新形势下我国医疗保障基金监管研究

韩增华

摘   要：随着经济的发展和生活水平的提高，广大人民群众对就医用药的需求也在发生着变化。新形势下需要切实加强医保基金监管，落实有效监管制度，建立健全新型监管机制，注重长效，构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全力推动医保基金使用常态化监管，确保医保基金安全高效运行，持续推进医保重点领域改革，维护广大参保群众的切身利益，推动医疗保障制度持续健康发展。

关键词：医疗保障；基金监管；必要性；问题；改进措施

中图分类号：F275       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）07-0113-04

党的二十大报告为我国医疗保障事业发展新征程指明了方向，以人民健康为中心，维护广大群众切身利益，推动医疗保障制度持续健康发展。基金是社会保障之本，基金的监督与管理是社会保障制度运行的核心环节。从基金筹集到储存，再到给付，都需要有严格规范的管理，维护基金安全是基金管理中最重要的目标，也是最基本的目标。本文通过分析我国新形势下医保基金监管的必要性和存在的问题，提出基金监管的改进措施，依法管理，规范运行，杜绝漏洞，维护基金安全。

一、医疗保障基金监管的必要性

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，建立健全严密有力的基金监管机制，规范管理，公开透明，坚持人民至上，立足国情，改革创新，健全医保基金监管体系，保障医保基金安全，维护群众切身利益，推动医疗保障制度贯彻落实并持续健康发展。

（一）以人民健康为中心，保障医保基金安全

随着群众就医需求的变化，医疗技术与服务的多样化发展，对医保基金监管提出更高要求。由于我国医疗保障发展历史较短，地区经济发展不平衡，医疗服务改革进展具有地区差异等因素，医保基金监管体系有待健全和进一步完善。加快健全和完善医保基金监管制度，构建医保制度与政策有效运行的体制环境，已成为切实维护基金安全和我国医保制度持续健康发展的迫切需要。以党的二十大精神为指导，医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更加便捷高效的醫疗保障服务。

（二）适应经济新常态，应对人口结构与医疗需求变化

人口老龄化在当今世界已经成为一个重大的社会问题，被国际社会视为衡量各国发展水平的重要指标，并对各国社会保障制度的建立与完善提出了严峻的挑战。我国人口老龄化发展迅速，国家统计数据显示，截至2020年11月，我国65岁以上老年人达1.91亿人，占总人口的13.5%。在1997年已经进入老年型国家行列，于21世纪初步入老龄化社会，成为世界上老年人口数量最多、增速最快的国家之一。据有关机构预测，2010—2040年为人口老龄化高速期，老年人口比重每年上升0.4%。人口老龄化作为中国经济社会发展过程中的一个重大特征，同时也是亟须国家采取有效措施积极应对的一个严重挑战。老年人口身体素质的下降和生理的自然老化，对老年医疗保健提出更高要求，为此付出的医疗保健代价必然会更高。而医疗技术的进步与人均预期寿命的延长，传统方式已经不能有效地保障老年人口的健康。家居照顾、保健服务、日常护理等，构建完善的老年人口社会服务体系已成为迫切需求，多样化医疗服务的拓展对医保基金运行安全提出了新命题。

（三）信息化时代适应新形势的需要

随着互联网、大数据、人工智能的发展，数字化迈向智能化，关联着每个人、每个家庭、每个组织，大数据推进医保领域变革创新，应用新技术赋能基金监管是新时代新形势的必然要求。近年来，各级医保部门坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，通过开展飞行检查及多渠道举报奖励等措施，公开曝光典型案件，重点集中宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势，取得了明显成效。2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3 189家，行政处罚12 029家，移交司法机关657家；处理参保人员39 253人，其中，暂停医保卡结算5 489人，移交司法机关2 025人。2022年共追回医保资金188.4亿元。2022年国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家。

做好医保范围内医疗服务行为和医疗费用的监督管理，严肃查处医保基金使用中的违法违规行为，将行之有效的实践措施转化为稳定的常态化管理，促进基金监管制度和措施有效贯彻执行。随着数字化经济的飞速发展，新形势下医保基金监管面对各层级医药机构及错综复杂的数据，手工审核和人工监管已经不能适应现代医疗卫生健康的发展需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。

（四）构建医保基金监管体系，维护广大人民群众切身利益的需要

医疗保障基金不同于一般的投资基金，是老百姓的“保命钱”，是通过政府手段筹集起来的专项基金，用来保障群众全生命周期看病就医。有效的基金监管措施可以维护广大人民群众的切身利益，若出现管理缺陷，公众利益会受到极大伤害。监管既是降低社会保障基金运营风险的有效手段，又是保障社会保障基金安全运行的必要过程。只有通过持续加强医疗保障基金监管，建立健全全方位、多层次、立体化、可持续的医保基金监管体系，才能更有效保障广大人民利益。

二、新形势下医疗保障基金监管存在的问题与改进措施

现阶段我国经济从高速增长转向高质量发展的新阶段，由于受到人民生活水平提高、医疗技术进步、疾病目录不断调整完善，以及群众医疗需求变化等因素影响，医保基金收支压力将持续显现。医保基金是保障人民健康的专项资金，是为广大参保群众提供医疗保障而设立的。新形势下，为切实维护医保基金安全，有效应对当前医保基金监管领域存在的各种问题，需要我们高度关注并采取改进措施。

（一）医疗保障基金监管存在的问题

1.基金管理方面的问题。部分地区由于受经济发展影响，基金管理方面存在一系列问题，导致部分医保基金被挤占挪用，一些城市和地区的基金出现严重透支和亏空现象。医保基金各项制度和政策下达的及时性及审批办理流程等因素，直接影响医保基金使用效率，医保基金收支压力逐渐增大，以上种种情况迫切需要医保基金监管体系更加严格和执行有效。

2.基金使用方面的问题。由于一些医药机构存在经济利益的诱导，使医保基金在使用过程中出现一系列违规现象，个别医院或医生可能通过各种手段骗取医保费用，在基金支付过程中不当得利。还有个别医疗服务人员过度依赖辅助设备，对患者进行不必要的检查和过度用药，造成医保基金的浪费和违规支出，还有个别药店通过不法渠道套购医保药品进行二次销售等。此类现象严重影响了医保基金的合理使用，影响了医保制度的顺利实施，侵害了参保人员利益。

3.基金管理透明度方面的问题。目前，社会公众参与医保基金管理还不普遍。公众充分了解并参与医保基金管理，可以有效促进基金监管的透明度与各项政策顺利实施。监管部门通过公众投诉和监督，会发现很多普遍存在的重要问题，发现问题才能解决问题，提高公众参与的积极性，加强公众对医保基金管理的认识和了解是医保基金监管的重要手段。

4.基金监管力量不足的问题。在当前严峻的医保基金监管形势下，医疗保障监管力量表现出明显不足。由于医保领域出现的欺诈骗保有着多元化、手段多样化、行为隐蔽化等特点，成为基金监管的难点和痛点。医保部门无论从执法人员配备、执法保障、专业能力和执法保障等方面，都无法满足工作需求。需要借助现代互联网技术和信息化手段，运用大数据挖掘技术实行智能监控，以技术来替代人力无疑是在当前情况下提高医保基金监管质量和效率的重要举措。

（二）新形势下医疗保障基金监管的改进措施

1.加大医保基金管理力度。截至2022年年底，全国基本医疗保险参保人数134 592万人，参保率稳定在95%以上。2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30 922.17亿元，比上年增长7.6%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24 597.24亿元，比上年增长2.3%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存6 324.93亿元，累计结存42 639.89亿元，其中，職工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）个人账户累计结存137 12.65亿元。基金运行安全平稳，与人民群众利益密切相关，基金监管任重道远，必须坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，统筹医疗保障事业高质量发展，推动深化医保改革，巩固完善群众待遇，做到监督管理服务全方位精细高效。针对现阶段医保基金管理方面出现的问题，监管机构应加强对基金使用的管理和监督审查，保障基金安全有效运行。进一步规范基金筹集和使用，制定针对性有效措施，并监督其落实落地，从源头上控制风险，制定统一规范的审核流程，引入相关监管部门的监督，加大监管力度，有效避免医保基金的流失，防止挤占挪用等违规现象的发生。确保医保基金规范运行的同时，对基金运行开展科学分析，推动医疗保障制度持续健康发展。

2.加强基金使用过程监管。医保监管部门加强对医疗行为的有效监督，让医药机构充分了解基金使用相关政策与规定，利用微信公众号等形式持续开展典型案例警示教育，加大工作宣传与培训，对定点医药机构开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传和《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保监管相关规定的培训，进一步推进各定点医疗机构切实履行协议，严格规范医疗服务行为，强化医保费用控制意识，为老百姓提供更优质的医疗服务，推进医保定点机构诚信体系建设，使医护人员有效地约束自身行为，承担责任和义务，避免违规现象的发生。强化制度保障，进一步规范飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求和程序、问题处理等内容。加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。

随着基本医保筹资水平的提高，不断完善门诊报销制度，提高门诊保障水平，引导患者合理利用医疗服务，形成基金运行良性循环，切实保障患者权益。推进智慧医保同智慧医院、智慧药房的集成发展，引入移动支付、刷脸支付、诊间结算、电子票据、电子处方流转等现代结算模式，既方便了群众就医，又为开展数字化全流程监管奠定了基础。

3.加强内部控制管理与审计监督。加强内部控制制度的落实，利用制度控制流程，实现基金审核全覆盖，建立健全医保经办机构线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点，严把医保基金安全的第一道防线，加强经办审核约束，通过监管使医保基金管理规范有序。基金监管系统对接医疗机构，完善医疗机构内部控制。采取有效措施，将智能监控延伸到医院端，激励定点医药机构主动加强智能监管系统应用，督促医疗机构合理规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃”上。实现医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理互相促进。除了内部监督外，还要加强外部监督力量，注重审计监督，发挥财会监督效能，实现基金使用有效监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，积极构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境，促进定点医药机构健康发展。

4.强化医疗保障基金智能审核和智能监控。新时代新形势下，运用大数据、应用新技术赋能基金监管，创新监管方式，才能更好地维护群众利益，保障基金安全。加快推进智能审核，实施大数据实时动态监控，构建“互联网+监管”全环节基金监管防控机制，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，建设基金监管紧密防线。加快智能审核和监控知识库、规则库框架体系落地应用，压实责任，调动医药机构前移监管关口，强化医疗机构自我管理，规范医疗服务行为，实现源头治理和全流程监管。实现业财深度融合，同数同源，提高医保信息的真实性、准确性、全面性。运用大数据开展智能监测分析，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。例如，重庆市九龙坡区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决打击欺诈骗保行为，推进医保数字化建设，引领数字监管改革。建立全覆盖日常巡查机制，承接市级试点，构建基金监管信用体系，以数字引领打造集成基金监管、信用评价等应用场景的智能基金监管信息平台，实现智能审核预警、大数据分析预警、场景监控、药品进销存管理等功能，精准导航医保基金监管，扎实推进“三医”联动，集成不同支付方式优点，采取激励与约束并存的方式全面推进支付制度改革，全面推进药品耗材集中带量采购，动态强化采购监测，为群众节约医药费用1.7亿元。

随着以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的广泛推行，长护险居家护理服务等全新的医疗服务形式的出现，在更高效精准服务就医群众的同时，也给基金监管带来新的课题。充分运用大数据技术，以医疗服务全过程数据为支撑，通过量化诊疗路径，设定监控规则，构建疾病诊疗路径智识库，实现对复杂违规行为的智能化精准识别，实施有效监管手段。对长护险居家护理服务等难以使用现场监管的医疗服务，探索协同第三方技术公司，运用云服务、RFID无感知设备、智能化算法、大数据分析等技术，对护理员服务轨迹进行全流程精准跟踪，及时发现并有效拦截、纠正疑似违规行为，实现事前预警、事中管理、事后督查的闭环管理，实现服务留痕，让监管更加精准，服务更加规范。适应新形势的变化，拓展智能监控应用场景，做好门诊共济保障机制，改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，通过政府购买服务引入第三方专业服务，发挥第三方专业优势，充分运用专业监管、职能监管、信用监管多层次监管力量相结合的形式，形成全流程闭环监管，不断提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金安全高效、合理使用。

5.优化营商环境，强化社会监督。我国区域经济发展不平衡，影响到区域现代化体系发展失衡和医疗资源配置效率。基于我国现有国情，要坚持协调创新、开放共享的新发展理念，围绕完善“放管服”政策体系，通过完善医保负面清单、权力清单、责任清单等方式推进“放管服”改革。同时，发挥社会监督作用，强化公众的参与和监督力量，加强对医保基金的监督和管理。以定点医药机构和群众为载体，对医保基金监管重点内容加强宣传力度，推动形成立体多样的宣传形式，共同营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。加强基层医保基金监管能力建设，落实基层医保监督员，搭建公众与医保的沟通桥梁。强化基金监管社会监督员对医保法律法规、政策文件的培训和学习，进一步增强基层医保基金监管素质能力，常态化开展基层监管工作，协助开展基金监督检查。监管机构根据公众意见的反馈，改进和完善医保基金的管理和监管。推动“日常检查、专项检查、第三方检查＋”等模式，通过点线面结合，形成安全规范、法治高效的医保基金监管体系。充分运用互联网构建医保阳光平台，通过网络提供公众监督途径，提高医保服务运行的透明性和公开性，进一步打造良好的营商环境，深入推进区域经济协调发展。

6.加强执法能力建设，各部门通力合作统筹发展。贯彻落实国家全面覆盖、规范透明、问题导向、协同推进的总体要求，建立新型监管机制。维护医保基金安全，需要各部门协调沟通，统筹发展，打破“信息孤岛”，创新监督管理方式，通力合作，避免漏洞。加强财政、税务和医保部门之间的沟通与合作，确保数据的一致性和关联性。进一步规范行政执法工作，重点规范和提升行政执法工作。贯彻落实国家《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，规范监管权限、程序和处罚标准，切实贯彻医保领域行政执法三项制度，促进依法行政、规范执法。注重与公安和民政部门数据信息的沟通，规避风险，防止漏洞。加强与卫生健康部门协作，保证医保及相关政策的互联互通及贯彻落实。加强行政监管、信息化建设、经办实施的工作协同，强化组织领导，全面压实各方责任，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰、同向发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。健全数据安全工作机制，严格按照相关法律法规要求，提高信息安全防护和应急处置能力，确保网络信息安全。统筹发展更要重视安全，“十四五”时期，国家总体安全发展贯穿社会各领域和全过程，对于医疗保障而言，首先要保证医保基金运行安全可控，加强资源统筹，规范支出标准，强化预算约束和绩效管理，提升医疗保障服务能力，推动医保行业高质量发展。

三、结束语

人民群众对医疗健康服务的需求牵引着医疗保障领域的发展。为提升医疗保障体系现代化水平，保障人民群众利益不受侵害，提升基金使用效率，需要进一步加大医保基金监管力度，深入贯彻落实医保政策，探索创新监管模式，协同推进医保、医药机构以及信息技术等各方力量，实现医保政策科学化，基金监管精准化，医疗服务高效化，推进经济行稳致远，社会安定和谐，让“以人民健康为中心”的医疗保障理念深入人心，为全面建設社会主义现代化国家贡献力量。

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[责任编辑   白   雪]