冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗研究现状

邹子良,余 海,王 迪,褚泰运,李 驹,钱宝堂

(昆明医科大学第六附属医院 玉溪市人民医院 心血管内科,昆明 玉溪 653100)

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变一直以来都是冠状动脉(冠脉)介入治疗领域非常具有挑战性的病变。依据瑞典、意大利、加拿大不同时期的多中心大样本注册研究,对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者行冠脉造影,CTO病变的发生率为15%～20%,甚至18%～52%[1-3]。相对于非CTO病变,CTO病变经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的成功率低,并发症发生率高,对术者的PCI策略、技巧、技术等方面要求较高,被视为PCI治疗最后的堡垒[4]。CTO病变指冠脉管腔完全闭塞且闭塞时间>3个月。因CTO病变常于体检或因冠脉相关疾病进行造影时发现,临床实践中有时很难准确判断血管闭塞时间。2021年2月由多国学者组成的慢性完全闭塞学术研究联合会(Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium,CTO-ARC)发表共识提出,CTO应分为两类:确定的和可能的。前者指有典型造影特征表现(前向TIMI血流0级,同时没有血栓征象,近端纤维帽无造影剂染色、侧支循环已建立)及有明确证据表明闭塞时间≥3个月的CTO,后者指仅有典型造影特征表现的CTO[5]。

1 CTO-PCI获益

理论上讲,部分CTO病变可形成侧支循环,继续为心肌供血供氧,维持心肌细胞一般生理活动,但这些侧支循环不具有正常冠脉的血流储备能力,不能随着心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,从而导致患者活动耐力减低,生活质量下降,长此以往使患者心功能恶化,增加中远期心血管不良事件发生率[6]。成功的CTO病变血运重建可有效改善心肌缺血、缓解心绞痛[7],改善左心室功能[8-10]。王智琪等[11]的一项荟萃分析提示,与口服药物比较,PCI治疗CTO疗效可能更好,此荟萃分析共纳入14项研究(随机对照研究4篇,队列研究10篇)共12 223例患者,比较了PCI和(或)口服药物治疗后CTO患者全因死亡的情况,结果显示,与口服药物组比较,PCI组患者全因死亡风险更低(RR=0.45,95%CI0.39～0.53,P<0.01)。另外,EUROCTO[12]试验也很好地证明了这一点,这是第一次针对该问题而做的前瞻性、随机、多中心、开放标签和对照的临床试验,共纳入396例CTO病变患者,以2∶1的随机化比率比较PCI治疗和最佳药物治疗。证明在与CTO相关的稳定型心绞痛患者中,PCI治疗优于经皮冠脉腔内移植,但代价是死亡或心肌梗死的比例更高。与单纯药物治疗相比,PCI治疗可显著改善稳定性心绞痛合并CTO病变患者的健康状况。成功的CTO介入干预可以①减轻患者心绞痛不适,提高活动耐力,改善生活质量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的发生风险;④提高患者对缺血事件的耐受度。

2 CTO-PCI适应证

合理的患者选择和操作者的经验是确保手术成功的关键因素[13]。严格把握适应证也是确保手术成功并且使患者获益的关键。Euro CTO Club[14]2019年提出,CTO血运重建的适应证包括:①规范优化药物治疗无效的心绞痛患者;②心脏无创检查(如:心肌灌注显像ECT;心肌正电子发射计算机断层显像PET/CT)提示病变血管支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变;③冠脉造影结果提示冠脉病变解剖适合PCI治疗。我国学者葛雷等[4]提出的适应证则为:①患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时;②患者无相应症状,但无创性心肌负荷试验(如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图和静息/负荷心脏核素检查等)发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时。如果患者符合上述适应证,医生应根据患者病情、病变特征及患者意愿,选择内科介入治疗或外科手术。当CTO病变患者无存活心肌证据、心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时,建议药物治疗。

3 CTO-PCI策略

3.1手术开通策略 CTO-PCI除了与术者的经验、判断有关外,也与手术策略直接相关[15]。目前较为流行的有Hybrid策略流程、APCTO路径、CTOCC路径、欧洲CTO策略流程。现着重讲述Hybrid策略流程[16]及由我国学者提出的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(chronic total occlusion club, China, CTOCC)路径。

3.1.1Hybrid策略流程 Hybrid策略流程建议完善双侧冠脉造影后从近端纤维帽形态、病变长度、远端血管情况、是否具有适合逆向操作的侧支循环4个方面进行评估。该策略将导丝通过技术分为:正向导丝开通技术、逆向导丝开通技术、正向夹层再入技术(antegrade dissection reentry,ADR)、逆向夹层再入技术(retrograde dissection reentry, RDR)。该策略建议当近端纤维帽清晰、远端血管清晰,远离主要分支,病变长度<20 mm可采用正向导丝开通技术,失败或病变长度>20 mm可采用ADR技术,若两者失败可采用RDR技术;当近端纤维帽不清、远端血管弥漫病变、具备可利用的侧支循环、病变长度<20 mm可采用逆向导丝开通技术,失败或病变长度>20 mm可采用RDR技术,若两者失败可采用ADR技术。该策略简单明了,可操作性强,但忽视了平行导丝技术及血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)的作用。

3.1.2CTOCC路径 在结合我国临床实践并回顾该领域相关资料和研究进展的基础上, CTOCC起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》, 指出CTO-PCI前绝大多数患者应进行多角度双侧冠脉造影,对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞)的CTO病变患者, 推荐术前行冠脉CT血管造影。同时指出仔细反复阅读冠脉造影是CTO病变介入治疗的基石[17]。术前有效评估对手术策略的制定及实施至关重要,评估包括对病变近端、体部以及远端的形态、分支血管、钙化迂曲等,以及对侧支血管的来源、直径、角度、长度等。

CTO-PCI成败的关键莫过于导丝是否能够通过闭塞血管, 因此仔细对病变进行评估, 注重个体差异, 依据策略, 选择适合患者的手术方式, 对提高手术的成功率、减少手术并发症至关重要[18]。CTOCC路径建议首先看有无锥形残端, 如果闭塞近端呈锥形残端,建议正向介入治疗。当正向导引钢丝更替失败后,根据闭塞段长度、闭塞段以远血管有无弥漫性病变及是否累及较大分支血管,选择平行导引钢丝技术或ADR技术。正向介入治疗失败,如果有可以利用的侧支血管,可尝试逆向介入治疗。如果闭塞近段无残端或解剖结构不清,建议在IVUS指导下进行介入治疗。当IVUS指导治疗失败或者无条件进行IVUS指导时,术者应根据是否存在可以利用的侧支血管及闭塞远端血管段的病变特征和解剖结构,选择ADR技术或逆向介入治疗。相比起Hybrid策略,CTOCC路径看起来似乎更加繁琐,但它却更具实用性及临床可行性。

3.2手术终止策略 并不是每一例CTO病变患者的闭塞血管都能如愿开通,无限制延长手术时间对术者和患者都是伤害,何时终止手术对手术的把控是对术者决策力的考验。2017年亚太CTO俱乐部CTO-PCI路径[19]及2019年欧洲CTO俱乐部路径[20]都给出了各自的意见,参考两者的推荐意见,CTOCC建议当出现下列情况,且手术仍无明显进展时,术者应考虑终止手术:①手术时间超过3小时;②对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率;③放射剂量超过5 Gy,为减少放射剂量同时建议采用以降低图像每秒帧数(15帧/s降低为7.5帧/s)为核心的放射优化成像策略实施复杂CTO-PCI,降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量[17]。灵活地参照CTO-PCI终止条件对于每一位术者来说是非常有必要的。

4 导丝通过技术

目前的CTO-PCI导丝通过技术大致可主要分为两大类,即正向PCI技术及逆向PCI技术,与此同时,主动迎接技术(active greeting technique,AGT)也逐渐成熟了起来。AGT于2018年由葛均波院士提出,该技术需要在逆向导引钢丝通过CTO病变之前,尽可能前送延伸导管或子母导管,使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端。AGT与现行的逆向技术灵活搭配,既可以提高手术效率、保证手术成功率,同时又能在最大程度上避免近段血管损伤[21]。

在CTO-PCI过程中,有时由于血管结构的破坏,CTO血管节段的结构往往很难区分,故近年来“血管结构”的理念逐渐发展起来。在该理念的基础上,逐渐形成了一系列的技术。正向相关技术主要包括基于导引钢丝的内膜下寻径及再入真腔技术及其衍生术式、限制性正向内膜下寻径技术等,以及基于特定器械CrossBoss(Boston Scientific Company)、Stingray(Boston Scientific Company)球囊的ADR技术。逆向血管结构理念相关技术包括控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)、reverse-CART等。细节到导丝操作上又有强力曲节导引钢丝技术、穿刺-曲节导引钢丝技术、球囊辅助内膜下再入真腔技术、边支球囊辅助内膜下再入真腔技术、强力穿刺技术、双腔微导管支撑下穿刺技术等。

IVUS指导在CTO介入治疗的各种正向、逆向技术策略中均有着广泛的应用,贯穿了寻找闭塞入口,判断导丝位置,指导穿刺真腔以及开通后优化支架置入的全过程,不仅可以提高PCI成功率,更重要的是有助于减少介入相关并发症,提高安全性并改善远期预后[22-24]。影像融合技术也为术者操控导引导丝通过闭塞段提供路径参考,减少了放射辐射量及造影剂用量,提高导引导丝通过闭塞病变机率[25]。但在很多时候,由于导丝不能成功进入远段血管真腔,或者虽然进入远段真腔,但由于内膜下贯通可能导致大的边支丢失,预后不良,可选择单纯行内膜下斑块修饰技术[26]。

5 高阻力病变通过技术

尽管随着CTO技术的不断推广,临床实践中仍然有不少CTO病例在导丝通过后因无法前送球囊、支架无法到位而导致手术失败。目前应对导丝通过后球囊无法通过的CTO高阻力病变常用的方法有:更换小球囊递增扩张、棘突球囊匍匐前进、球囊辅助爆破技术、多导丝挤压斑块、螺纹穿通导管、使用延长导管、换用更强支撑指引导管、分支锚定等,同时冠脉内斑块消蚀术及冠脉旋磨术又给了我们新的选择。

冠脉内斑块消蚀术可通过光消蚀效应、声波效应、空泡效应等对CTO段高阻力病变进行硬斑块修饰、震荡等作用[27],促进后续球囊通过及充分扩张病变,理论上可显著提高CTO高阻力病变手术成功率。张紫微等[28]回顾性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病医院冠心病中心应用导丝通过后球囊无法通过的CTO病例共计51例,其中22例应用准分子激光冠脉内斑块消蚀术, 29例采用其他临床常规方法,结果显示手术总成功率为90.2%(46/51), 准分子激光冠脉内斑块消蚀术组成功率为100%(22/22),非准分子激光冠脉内斑块消蚀术治疗组成功率为82.7%(24/29), 两组患者均未发生血管穿孔、心包填塞并发症。可见准分子激光冠脉内斑块消蚀术显著提升CTO-PCI手术成功率,但由于缺乏更多的前瞻性、随机对照研究,其安全性,有效性还需进一步验证。

冠脉旋磨术目前广泛用于严重钙化病变的治疗,其目的是降低血管阻力,提高器械通过率和手术成功率,理论上可用于高阻力CTO病变的治疗。李文铮等[29]为了探究此类问题,设计了一次前瞻性研究,共纳入冠脉旋磨患者137例,其中CTO病变组32例,非CTO病变组105例,结果提示:两组患者冠脉旋磨术后心肌梗死溶栓治疗试验(TIMI)血流分级Ⅲ级比例比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。术中并发症和住院期间不良心脑血管事件发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。提示冠脉旋磨术在CTO介入治疗中是安全有效的。在实践过程中,合理选择运用各类手术器械、及时转换手术方法策略是提高手术成功率减少不良事件发生的制胜法宝。

6 小结

就目前而言,冠脉CTO病变在许多拥有熟练术者的心血管介入中心手术成功率已经很高了,但由于我国各地区医疗水平发展并不均衡,导致许多地区的医院开通成功率并不高,因此CTO-PCI技术的普及推广以及对术者规范专业的训练仍然十分必要。另外,由于介入技术的发展年限并不是很长,期待更多关于CTO-PCI预后研究及长期随访结果。