.58±11.25 22.67±1.85 14.61±3.25对照组 42 26/16 37.16±11.48 22.91±1.92 14.27±3.64 χ2/t 0.050 0.169 0.583 0.452 P 0.823 0.866 0.561 0.653

1.2 方法 对照组使用常规开腹手术治疗, 患者取仰卧位, 行硬膜外麻醉, 于右下腹麦氏点为中心, 作一长约3 cm 切口, 炎症严重者可适当延长切口长度, 进入腹腔后吸除积液, 沿结肠寻找阑尾, 将其提起后结扎阑尾系膜, 游离阑尾, 结扎阑尾根部, 距结扎处5 mm 切除阑尾, 残端碘伏消毒, 行荷包缝合包埋, 用甲硝唑溶液冲洗腹腔, 直至冲洗液清澈, 将冲洗液吸尽后, 碘伏消毒切口, 腹腔留置引流管, 缝合切口, 结束手术［6］。观察组使用腹腔镜下阑尾炎手术, 行气管插管全身麻醉, 在脐上缘5 mm 处作一小切口, 穿刺建立气腹, 维持气腹压在8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔镜, 确认阑尾位置, 观察有无肠管或网膜损伤, 确定操作孔部位, 一般在脐与耻骨间接的中心点作一小切口、右侧麦氏点作一小切口, 共同作为操作孔, 吸尽腹腔及盆腔积液, 充分暴露阑尾, 分离阑尾动脉后夹住并切断, 抓钳提起阑尾, 超声刀切开阑尾系膜至根部,用1 号慕斯线结扎阑尾根部, 若阑尾根部已穿孔, 可缝合根部, 距结扎处5 mm 处切断阑尾, 电凝烧灼阑尾残端；阑尾穿孔或坏疽者, 残端不结扎, 用“8”字缝合法缝合残端, 加盖大网膜；确认腹腔内无出血后, 吸净腹腔内液体, 用甲硝唑溶液反复冲洗腹腔, 直至冲洗液变清, 用标本袋经Trocar 取出阑尾, 送病理检验,退出器械, 消除气腹, 右下腹穿刺孔留置引流管, 结束手术［7］。

1.3 观察指标及判定标准 ①记录各项手术指标, 包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后1 d 的VAS 评分、住院时间, 评估术后1 d的VAS 评分, 总分0～10 分, 得分与疼痛程度呈正相关。②统计有无切口感染、腹腔脓肿、阑尾残端瘘、肠粘连、肠梗阻等并发症发生；③测定炎症及应激反应指标,抽取外周静脉血3 ml, 离心3000 r/min, 10 min 后获取血清, 用全自动生化仪测定PCT、CRP、TNF-α、Cor；④评估WHOQOL-100 评分, 包含5 个领域, 分别为生理领域(5 项)、独立性领域(5 项)、社会关系领域(4 项)、心理领域(3 项)、环境领域(4 项), 每个领域按1～5 分进行评分, 得分与各领域功能呈正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较 观察组手术时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组, 术后1 d 的VAS 评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组各项手术指标比较( ±s)

表2 两组各项手术指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 下床活动时间(h) 术后1 d 的VAS 评分(分) 住院时间(d)观察组 42 58.67±6.20a 24.38±4.16a 25.16±5.42a 8.31±2.04a 2.42±0.65a 6.21±1.68a对照组 42 71.35±8.48 64.73±9.51 52.37±7.89 24.84±4.03 5.18±1.02 12.57±3.03 t 7.823 25.192 18.422 23.717 14.789 11.897 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组炎症及应激反应指标比较 术前, 两组PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平比较无差异(P>0.05)。观察组术后24 h 的PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症及应激反应指标比较( ±s)

表4 两组炎症及应激反应指标比较( ±s)

注：与对照组术后24 h 比较, aP<0.05

组别 例数 PCT(μg/L) CRP(mg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h观察组 42 1.71±0.29 0.62±0.20a 42.76±6.27 22.91±4.35a对照组 42 1.73±0.30 1.39±0.24 42.41±6.53 31.83±5.72 t 0.311 15.973 0.251 8.044 P 0.757 0.000 0.803 0.000组别 例数 TNF-α(μg/L) Cor(μg/dl)术前 术后24 h 术前 术后24 h观察组 42 82.68±18.79 47.83±11.76a 21.87±3.25 54.64±7.72a对照组 42 82.90±19.24 75.14±14.59 22.02±3.48 126.43±13.51 t 0.053 9.445 0.204 29.900 P 0.958 0.000 0.839 0.000

2.4 两组WHOQOL-100 评分比较 术前, 两组生理领域、独立性领域、社会关系领域、心理领域、环境领域评分比较无差异(P>0.05)。观察组术后1 周的生理领域、独立性领域、社会关系领域、心理领域、环境领域评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组WHOQOL-100 评分比较( ±s, 分)

表5 两组WHOQOL-100 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组术后1 周比较, aP<0.05

组别 例数 生理领域 独立性领域 社会关系领域术前 术后1 周 术前 术后1 周 术前 术后1 周观察组 42 1.24±0.18 4.03±0.22a 1.31±0.20 4.10±0.24a 1.35±0.21 4.14±0.23a对照组 42 1.26±0.17 2.97±0.28 1.30±0.18 3.01±0.27 1.37±0.23 3.04±0.25 t 0.524 19.292 0.241 19.554 0.416 20.985 P 0.602 0.000 0.810 0.000 0.678 0.000组别 例数 心理领域 环境领域术前 术后1 周 术前 术后1 周观察组 42 1.32±0.25 4.12±0.28a 1.42±0.24 4.17±0.29a对照组 42 1.34±0.27 2.95±0.24 1.41±0.22 3.06±0.25 t 0.352 20.561 0.199 18.788 P 0.726 0.000 0.843 0.000

3 讨论

穿孔坏疽阑尾炎是急性阑尾炎的严重阶段, 属于复杂类型的阑尾炎, 由阑尾严重梗阻或阑尾内脓肿未得到控制所致, 造成阑尾壁缺血性坏死, 致使阑尾穿孔, 此时阑尾内容物已外泄至腹腔内, 引发腹腔内炎症反应, 渗出液增多, 进而导致局限性或弥漫性腹膜炎,直接危及患者生命［8］。

早期诊断并手术切除阑尾是主要的治疗方法, 以往开腹手术是本病经典术式, 能在直视下找到阑尾并切除, 彻底冲洗腹腔, 达到确切治疗作用。但阑尾残端的处理是关键, 需严格缝合并包埋残端, 才能降低阑尾残端瘘等严重并发症风险［9］。同时, 开腹手术创伤较大,对胃肠生理功能的影响大, 术后炎症及应激反应强烈,导致术后恢复速度较慢［10］。近年来, 腹腔镜阑尾切除术得到广泛应用, 技术已较为成熟, 微创优势明显。①采用常规三孔法, 明显缩小了腹壁切口, 且切口有工作套保护, 切除的阑尾放入标本袋中取出不会污染切口。②腹腔镜下有放大作用, 视野清晰, 能精准定位,精细操作, 提高阑尾切除效果, 并能彻底冲洗腹腔, 避免阑尾内容物在腹腔内残留形成腹腔脓肿［11］。③腹腔镜手术能维持腹腔密闭环境, 对腹腔内组织结构干扰较小, 术后疼痛轻, 利于早期恢复进食及活动, 加快术后恢复速度［12］。但实施腹腔镜手术应注意：①应严格掌握适应征, 一般在发病3 d 以内进行手术, 若发病超过3 d 或疼痛累及腰背部、腹部可触及压痛性包块, 应谨慎实施该术式［13］。②严格规范手术操作, 阑尾残端的处理是手术成功的关键, 根据阑尾根部情况决定处理方式, 若阑尾穿孔部位损伤较小, 阑尾根部的水肿、坏疽程度较轻, 可双重结扎后切断, 残端电凝处理, 无需包埋；若阑尾根部坏疽严重, 则需荷包缝合后包埋,用大网膜覆盖, 必要时将阑尾根部周围1 cm 范围的盲肠一并切除后缝合［14］。③腹腔镜手术仍需留置引流管,但术后引流液无异常后应尽早拔除。④严格把握中转开腹时机, 若存在阑尾与大网膜、肠管致密粘连时, 应果断中转开腹［15］。本研究结果也证实, 观察组在各项手术指标、并发症、炎症及应激反应指标、生活质量方面均更优。

综上所述, 与开腹手术相比, 腹腔镜下阑尾炎手术治疗穿孔坏疽阑尾炎的效果更好, 手术创伤小, 术后炎症及应激反应轻, 恢复快, 并发症发生率低, 值得推广使用。