非重症监护环境中急诊危重病人肠内营养支持阻碍现况调查

冒飒娴 左燕玉 俞莲莲 丁嘉敏 沙玉玲 王伶俐

Investigationofthestatusquoofobstaclestoenteralnutritionalsupportforemergencycriticalcarepatientsinnonintensivecaresettings

MAOSaxian，ZUOYanyu，YULianlian，DINGJiamin，SHAYuling，WANGLingliAffiliatedHospitalofNantongUniversity，Jiangsu226000ChinaCorrespondingAuthorWANGLingli，Email：1719641042@qq.com

Keywordsnonintensivecareenvironment;emergencyroom;criticallyillpatients;enteralnutrition;obstruction;nursing

摘要目的：探讨非重症监护环境中急诊危重症病人肠内营养支持阻碍因素，为急诊室危重病人营养支持提供参考。方法：采用改编版急诊室肠内营养喂养阻碍因素量表对医院急诊室护士进行问卷调查。结果：共有82名急诊室护士参与调查，感知的肠内营养喂养阻碍因素前5位依次为：在复苏、血流动力学稳定的病人中，病人护理的其他方面仍然优先于营养支持;医师延迟启用肠内营养支持;没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人;没有充足的护理人力实施肠内喂养，以达到营养目标；病人营养情况评估滞后。结论：急诊危重症病人肠内营养支持存在较多阻碍因素，应积极寻找肠内营养有关的科学证据，形成急诊肠内营养支持喂养方案或工作流程，以指导临床实践。

关键词非重症监护环境;急诊室;危重病人;肠内营养;阻碍;护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.024

随着疾病谱的变化，急诊抢救室收治危重病人数量大幅增加，导致急诊留观时间延长［1］。有研究显示，急诊收治病人中78%存在营养风险［2］。尽管这些因素与病人不良结局的相关性仍存在争议，但有学者提出急诊病人在等待入院期间应得到积极的护理，以改善病人结局［3］。2020年中国急诊营养治疗推荐长期急诊滞留病人营养支持策略等同于重症监护室（intensivecareunit，ICU）住院病人，建议早期（24～48h）启动肠内营养（enteralnutrition，EN）［4］，相关专家共识也建议对滞留急诊>48h的危重症病人进行营养风险评估，对于存在营养风险的病人进行营养治疗［5］。然而，如何在这类人群中实现最佳营养支持仍然是一个挑战。目前，国内外已有研究从肠内营养实施者的角度探讨了影响危重症病人营养支持的阻碍因素［67］，但大部分研究聚焦于重症监护环境，忽略了非重症监护环境中的危重症病人。因此，本研究聚焦于急诊抢救室重症病人，探讨非重症监护环境中的危重病人营养支持的阻碍因素，为临床实践提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

本研究为横断面研究，采用便利抽样法，选取南通市某三级甲等综合医院急诊室护士作为研究对象。纳入标准：急诊室1年以上工作经验。排除标准：急诊室进修或轮转护士。所有研究对象均自愿参加。

1.2研究工具

1.2.1人口学资料

包括性别、年龄、专业、学历、工作年限等。

1.2.2急诊肠内营养喂养阻碍因素量表

量表改编自Cahill等［8］编制的ICU肠内营养喂养阻碍因素量表，由中国学者张蔚青等［9］汉化。研究人员针对急诊室环境，并参考原量表的修改版本［10］以及Zaher［7］、Chang等［11］的研究进行修改，删除急诊室不适用的条目，并改写了部分条目描述以提高清晰度。该量表选取10名急诊护士进行预调查，并对量表进行了相应调整，预调查中10名参与者的数据被排除在外。最终量表包括病人肠内营养支持、危重症病人照顾者态度和行为、急诊室资源、营养专家支持4个维度，共20个条目，每个条目均采用7级评分法，计0～6分，0分代表该条目完全不是肠内营养的阻碍因素，6分代表该条目是肠内营养的严重阻碍因素，并根据得分对阻碍进行分级，0分为非阻碍，1～3分为中等阻碍，4～6分为重要阻碍［12］。该量表Cronbach′sα系数为0.924，具有较好的内部可靠性。

1.3调查方法与质量控制

采用问卷星收集数据，研究者在调查前对量表的理解、填写等进行现场指导，确保研究对象理解各条目，填写结束后现场收回，此次调查共发放问卷82份，收回82份，回收率为100%，有效回收率为100%。

1.4统计学方法

采用Excel软件录入数据，双人核对保证资料录入的准确性。采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的定量资料以中位数、四分位数［M（P25，P75）］描述，定性资料采用频数、构成比（%）描述。

2结果

2.1一般人口学资料

共有82名急诊护士参与问卷调查，年龄（29.15±6.44）岁，女72人，男10人；护士15人，护师36人，主管护师28人，具备副主任护师及以上3人；本科57人，专科23人，研究生2人；33人有1～5年工作经验，21人有>5～<10年工作经验，19人有10～15年的工作经验，9人有15年以上工作经验。

2.2急诊肠内营养喂养阻碍因素量表得分及分布情況（见表1）

2.3急诊肠内营养喂养阻碍因素分布排名情况

根据量表得分对阻碍进行分级，按重要阻碍百分比进行排名，结果显示，急诊室危重症病人肠内营养喂养阻碍因素前5位依次是：在复苏、血流动力学稳定的病人中，病人护理的其他方面仍然优先于营养支持（条目6）、医师延迟启用肠内营养支持（条目1）、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人（条目20）、没有充足的护理人力实施肠内喂养，以达到营养目标（条目16）、病人营养情况评估滞后（条目15），详见图1。

3讨论

急诊滞留已成为我国医疗的重要问题之一，滞留病人以老年危重者为主。有研究显示，急诊滞留时间超过7d的营养不良发生率高达65.5%［13］，危重症病人肠内营养实施情况不容乐观，严重影响病人预后。急诊滞留病人多数为病情危重、等待ICU床位或存在多系统疾病或病种特殊的病人，由于急诊室属于非重症监护环境，营养治疗缺乏系统管理，使得该类病人肠内营养的实施尤为困难。本研究表明，在复苏、血流动力学稳定的病人中，病人护理的其他方面仍然优先于营养支持被认为是急诊室危重症病人提供肠内营养的最重要的阻碍因素，这与Alsohime等［14］在儿科重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）开展的研究结果一致，主要与急诊室侧重于急危病人抢救的特点有关。目前，已有研究显示急诊危重病人的营养支持并未得到足够重视［15］，由于急诊病种较多，各病种要求肠内营养干预的时机不同，如成人重型颅脑损伤病人建议血流动力学稳定后，在创伤后24～48h开始早期肠内营养［16］，对于急性胰腺炎病人应在发病24h或48h内尽早开始肠内营养［17］。因此，对于不同病种如何判定肠内营养干预时机成为急诊肠内营养干预的一大难题。2020年中国急诊营养治疗推荐指南建议，长期滞留急诊病人的营养支持应等同于ICU住院病人，建议病人血流动力学稳定后，在24～48h早期启动肠内营养治疗［4］，后续应积极探索适用于急诊危重病人的肠内营养干预时机与策略，确保病人在非重症监护环境中得到足够的营养支持。

排在第2位和第3位的阻礙因素为医师延迟启用肠内营养支持、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养，这可能与目前国内大多数病人的营养治疗由临床医生决定有关。有研究发现，缺乏营养专家的支持是护士感知到的最大阻碍因素［9，14］，但在本研究中营养专家并非护士感知到的主要阻碍因素，可能原因为：我院多数科室并未设置专职营养师，病人营养支持主要依赖于医生决策和医护人员营养治疗态度，但在相关研究中医生也表达了没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养急诊危重病人这一阻碍因素［14］，部分急诊室医生认为，护士在病人营养评估等方面并未提供可靠的信息。因此，团队支持与协作是急诊室病人实施营养干预的关键，应明确团队分工，加强信息沟通，形成急诊营养多学科干预模式，同时应加强医护人员的指导与培训，改善临床肠内营养支持实践。

本次调查发现，没有充足的护理人力实施肠内喂养，以达到营养目标和病人营养情况评估滞后也是急诊室肠内营养实施的阻碍因素之一。目前，临床推荐采用持续喂养方式，但我院急诊室在实际工作中采取团注式间断喂养，该方式更有利于急诊临床实施，且不易被临床操作中断。现有证据也表明，间断喂养方式更符合生理要求，可以提高危重症病人肠内营养目标达标率［18］。有学者针对重症监护环境病人制定了肠内营养间断喂养实施策略［19］，但如何制定符合急诊室特点的肠内营养支持策略，保证重症病人的营养摄入仍然需要进一步研究。此外，病人营养评估滞后也是急诊室肠内营养实施的主要阻碍因素。相关数据显示，急诊仅有5.6%的医护人员为所有病人进行营养评估，有21.0%的医护人员为大部分病人进行评估［15］，这主要与护士工作繁忙、缺乏评估工具等因素相关。目前，常用的营养评估工具包括营养风险筛查、微营养评价简表、重症病人营养获益评估等，但多数工具并不适用于急诊病人，且由于病人周转较快、人力不足等原因常导致评估滞后或缺失，因而需要建立一个适用于急诊的方便、快捷的营养评价方式。

4小结

本研究聚焦于非重症监护环境，调查急诊室危重症病人肠内营养实施的阻碍因素。研究表明，急诊危重病人肠内营养实施的主要阻碍是在复苏、血流动力学稳定的病人中，病人护理的其他方面仍然优先于营养支持、医师延迟启用肠内营养支持、没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养、病人营养情况评估滞后、没有充足的护理人力实施肠内喂养。然而本研究有诸多局限性，首先本研究借鉴使用针对ICU病人开发的量表，可能未考虑到其他阻碍因素。此外，本研究仅调查了护士，并未对急诊医师等角色进行调查，阻碍了对急诊室危重病人肠内营养实施阻碍的进一步了解。

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