从“单边治理”到“协同治理”：对口支援赋能优质医疗资源下沉的理论逻辑研究

伍丹

摘要：优质医疗资源下沉是满足人民群众享有高质量医疗服务的应有之义，然而医疗资源配置结构性失衡问题却长期存在。对口支援在破解医疗资源空间分配不均衡中效果卓著，呈现从“单边治理”到“协同治理”的逻辑演变，涉及多部门多地区的跨界协同治理。对口支援作为一种多元主体共同参与的治理模式，协同理论为其提供理论支撑。因此，构建基于结构、战略、执行相互作用的“组织—规则—行动”协同框架，分析对口支援赋能优质医疗资源下沉的理论逻辑。分析表明，组织整合构建结构载体，规则保障提供实施前提，行动支撑为坚实后盾。需持续推进主体、利益、环境协同，保证对口支援帮扶机制长效运作，切实促进优质医疗资源扩容下沉。

关键词：对口支援；单边治理；协同治理；优质医疗资源下沉

引言

优质医疗资源作为公共卫生的重要组成部分，其配置水平的均衡性是维护全民健康的有力保障^[1]。我国始终致力探索符合中国特色的“医疗对口支援”制度，医疗卫生事业取得突破进展。然而，在传统的治理结构中，基层公共医疗资源供给根本上是由政府决定，实质上是一种由政府主导的自上而下的“单边治理”，不可避免导致非市场缺陷，引致医疗资源供给总量不足、供给效率低下。因此，现有医疗服务发展中医疗资源配置结构性失衡等问题仍然严峻，广泛存在于城乡结构、区域结构、领域结构中。表现为城乡间医疗配置水平差异大呈“倒三角型”结构^[2]，东中西部地区空间格局呈“东高西低”的分布特征^[3]，由此引发基层群眾“看病难、看病贵”等社会问题，降低全国医疗服务体系的运转效率。围绕“保基本、强基层、建机制”的医改原则，我国正探索多元主体“协同共治”的治理路径，组织医疗资源发达地区和匮乏地区间结对帮扶，城市医院对口支援农村医院，保证资源增量向基层延伸、向农村覆盖、向资源薄弱的地区和生活困难群众倾斜到位。

一、医疗对口支援发展

医疗对口支援是在现有财政体制下的横向转移支付和医疗资源的再配置，政策实践过程呈现“单边治理”走向“协同治理”的逻辑转换趋势^[4]。早期的对口支援大多是基于上级政府的统筹安排，开展单一经济援助为主的横向资源转移和协作援助；经过多年发展，对口支援已逐步形成多主体、多层次、多领域、多渠道、多形式的“协同共治”援助机制^[5]。其聚焦医疗服务中的痛点难点问题，促进资源纵向流动，推动政府、医院、社会公众等各方主体协同联动，合力解决区域和相对空间资源配置失衡问题。实践表明医疗对口支援促进医疗服务“末端现场”供给主体与需求对象之间的精准高效对接，是破解医疗卫生资源空间分配不均衡的有效途径^[6]。当前多方相关利益主体的互动已形成网状的支援格局和以政府为主导的跨界合作治理模式。已有研究大多关注对口支援的东西部扶贫效益，鲜有研究关注对口支援赋能资源均衡。鉴于此，本文构建协同框架，研究对口支援赋能优质医疗资源下沉的理论逻辑，有助于进一步促进优质医疗资源扩容，提升基层医疗服务能力。

二、对口支援赋能优质医疗资源下沉的理论逻辑

医疗卫生资源配置这类复杂的公共问题，涉及人、财、物、技术等多项资源区域均衡配置，无法依靠单一部门和组织解决，应由多方利益相关者以合作伙伴的形式协同解决。即资源配置空间失衡作为一个结构性命题，面临着“一元主导”到“多元合作”的协作治理趋向。协同治理强调去中心和多中心化，是适合中国医疗卫生现实需求的治理模式^[7]，其通过多元互动，使社会中的各方主体以合作的方式耦合结构、构建统一、权力共享、资源互补，以最小的代价实现各方利用最大化。协同治理是公共管理领域解决多主体协调、跨域公共合作、探讨公共问题解决方案的重要理论依据，其在诸如公共服务供给、基层社会治理、生态环境保护等公共领域发挥作用，是提质增效的关键。因此本文利用协同治理理论构建基于结构、战略、执行相互作用的“组织—规则—行动”协同框架^[8]，见图1。分析对口支援赋能优质医疗资源下沉政策执行的理论逻辑。结合协同治理理论内涵和对口支援实践，从组织整合、规则保障、行动支撑等方面探析医疗对口支援何以赋能优质医疗资源下沉？

（一）组织整合：结构载体

1.组织构架：上下联动的纵向组织结构

组织架构作为战略实施的政体，本质上是为了实现战略目标而进行的分工与协作的安排。医疗对口支援作为一个上级主导的下级之间进行可控性多层竞争的过程，是通过资源的纵向流动实现城市－乡村的资源区域联动，促进不同区域之间精准配置优质医疗资源。因此，促进优质医疗资源下沉需要在层级设计中体现组织的纵向功能划分^[9]，实现上下政策执行主体间的多层互动。因此，为加强对口支援工作的上下联动性，支援医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，医务处及其他职能处（科）室负责人为成员的对口支援领导小组；增设对口支援工作办公室，安排专职人员处理对口支援日常工作。形成了院、处、科、人的四级管理纵向组织架构。上下联动的层级制组织架构将对口支援工作形成严密的工作标准和制度，构建跨部门协同合作模式，打破部门间利益梗阻，为对口支援赋能优质医疗资源下沉提供结构载体。

2.管理模式：“松散式”—“紧密型”

“松散式”的技术协作管理方式迈向紧密型的横向管理模式。相较以往松散型的纵向管理模式，“纵横交错”的紧密型管理模式的优势在于实现人、财、物统筹管理，即统一配套激励奖惩机制，搭建多形式和多维度医疗支援平台，旨在形成利益共同体和责任共同体。实践中支援医院与受援医院经沟通协商明确帮扶目标和任务，共同签订《对口支援帮扶协议书》。并由支援医院牵头成立紧密型医联体、专科联盟、远程医疗等多种形式对口支援平台，将帮扶的县级医院纳入其中，形成支援医院统筹管理，受援医院负责人任职成员的长效帮扶机制。实现以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接、设备支援等为纽带的多元协同合作模式。实践表明，横向管理模式促进人力资源双向流动，有效规避“联手不联心”困境。

（二）规则保障：实施前提

1.硬法规制：主体权责划分

在我国压力型体制之下，治理现状往往是事权层层下移，财权、人权等却向上集中，这导致上级政府和下级政府间事权相互错位。医疗对口支援政策执行也存在相应的悬浮困境：责任和资源下沉的“非对等性”。长期的非对称性下放就会造成基层医疗机构管理当中“权”与“责”间不适配甚至背离。因此，对口支援运作离不开法治的有力保障，健全的法制体系可明确各政策执行主体的权力、责任和义务，提供合法性依据。因此，规则保障是对口支援政策执行的实施前提，能有效消除对口支援运作下政府与医院间的“决策—执行”偏差。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《“十四五”时期三级医院对口帮扶县级医院工作方案》等现有政策法规虽有规定相关主体权责，但该领域立法仍存缺失，制度规范化不足，亟须完善相关立法体系，构建规范化的对口支援长效机制。

2.软法配合：签订互助协议

相较于刚性的制度和组织框架，柔性的协商机制同样不可或缺。协商机制作为一种对等性的行政契约，以自愿、平等、协商为理念签署协议建立协作关系的基础和制度保障，具有准立法的性质。即对口支援政策执行主体双方根据自身资源禀赋和医疗服务能力，通过对等协商的方式签订长期的对口合作协议，以期实现从单边无偿支援到互利共赢合作的转变。对口支援实践中支援医院领导班子带领专家团队进行实地调研，结合受援医院实际需求，明确帮扶目标和任务，双方共同签订《对口支援帮扶协议书》。其内容明确援助条件、援助方式、援助内容、援助期限等具体细则，确保对口支援不“走形式”，将对口支援工作落到实处。同时为保障协议内容的有效实施，近期可通过公开协议信息、邀请第三方监督等方式形成社会制约，在未来还需完善相应立法，实现“软法的硬法化”。旨在构建“硬法+软法”协作体系共同强化对口支援运作的规则保障，促进优质医疗资源下沉政策执行落地。

（三）行动支撑：坚实后盾

1.激励约束制度

城市支援医院和基层受援医院作为“输血”和“造血”的功能主体，是医疗服务供给主体，共同决定优质医疗资源下沉的现实效果。而目标与成员的行为需要通过激励加以连接，因此激励应贯穿对口支援运作全过程。完整的激励链条包括两个环节：上级设置目标，并配套绩效考核指标；下级通过完成目标获得奖励。这两个环节共同作用将组织利益与个体行为相连，激励的有效性极大程度取决于这两者的“利益兼容”。具体到医疗对口支援政策实践中，要解决基层医务人员“引不进、留不住”“浅嵌低效”的悬浮局面，就必须考虑医务人员的“个人理性”，完善人才激励制度强化主体内生动力为实现政策目标提供行动支撑。激励支援人员包括两种形式：压力式的负面惩处、鼓励奖赏式的正面激励。其一，加强支援人员绩效考核管理。每月、每季度、每年按期对支援人员进行绩效评估。规定支援人员若在支援周期内考核不合格，不能领取配套支援补助资金，3年内不得晋升等惩处。其二，规范激励和利益补偿机制。首先，建立激励制度，包括职位晋升、福利待遇提升、社会荣誉奖励评选优先考虑等方式，提升支援人员的工作认同感和获得感，形成有效的内生动力。其次，建立利益补偿机制，包括对支援方在税费减免、补助发放等经济利益上的补偿机制，调动医务人员自主参与医疗支援的积极性。

2.协同监督制度

多层次、全方位的协同监督体系，对政策执行主体产生外部约束力，是促进政策落实和保障实施效果的重要手段。在医疗对口支援运作中约束政策执行主体朝着正确的方向行动，确保优质医疗资源高质量下沉。因此，医疗对口支援政策执行过程中需严格执行“支援单位平时督查、受援单位日常考核、派驻队员相互自律、社会群众公开监督”的协同监管制度，形成监督合力，规避政策落地变形现象，切实提升基层医疗服务能力。同时，坚持自下而上、自上而下的双向监督机制，并引入第三方监督和评价。首先，支援人员每月按规定完成《城乡对口支援工作月报》，上级通过受援医院按月上报的考核情况，动态掌握派驻人员工作量和支援效果。其次，上级医院安排打卡签到、微信定位、线上会议、走访考察等多种形式不定时抽查医务人员在岗情况，确保支援人员的到岗率，提升对口支援工作质量。最后，拓宽社会组织的监督渠道，如公开协议信息、邀请第三方监督等方式形成社会制约。

结语

综上所述，医疗卫生作为一个社会公共问题，亟待社会多元主体进一步合作解决医療资源结构性失衡问题。医疗对口支援也在破解医疗资源空间分配不均衡中效果卓著，经过多年实践发展呈现从“单边治理”到“协同治理”的逻辑演变。本文构建基于结构、战略、执行相互作用的“组织—规则—行动”协同框架，分析对口支援赋能优质医疗资源下沉的理论逻辑。分析表明，在医疗对口支援实践中组织整合构建结构载体，规则保障为实施前提，行动支撑为坚实后盾。

医疗对口支援虽在组织整合、规则保障、行动支撑等方面取得积极成效，但“协同共治”机制还有待深化和完善。因为支援者与受援者双方内生动力和主动需求主导下的共建共享机制尚未真正形成，结对帮扶主要停留在“对口支援”层面，距离“双向协作”还存在一定距离。政策实践过程中参与主体间相互独立和高度分化、公共理性与个人理性偏差、短期绩效与长期目标的冲突、针对性的补偿和相关法律法规滞后等多重原因形成医疗对口支援的协同治理困境，导致医疗对口支援过程中协同机制的不顺畅和政策执行偏差。主要包括参与主体力量不均衡、公益和经济属性的利益偏差、缺乏有效的协同环境支撑等困境。在未来需进一步推进主体协同、利益兼顾、环境协同以弥合困境。最终促进优质医疗资源下沉，实现“大病不出县，小病不出村”的政策目标。

参考文献：

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（作者单位：湘潭大学公共管理学院）

（责任编辑：袁丽娜）