肺癌患者不同手术方式气道管理研究现状

罗颖　董文勋　陈颖　谭祥秀

【摘要】 肺癌术后最常见的并发症是肺不张及肺部感染，研究显示气道管理能明显减少肺癌术后并发症发生率。手术方式及个体差异会导致患者咳嗽咳痰能力存在差异，气道管理措施也相应改变，要求护理人员采取个性化的气道管理方案。因此，应重视肺癌不同手术方式患者气道管理的差异，为不同手术方式患者提供精准化的气道管理方案，从而减少并发症，提高患者生活质量。本文对气道管理在肺癌患者不同手术方式中的应用进行归纳，旨在总结肺癌不同手术方式患者气道管理方案的差异，为患者制订精准化气道管理方案提供参考。

【关键词】 肺癌 手术方式 气道管理

根据2020年全球癌症数据统计分析结果，全球每年大约有220万肺癌新发病例，其中死于肺癌的患者大约有170万例[1]；根据2022年国家癌症中心（national cancer center，NCC）公布结果，我国肺癌的发病率及死亡率均位于恶性肿瘤首位[2]。解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。但由于肺组织切除的应激、围手术期单肺通气等因素导致发生多种术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）[3-4]。研究发现肺癌术后并发症发生率为12%～40%[5]，其中最常见的并发症是肺不张及肺部感染[6-7]。肺癌术后并发症是导致患者住院时间延长，医疗费用增加及患者死亡风险增加的主要原因[8]，有研究表明因并发症导致的死亡人数占总死亡人数的84%[9]。气道管理是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要环节，主要包括物理治疗或药物治疗，胸部物理疗法（深呼吸，有效咳痰，胸部叩击，振动排痰，体位引流，机械吸引，纤支镜吸痰等）能促进肺癌术后患者痰液引流，降低肺部感染及肺不张等并发症；药物治疗主要是支气管扩张剂，糖皮质激素及抗生素雾化吸入或静脉给药助排痰，抗感染等[10-12]。但是，手术方式及个体差异会导致患者术后咳嗽咳痰能力存在差异，气道管理方案也相应改变。因此，针对不同手术方式的肺癌患者，制订并实施相应的气道管理方案是非常重要的。本文对气道管理的应用，尤其是在肺癌不同手术方式患者中的应用进行总结，旨在综述肺癌不同手术方式患者气道管理方案的差异，为患者制订精准化气道管理方案提供参考。

1 气道管理在肺癌患者中的应用

1.1 肺癌患者气道管理方案呈现多样化

目前针对肺癌患者气道管理方案的指南、专家共识及随机对照试验（RCT）研究都证实了有效的气道管理能改善患者肺功能及动脉血氧分压，改善主动咳嗽力量，减少痰液黏稠度，减少肺部感染及肺不张并发症的发生，缩短住院时间，促进患者快速康复。气道管理方案呈现多样化趋势，干预方案包括气道管理路径联合加速康复护理、集束化气道管理及精准化气道管理方案等，从以ERAS为核心的气道管理逐渐向外延展为更为多样化的方案。

支修益等[13]于2020年发布了《中国胸外科围手术期气道管理指南》，车国卫等[14]于2018年发表《多学科围手术期气道管理中国专家共识》，也有《胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识》[15]，均证明气道管理在肺癌患者中效果明显。包沙日娜等[16]总结常见气道管理方法，主要包括健康教育、围手术期危险因素及风险评估、胸部物理治疗、药物治疗等。吴晓燕[17]基于ERAS构建了肺癌患者气道管理360模式，完善气道管理的标准化流程。王敏等[18]基于ERAS构建了肺癌患者的气道管理方案，并将该方案应用于肺癌患者，结果显示干预后肺功能指标观察组均优于对照组[VT（405.15±58.61）mL vs.（451.47±55.62）mL；MV：（7.23±1.47）L/min vs.（8.14±1.45）L/min；PaO2：（104.34±9.12）mmHg vs.（110.03±8.77）mmHg]（P<0.001）；痰液黏稠度，Ⅰ度：稀稠，呈米湯或白色泡沫状；Ⅱ度：中度黏痰，呈白色或黄白色；Ⅲ度：重度黏痰，呈黄色伴血丝痰或血痰。术后1，3，7 d观察组痰液黏稠度及主动咳嗽能力均优于对照组（P<0.001）；观察组肺不张（3.5% vs. 13.9%，P=0.003）及肺部感染（4.25% vs. 15.6%）发生率均低于对照组（P=0.002）。

对于肺癌手术患者行围手术期气道管理能改善肺功能，减少肺部感染及肺不张等并发症的发生。杨艳[19]对60例高龄肺癌手术患者开展了围手术期气道管理，具体内容包括术前给予患者健康教育，监督指导患者戒烟戒酒，加强呼吸功能锻炼（深呼吸锻炼和咳嗽训练），同时加强患者的口腔护理；术后给予患者雾化吸入，振动式排痰机及叩击等方式协助患者排痰，干预结束后，患者术后第2天肺部并发症发生率更低（10% vs. 16.67%）（P<0.05）。与潘海燕等[20]结论一致，后者对165例肺癌患者行精准化术前气道评价管理方案，具体内容包括组建气道管理小组、制订《肺癌术后气道并发症高风险评估表》、给予气道并发症高风险患者个性化围手术期气道管理措施，观察组相比于对照组术后气道高反应（6.06% vs. 13.09%），肺炎（1.82% vs. 8.90%）发生率均较低（P<0.05）。陈金知[21]对34例肺癌根治术患者行气道管理路径联合加速康复护理，其中气道管理路径主要包括术前1 d指导患者进行有效咳嗽、吹气球训练及呼吸训练；术后6 h，给予患者雾化吸入、拍背咳痰、抬高床头30°～45°；术后1 d，指导患者进行深呼吸缩唇慢呼吸训练、鼓励患者自主咳嗽排痰，干预后观察组干预后肺功能深吸气量（IC）更多[（2 325.49±102.35） cc vs.（2 105.94±98.27）cc]（P<0.001），肺功能有所改善，并发症发生率低于对照组（5.88% vs. 29.41%）（P<0.05）。

集束化气道管理主要包括多元化方法指导戒烟，加强口腔卫生，呼吸功能锻炼，咳嗽训练，胸部物理治疗（有氧运动、呼吸锻炼、吸气肌锻炼），个性化雾化治疗等。段莉芳等[22]将集束化气道管理应用于肺癌手术患者，结果显示对肺癌手术患者实施集束化气道管理能改善患者的呼吸功能，观察组肺部感染及肺不张发生率均低于对照组（0 vs. 8.0%；2.0% vs. 14.0%）（P<0.05）。沙永生等[23]研究证明术前集束化气道管理能预防肺癌患者术后肺炎及肺不张，观察组术后肺炎（0.87% vs. 2.62%）及肺不张（3.28% vs. 6.48%）发生率均低于对照组（P<0.05）。

以上研究均表明气道管理方案对于肺癌手术患者的有效性和可行性，且气道管理方案呈现多样化，但研究者大多数在气道管理方案上进行创新，尚未见报道针对不同肺癌手术切除方式的围手术期气道管理方案。

1.2 不同肺癌手术切除方式的气道管理

由于患者个体情况及手术方案的差异，不同肺癌手术方式患者术后临床转归可能不同，护理要求也不同。

1.2.1 肺叶切除术围手术期气道管理 胸腔镜肺叶切除术虽能有效切除病灶，提高患者生存质量，但仍会降低肺的有效通气和弥散面积，导致不同程度呼吸道相关并发症的发生，对患者肺功能产生不良影响[24]。

赵彩红等[25]在探究气道管理在肺叶切除术患者中的应用时给予对照组围手术期常规护理，包括健康教育、饮食控制、管道护理、镇痛管理及病房环境管理等。观察组在对照组基础上给予呼吸训练，干预措施包括腹式呼吸訓练、有效咳嗽训练、吹气球训练，观察组术后并发症发生率低于对照组（7.5% vs. 35%）（P<0.05）；观察组的肺功能指标FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于对照组[（1.31±0.11）Lvs.（1.18±0.1）L；（1.50±0.14）L vs.（1.31±0.15 ）L；（92.55±4.38）% vs.（87.62±4.49）%]（P<0.05）。对于肺叶切除术患者行气道管理能减少术后并发症发生，改善患者肺功能。

1.2.2 肺段切除术围手术期气道管理 肺段切除与肺叶切除术对于治疗早期非小细胞肺癌患者的临床效果相似，虽然肺段切除术能最大限度保留正常的肺组织，降低术后肺功能损失，但肺段切除创面更大，术后创面早期会有少量渗血，一部分渗血进入胸腔由胸管引出，另一部分渗入肺实质，会导致患者引流液增多，气道内淤积较多的血块和分泌物，更容易并发肺部感染，因此对于气道管理要求就更高 [26]。

薛红霞[27]对14例行全胸腔镜解剖性肺段切除术患者的围手术期护理进行总结，其中围手术期气道管理内容包括术前戒烟，常规雾化吸入，围手术期指导患者有效咳嗽、排痰训练、练习腹式呼吸、使用呼吸训练器及进行呼吸功能锻炼。刘敏等[28]分析胸腔镜下肺段切除术后护理特殊性及对护理方案进行改进。按照手术方式和护理方案将患者分为三组，肺叶切除常规护理组，肺段切除常规护理组，肺段切除特殊护理组，其中特殊护理方案主要针对气道管理，方案内容包括术后患者回病房给予坐位、拍背、监督患者咳嗽，结果显示肺段切除特殊护理组第1、5天的不适指数显著低于肺段切除术常规护理组和肺叶切除常规护理组（P<0.05），术后并发症显著低于两组（4.8% vs. 23.8% vs. 11.1%），差异均有统计学意义（P<0.05）。相比于肺叶切除术，肺段切除术患者的气道管理略有差异，患者更容易出现肺不张及肺部感染，需要加强气道管理干预强度及频率。

1.2.3 全肺切除术围手术期气道管理 全肺切除术后，肺循环血流重新分配，健侧肺血流量增多，压力增大，血管壁渗透性增强，使健侧肺泡渗出物增多，因此应该及时排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是术后护理的重点，对护理要求较高。

朱珊珊[29]对全肺切除术后患者采取细节化气道管理，干预措施主要包括术后保持侧卧位，定期处理患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，当患者生命体征平稳后间断拍背，必要时采取常规雾化吸入促使患者排除气道内分泌物。对照组给予常规护理，结果显示观察组术后肺不张及肺炎发生率低于对照组（0 vs. 4.65%；2.32% vs. 6.97%）（P<0.05）。吴敏等[30]提出对于全肺切除术患者要鼓励早期进行咳嗽及深呼吸训练，必要时采取负压吸引吸痰，谨防发生呼吸功能不全，发现有呼吸功能不全应尽早使用呼吸机辅助呼吸。

1.2.4 袖式肺叶切除术围手术期气道管理 袖式肺叶切除术是一种用于中央型肺癌、避免全肺切除又能最大限度保留健康肺组织的一种手术方式，它能使心肺功能较差或高龄的部分中央型肺癌患者获得手术治疗的机会，目前成为外科治疗中央型肺癌的有力手段[31]。袖式肺叶切除术后平均并发症发生率为12.6%～15.83%，袖式肺叶切除术后并发症相比其他术式发生率更高[32-33]。也有研究者[34]对14例行袖式肺叶切除术后并发症进行研究，其中术后有2例患者出现肺炎及肺不张，占14.3%。袖式肺叶切除患者肿瘤多以中央型为主，易造成呼吸道不同程度的狭窄和阻塞，会影响通气功能及排痰不畅，从而导致呼吸道感染，因此对于袖式肺叶切除术的围手术期气道管理尤其重要[35]。

国内对于袖式肺叶切除患者气道管理的研究较少。有研究者对12例行电视胸腔镜下支气管袖式肺叶切除术患者进行围手术期护理干预[36]，最重要的是有效的呼吸道管理，术前包括有效戒烟、咳嗽及呼吸训练等；术后包括利于肺通气及换气的体位，咳嗽及呼吸训练，干预后12例患者均无支气管吻合口瘘等严重并发症发生。有研究者收集33例高龄肺癌支气管袖式肺叶切除术后男性患者的临床资料[37]，结果显示患者术后3 d内均出现咳痰无力，双肺可闻及大量痰鸣音，心率增快，氧饱和度下降，进行性呼吸困难，动脉血气分析显示氧分压下降，X线胸片检查结果显示肺不张，进行纤支镜吸痰、雾化及拍背咳嗽等气道管理措施后胸片示肺复张比例为97%，患者最低氧饱和度上升幅度达5%，最高达19%，平均上升幅度达12%，吸痰有效率为100%。曹影婕等[38]回顾分析袖式肺叶切除患者围手术期护理措施，其中提及术后帮助患者叩背排痰及用示指按压胸骨柄上窝处的气管刺激患者咳嗽，必要时采用纤支镜吸痰。李秀敏[39]对袖式成形术及双袖式成形术进行围手术期护理，其中提及咳嗽时可用双手按压术侧胸壁，以减少胸壁震动而引起的切口疼痛。邵培慧[40]提及为了出尽有效排痰，使患者取半卧位，膝下置一软枕，保持舒适姿势。巴宁等[41]提到为了预防袖式肺叶切除术后出现肺不张的并发症，在护理上要加强肺部护理，注意呼吸音是否清晰，对于排痰困难或肺膨胀不全患者，必要时进行纤支镜吸痰，要严密监测氧饱和度的变化，听诊肺部呼吸音减弱或消失，气管是否偏向患侧等情况。对于袖式肺叶切除术后患者较容易出现肺不张及肺部感染等并发症，因此需要适当增加气道管理强度及频率，必要时进行纤支镜吸痰。

2 小结

目前对于肺癌患者的气道管理方案有比较成熟的体系，且气道管理方案呈现多样化，已有指南和专家共识证明气道管理对于肺癌手术患者的可行性及有效性，也有针对不同手术方式患者的围手术期护理措施，但对于不同手术方式尚未见报道详细的气道管理方案，而不同手术方式患者气道管理方案有特殊性，未来需要制订完善的不同手术方式患者围手术期气道管理方案并应用于临床，为患者提供精准化的气道管理方案，减少患者术后并发症，提高生活质量奠定基础。

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