施行塞丁格穿刺技术时谨防导丝脱入血管

乔爱珍，钟 慧，陈玉静

（解放军空军总医院PICC治疗小组，北京 100142）

塞丁格穿刺技术是经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明。它的关键技术流程是首先用小号针头或套管针进行静脉穿刺，然后通过套管或小号针头送入导丝，再拔出穿刺针或套管，扩皮后沿导丝送入扩张器/插管器组件，最后拔出导丝及扩张器，通过插管器置入导管[1]。2008年10月29日笔者开始使用改良塞丁格技术（简称MST，也称微插管鞘技术），并且在血管超声的引导下进行了PICC置管，对触摸不到和看不见的血管进行穿刺置管，至今已完成300余例，取得了较好的效果，但是在带教新手操作过程中险些发生1例导丝脱入血管现象，为了引起同行的警觉，现报道如下：

1 一般资料

患者，男，74岁，肠梗阻，2009年9月24日在超声引导下置入PICC导管，用塞丁格穿刺技术进行穿刺时，穿刺非常成功，一针见血，非常顺利地送入导丝，沿导丝送入扩张器/插管器组件后，外面看不见导丝的踪影，操作者是一位新手，还全然不知，老师立即在腋窝处扎止血带，从腋窝处往穿刺点方向挤压，拔出扩张器，从插管器组件管口中看见导丝头，立即取出，避免了一场恶性事件的发生。

2 讨论

本例的教训非常深刻，针对此事笔者进行了讨论，制订了防范措施，供同行借鉴：

操作人员PICC置管过程中应保持注意力高度集中，对塞丁格穿刺技术必须十分熟练，并且要有风险意识。导丝不能送入体内过长，沿导丝送入扩张器/插管器组件时，手持导丝直至导丝从扩张器/插管器组件中露出，往体内送扩张器/插管器组件要时刻观察它后面有无外露导丝，确保远端外露导丝可见。必要时手持外露导丝，只要手持着导丝，导丝误入血管是完全可以预防的并发症[2]。导丝比血管直径小、静脉血有向心流动性，置管过程中刺激血管，血管容易出现应激性收缩。所以导丝不易送入过长，以免血管收缩拖拽导丝脱入血管内[3]。

操作人员为新手时，应由经验丰富的老师对各步骤进行严格的监管，技术不成熟、工作不仔细、操作粗枝大叶者应及时叫停。

在置管过程中如果送入导丝遇到阻力时，导丝要和穿刺针一同拔出，切忌用力猛拔导丝，防止针头斜面把导丝切割断，使导丝断入体内。每次拔出导丝要检查导丝是否完整及有无损坏。扩皮时刀片切割的方向要和导丝平行，切忌垂直用力切割，防止把导丝切割断裂，使导丝断入体内。在拔除扩张器及导丝时，先用小拇指和无名指夹住导丝，然后连同扩张器一起将导丝拔出体外。

置管后二人查对清点器械，尤其是查对导丝是否移出体外，防止导丝误入血管还未察觉，给患者造成伤害。我们建立了PICC置管过程中的质量控制表格，包括PICC置管中关键的质量控制要素有：洗手、帽子、口罩、无菌隔离衣、无菌手套、无菌大单遮盖患者全身、患者戴口罩及导丝有无遗失等主要环节。每次置管后都要在这些项目下用文字填写是否做到，对有或无进行打钩，并且形成了一个制度。填写的过程是一个自身教育的过程，也是一个无菌观念强化的过程，也是对控制导丝脱入血管风险意识的强化过程。每次置管后的文字登记对操作者行为起到了一个规范的作用，对导丝脱入血管的风险控制非常有利。

导丝一旦脱入血管，应立即在肢体近心端扎紧止血带，阻断静脉血回流，防止导丝随血液循环进入近心端深层血管及心脏；限制活动；立即拍摄X线片定位导丝，导丝在体表血管可请求外科协助手术取出，导丝在近心端深层血管可请求导管室医生协助取出[4]，并立即上报医院管理部门。

[1]Seldinger SI.Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography[J].Acta Radiol,1952,39(2):368-376.

[2]Schummer WC,Schummer E,Gaser R,et al.Loss of the guide wire:mishap or blunder[J].British Journal of Anaesthesia,2002,88(1):144-146.

[3]Schwartz AJ,Horrow JC,Jobes DR.Guidewires——a caution[J].Crit Care Med,1981,(9):347-348.

[4]Kessel D,Robertson I.Interventional radiology——a survival gruide[M].Londer:Churchill-Livingstone,2000:225-229.