县域医共体“文化堕距”生成逻辑与弥合策略

吕 惠 陈 辉 杨 风 吕朋朋

“文化堕距”理论认为，社会变迁过程中文化的两个或多个部分，由于变化的时间和程度不一致，导致彼此间的协调性降低，从而引发各种社会问题。近年来，我国紧密型县域医共体建设快速发展，对实现优质卫生资源下沉、推动分级诊疗、提升基层医疗卫生机构服务能力起到了重要作用[1]。但仍然存在现代医院管理制度纵深推进困难、医疗卫生服务连续性不足、支付方式改革仍需深化、绩效管理水平有待提高等问题[2]，导致县域医共体内部较难达到深层次融合。而这些问题的产生往往与医共体建设中物质文化、制度文化和精神文化三者发展不协调密切相关。目前，已有学者对医联体建设中不同层级间医院文化建设的差异性[3]，以及员工对医联体文化建设的认知进行了分析研究[4]，但少有人关注整合过程中各部分文化之间的协调性问题。本文以“文化堕距”理论为视角，通过协调推进物质文化、制度文化和精神文化建设为增进医共体内部融合提供借鉴。

1 相关概念

1.1 医院文化

医院文化有广义和狭义之分。广义的医院文化泛指医院主体和客体在长期的医学实践中创造的特定的物质财富和精神财富的总和；狭义的医院文化是指医院在长期医疗活动中逐渐形成的以人为核心的文化理论、价值观念、生活方式和行为准则[5]。广义的医院文化一般被分为物质文化、制度文化和精神文化3个层次，其中物质文化是医院的外显文化，主要包括医疗卫生服务机构所拥有的基础建设、设备设施和诊疗环境、人力资源等内容，是医院文化的基础。制度文化主要是指医院的规章制度、管理体制和运营机制等，是医院文化的重要保障，亦是物质层与精神层之间的沟通桥梁。精神文化主要包括医疗机构所拥有的服务宗旨、价值观念、职业操守、医德医风等内容，是医院文化建设的核心和灵魂[6]。

1.2 文化堕距

美国社会学家威廉·奥格本（Willian F·Ogburn）在《社会变迁》一书中提出“文化堕距”概念。奥格本将文化划分为精神形态的文化、制度形态的文化以及物质形态的文化3种类型。他认为在社会变迁过程中，文化各组成部分的变迁速度是不一致的，通常情况下，首先发生变迁的是物质文化，其次是制度文化，精神文化因为其本身具有惰性，往往最后发生变迁。他把这种物质文化与非物质文化变迁的时差引起的文化失调现象，称为“文化堕距”[7]。他认为，文化堕距是任何社会在任何时期都会出现的一种正常现象，但如果长期得不到解决，就会不断拉大，进而产生文化失调，引发严重的社会问题。“文化堕距”不仅与观念有关，还与理论和解释有关，有助于识别、分析和解释社会问题以及预测和预见未来的问题，此外还有助于以政策为导向找到问题的解决方案[7]。

县域医共体建设面临着医院文化各部分变化时间和程度不一致的问题。将“文化堕距”理论引入医共体建设，对于解决医共体建设中面临的诸多问题、促进其内部深层次融合具有重要的实践意义。

2 文化视野下的县域医共体建设

县域医共体是以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础形成的三级联动的医疗服务体系，是满足社会发展需要的产物[8]。在文化学的视野下，县域医共体建设同时是一种人类社会的文化活动现象，因此从文化视角亦可将医共体文化分为物质文化、制度文化和精神文化3个层次。县域医共体作为我国深化医药卫生体制改革的重要举措，其建设过程也是一个医共体文化不断发生变迁的过程，当文化各组成部分的变迁速度不一致时，就会出现“文化堕距”现象，进而引发各种问题。

紧密型医共体旨在通过“紧密型”促进治理结构改革，实现县域内不同层级医疗卫生机构的服务功能、信息技术、人员资产、利益责任等全方位整合，通过“医疗”“卫生”并重强化医卫融合，最终构建起县乡村三级联动的县域医疗服务体系，为县域居民提供优质高效的全方位全生命周期的卫生健康服务，努力满足群众健康需求[9]。该目标的最终达成需要高度发达的物质文化、制度文化和精神文化作基础。目前，物质文化、制度文化和精神文化三者发展不协调、发展程度不高，是紧密型医共体建设过程中存在诸多问题的重要原因。

3 县域医共体“文化堕距”生成逻辑

3.1 物质文化发展较快

物质文化作为文化的外显层，其变化速度往往快于非物质文化。在以政府为主导“自上而下”推进的医共体建设中，容易被量化考核的物质文化最先受到关注。随着我国县域医共体建设政策的实施，各参与单位的物质文化发生了显著变化，尤其是基层医疗卫生机构变化更为明显。关于县域医共体建设的案例分析表明，县域医共体建设中基层医疗机构获得投入较多，设备设施更新较快，医疗卫生环境得到了显著改善，卫生人力资源也在逐年增加，且增长幅度逐年加大，基层卫生服务能力得到显著提高[10-11]。但由于民众思想观念未能及时转变，对基层医疗机构认可度低，看病就医仍然愿意前往大医院；同时，上级医院与下级医院之间存在竞争关系，缺乏规范的双向转诊操作规范，导致医共体内存在“上转容易下转难”的问题，影响了基层医疗机构的运行效率。一项关于11个县域医共体运营效率评价的研究显示，经济水平较高的地区医疗卫生机构投入规模过大，技术效率和综合效率较低，存在投入冗余和产出不足的现象[12]。由此可见，我国部分县域医共体建设（尤其是在经济较为发达的地区）存在物质文化发展较快、非物质文化未适应物质文化的快速发展而出现断裂的现象，导致卫生资源配置不均衡，资源有效利用率低。

3.2 制度文化发展相对缓慢

健全的制度保障体系是组织能够长期、稳定发展的必要条件。目前，县域医共体建设中，制度文化滞后于物质文化，发展相对缓慢。这主要体现在以下3个方面：第一，相关政策不完善。国家层面政策立法性文件较少，缺乏由政府各部门联合制定的配套政策，政策目标模糊，政策工具内部结构有待优化[13-14]。第二，管理体制机制不健全。缺乏有效的利益分配机制、协调机制、监督考核机制，在多重体制机制约束下难以达成利益共同体[15]。第三，缺乏科学的人才培养和管理制度。基层医疗机构长期面临人才匮乏，县级医院缺乏对基层医生的规范化培训制度，部分培训过于形式化[16]。其原因可能是政府主导推动缺乏内生动力以及各医疗机构之间存在严重的利益冲突。

医共体建设涉及多级政府、多个行政部门和多家医疗机构，内部关系错综复杂。首先，纵向各级政府目标不统一，政府与医共体之间、各级医疗机构之间的权责界限不清晰。其次，横向各行政部门之间协同性不足，过度追求部门利益，导致多部门合作制定总体性政策及协调机制难以发起[15，17]。再次，各参与医疗机构之间在业务、人才招聘、卫生资源等方面主要是竞争关系，利益协调困难，阻碍了分级诊疗制度的有序实施[18-19]。最后，缺乏统一价值观念的引领，过度依靠行政手段推进，各参与单位缺乏建设的主动性、积极性，也是制度文化发展缓慢的重要原因之一。

3.3 精神文化严重滞后

精神文化是医院文化的核心和灵魂，是医院生存与发展的精神支柱。优秀的精神文化能够激励医院员工的爱岗敬业与无私奉献精神，从而改进医院的医疗服务水平，提高患者信任度与满意度。但由于精神文化是一种无形的力量，本身看不见摸不着，很难单独作为一项绩效指标被衡量和评价，所以精神文化建设在医院管理中常常被忽略或得不到应有的重视。同样，处于行政压力下的县域医共体建设过程中往往只重视各组成单位间人力资源、医疗物资、财务管理、信息系统以及规章制度等方面的整合与统一管理，而忽视了各组成单位间文化的差异性与精神文化建设的重要性。此外，精神文化因其相对独立性和稳定性而具有较强的惰性，即当物质文化发生改变时，精神文化仍按原有的惯性运行，表现出“排斥变化”的倾向[20]。医共体建设中传统的“重医轻防”等思想观念仍一定程度存在，现代化的医疗服务理念未能真正贯彻。目前，各试点县紧密型医共体建设正在大力推进制度文化建设，但如果缺少了精神文化的引领和凝聚作用，制度文化建设将缺乏内生性动力，在执行和落实上就会打折扣，从而导致医共体内部难以达到深层次融合。县域医共体作为深化医药卫生体制改革的重要举措，其多主体、跨层级、跨部门整合的特点，决定了其在建设中必须注重精神文化的重要作用。

4 县域医共体“文化堕距”弥合策略

4.1 平衡发展县域医共体物质文化建设

物质文化是县域医共体开展各项活动的物质基础。针对其建设中存在的物质文化发展相对较快现象，建议政府发挥主导作用，积极引导医共体物质文化建设平衡发展。首先，医疗资源闲置浪费、投入冗余和产出不足现象多出现在经济发达地区，而对于人口密集、经济相对落后地区的医共体而言，医疗资源投入不足仍是制约其发展的重要因素。因此，政府资助政策和资金投入应向经济水平发展相对落后地区倾斜，继续加大对经济落后地区医共体建设的物质支持，使医共体物质文化建设在不同地区得以均衡发展。其次，县域医共体物质文化建设内部也存在发展不均衡现象。相对于医疗设备设施的冗余，基层卫生院人力资源投入虽逐年增加，但仍面临严重的人才短缺问题，特别是经济落后地区。部分县域医共体建设中资源投入结构不合理现象较为常见，如基层医疗设备设施、信息管理系统等已有更新，但缺乏相应专业技术人才与技术指导，导致设备设施闲置浪费。因此，在制定投入计划时，应考虑到不同资源投入结构的协调性。此外，在进行物质文化建设的同时，应积极跟进配套的制度文化和精神文化建设，只有发挥精神文化和制度文化的引领、保障作用，物质文化才能真正发挥作用。最后，在对基层医疗机构进行帮扶前应充分开展调研，了解人民群众的健康需求，做到按需投入，切实提高资源的有效利用率。

4.2 加强县域医共体制度文化建设

进一步加强县域医共体制度文化建设是县域医共体建设的关键所在。第一，要加强政府的主导作用，进一步明确政府与医共体之间的权责划分。加强主导作用不等于集权，政府应充分放权给医共体，激发医共体的内生性动力。同时，加强对医共体宏观层面的引导，协调医共体各利益相关者之间的矛盾冲突。第二，要建立县域医共体建设管理委员会，突破条块分割的体制限制，将分散在各部门的权力集中起来。集中权力是为了更好地协调各部门之间的职权，避免多头管理现象，以提高县域医共体运营的灵活性。第三，要积极探索有效的利益分配、协调机制，完善监督考核机制。从绩效考核角度切入，探索创新多元利益分配制度。绩效考核最终目的并不是单纯地进行利益分配，而是促进县域医共体各组成单位与员工的共同成长。应加强政府对医共体的监督，设计科学、合理的绩效考核指标，把“健康改善指标”和“患者满意度”纳入考核范围[15]。第四，要制定科学系统的人才培养和管理制度。完善基层医疗卫生人才定向培养制度，扩大农村定向医学生免费培养规模、提高培养质量，加强对定向医学毕业生的履约管理，推动定向免费培养政策有效落实[21]；完善人才引进制度，提高基层医疗卫生服务人员的薪资待遇，拓宽基层医务人员晋升通道；探索推进“县管乡用”“乡管村用”的人才管理机制，在县域医共体内部实现人、财、物的统一和调控。

4.3 大力推进县域医共体精神文化建设

紧密型医共体要想真正实现“紧密”，必须大力推进精神文化建设。首先，要理解精神文化所处的核心地位，以及对其他两层文化的深远影响。消除以往县域医疗机构整合过程中只重视硬件管理而忽视人文管理的弊端，在紧密型医共体建设中要把精神文化建设作为一项核心工作持续推进。其次，要对医共体内部各成员单位之间的精神文化进行整合。在充分认识各组成单位精神文化的基础上，选择合适的整合方式，保留其中科学、健康、崇高、有利于县域医共体发展的部分，正确处理整合中暴露出的文化冲突问题。再次，要重构适合县域医共体未来发展的精神文化。树立以“满足人民健康需求”为导向、以“预防”为中心、“提质量、强服务、降成本”等现代医疗服务理念，把全生命周期理念贯穿到医共体规划、建设、管理全过程。同时，加大宣传力度，向民众普及“疾病预防”“防病省钱”的健康理念，增强民众的健康意识，引导民众科学合理就医。此外，要以党建引领医院精神文化建设，加强对员工的理想信念教育。同时，优化绩效考核，把医德医风、患者满意度纳入考核范围，提高医务人员的职业道德水平，建强患者需求导向文化。