基于“脾主困”思想论治小儿泄泻

索兰芳 徐 丽 刘 芳

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034；3.涟水县人民医院，江苏 涟水 223400

小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的临床常见病，可伴发热、呕吐、腹痛等其他症状，是在全球范围内引起5岁以内婴幼儿死亡的第二大原因[1-2]。其中感染性腹泻主要由轮状病毒、诺如病毒、沙门菌、大肠埃希菌等引起；非感染性腹泻常由饮食因素及消化功能紊乱引起。目前西医主要以对症支持治疗为主，可缓解症状，却无法降低患儿复发率。由于患儿消化系统发育不完全、机体免疫功能差，反复腹泻可影响患儿的饮食、生活、睡眠、生活质量及生长发育，是导致患儿营养不良、生长发育障碍的危险因素[3]。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。本文依钱乙“脾主困”理论，结合虚实滞邪，探讨小儿泄泻的病机及治疗，为中医干预反复发作的小儿泄泻丰富临床思路。

1 “脾主困-易虚易实”理论概述

“脾主困”始见于《小儿药证直诀》“脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风”，“脾病困睡，泄泻，不思饮食”。钱乙认为被困之脾在病理上有虚实之分：既有有形实邪滞而生热等实证之象，又有中土脏虚，甚则累及肾阳等虚象。湿邪困脾，流注四肢，故喜困睡；食湿等滞郁而化热，故见身热饮水，或湿热熏蒸身目发黄；土虚水谷不得消磨，中气壅滞枢转不利，浊气在上发为胀吐，合污而下则生飧泄，《保婴撮要》将其概括为“邪实上焦则互吐，邪实下焦则互泻”。《说文解字》断注曰：“困，故庐也。庐者，二亩半一家之居，居必有木，树墙下以桑是也。故字从口木。谓之困者，疏广所谓自有旧田庐，令子孙勤力其中也。”提示“困”本意为累及田桑事务无法脱身；《易·困卦》象曰：“泽无水困”意为池泽干涸，生存环境被压缩，池中生物生存受困，故《序卦》言：“升而不已则困。”脾居中土，调气机升降，化水谷精微，然小儿脏腑娇嫩，脾常不足，稍有顾护不当，脾胃就被虚实滞邪困遏累系不得伸，病理表现为脾失健运，气机枢转反作，清阳不升。临证中钱乙认为小儿诸疾起当责于脾胃失调，独创白术散、异功散等，强调治疗中当首重脾胃，复其中气，以运为补，消补兼施，兼顾胃津。

2 基于“脾主困”的小儿泄泻病机

《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”由此可见，泄泻病机大多不离脾胃。其生理功能，《素问·经脉别论》概括为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃运化水谷，是人体后天之本。《景岳全书》云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”《泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]中提及：外邪、饮食、情志、体虚、禀赋等是主要病因，脾虚湿盛为主要病机，肠为病位所在，脾为其主病之脏，与肝、肾密切相关，迁延日久，可由实转虚，虚实夹杂。在疾病发生发展过程中，滞邪为主要病理因素。

2.1 中脏孱弱未全，虚滞由生 《严氏济生方》云：“胃受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也。”胃腑纳腐，脾脏布化，纳运相得，“二气平调则谷化而能食”(《诸病源候论》)，继则升降相因，燥湿相济。钱乙曰：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”此时父母或养育经验不足，或忧其发育不全，致使喂养不知节制，溺其贪爱，故小儿中焦易伤。脾脏虚弱，运化失职，水液失布，聚而生湿贮饮，久则郁而化热，发为湿热留滞中焦之候。水谷不得正常充养，气血化生乏源，肉不坚荣，卫气不充，脾失之卫[5]，遇六淫侵袭无力抗邪，可发为外湿、寒、暑、热之邪或单独、或相兼困脾之象。太阴湿土体阴用阳[6]，脾胃虚弱，气机枢转不利，清阳不升，脾阳不温，好发寒邪凝滞脾络之脾虚寒病[7]；脾阳虚可致邪气留连，病程缠绵难愈，久伤肾阳，元阳不足，火不暖土，易发澄澈清冷之五更泻。“阳化气，阴成形”为人体生命活动的基本形式[8]，阳主万物气化与温煦推动，若阳不足，则阴成形太过，阴寒之邪困脾滞肠，开阖失司，发为泄泻。《素问·脏气法时论》记载“脾病者……虚则痛满肠鸣，飧泄食不化”，“胃脉……虚则泄”，均指出泄泻与脾胃虚弱关系密切。

2.2 诸邪利用相合，实滞遂起 《道德经》第十一章曰：“卅辐同一毂，当其无，有车之用也。埏埴而为器，当其无，有器之用也。凿户牖，当其无，有室之用也。故有之以为利，无之以为用。”滞有虚实之分，虚滞为中土脏虚所生，实滞多以寒食湿热及无形中气壅滞为主，利用相合，虚实夹杂。兹以上述诸邪，探讨如下。

2.2.1 寒滞 小儿或先天禀赋怯弱，或后天少见风日，藩篱疏薄，正气不足，不耐寒温损伤卫阳，或贪爱冷饮伤及脾阳，均会为寒邪所困，脾阳失于温运，《圣济总录》记载：“脾为阴中之至阴，则阴气盛，阴盛则内寒，故令人府藏内洞而泄。”阐述了长夏季节寒滞洞泄的发病机理。

2.2.2 湿滞 泄泻四时皆可发病，以长夏高发，五行中脾、长夏、湿均与土应，长夏多湿，湿邪湿性黏滞内袭太阴，内外湿邪相合流滞于脾，脾恶湿性，故精微不化，升降反作，湿趋大肠，传导失司，发为泄泻；或与其他六淫邪气相兼困脾，《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《金匮要略》言“湿痹之候，小便不利，大便反快”；《小儿卫生总微论方》言：“泻于暑热时多患者，谓时热及饮食皆冷故也。不伤于热，必伤于冷。”长夏好发泄泻，暑邪为当令之邪，常与湿邪相兼并存，发为暑湿泻。湿滞内生，阻滞气血运行、精微代谢，中焦气机失于条顺，湿郁化热搏结，形成湿热泻。

2.2.3 气滞 《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生……天地合气，命之曰人。”认为人是天地自然与聚合之气的产物，人的生命活动即是气机的升降出入。《读医随笔》言其为“天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”，然“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”(《景岳全书》)，若升降失调，人体气机紊乱，或清气在下，浊气在上，或六气太过不及，皆可导致疾病发生[9]。肝司疏泄，主疏通畅达全身气机。小儿肝常有余，容易为环境变化或所欲不遂所影响[10]。“见肝之病，知肝传脾”，若乙木不达，横逆乘犯气机枢纽，中气停滞而脾失健运，发为泄泻；春伤于风，外感邪气损伤卫气，玄府开阖失司，春令肝脏疏泄不及，而气郁于内，叶天士有云“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。中失斡旋或由少阳病误下所致，或由它邪滞脾，脾生理失常所致，出现枢机不利，升降失司，气机壅滞于中焦，出现上热下寒之寒热错杂证，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》治曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”“诸气者，皆属于肺”，气机的运行调畅有赖于肺气宣发肃降。外感六淫、情志失调等皆可导致肺气壅滞，不能敛降，壅踞中焦，气路郁闭，水谷精微无处可散，顺势而下，发为泄泻。常言多谓“小儿肾常虚”，然孙思邈有云：“肾邪实，则精血留滞而不通。”张锡纯认为肝与肾同居于下焦，同生同源，提出“肝气能下达，故能助肾气之疏泄”。小儿禀受外邪，或伤于七情，皆会导致肝失疏泄，肾气不通于肝，开阖失司，藏郁闭塞，元气无法循行周身激发推动生命活动，导致邪气壅滞肾经肾府[11]。肾主水，元阳无力布散周身，肺肝脾三脏水液代谢失常，又肾为胃之关，主下焦，开窍于前后二阴，因此，肾气壅郁可以从多角度影响二便失常。

2.2.4 食滞 《素问·痹论》有云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《说文解字》称“倍，反也”，意为违反正常饮食规律者均会损伤脾胃。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，家长更恐其受寒饥，再加小儿不知饥饱偏嗜，贪恋肥甘不知节制，常多有乳食酸馊不化，停而为滞，食滞胃肠，脘腹胀痛，通则不痛，故而泻后痛减之症。《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……下为飱泄。”《活幼心书·诸泻》记载伤食泻：“乃脾胃素弱，复为生冷果食所伤，故大便不聚而泻，或因乳母餐生冷肥腻之物，自乳而过，亦能作泻，面唇俱白，泻稀而少，或如坏鸡子，腥臭异常，身形黄瘦，名伤食泻。”指出了母亲不良的饮食习惯也会导致小儿伤食作泻。

2.2.5 热滞 《颅囟经·脉法》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”小儿体禀纯阳，阳胜则热，火证居多，故一有患病易从阳化热，出现外邪入里化热，气郁化火，食积化热之象，热邪滞淫脾胃肠道，表现为热滞[12]，多与湿邪相合困滞中焦，水谷清浊不分，下注为泻。

3 基于“脾主困”的小儿泄泻治法

3.1 运脾行滞以消困源 《说文解字》言：“滞，凝也。”《周语》释为积也。小儿泄泻虽病因多端，但总不离滞，乃寒湿热食气虚滞困脾，失于运化所致，故当治以行诸滞，助脾运，以恢复中土生理功能。

3.1.1 辛温气清散寒滞 寒滞患儿泄泻，症见泻青白色，身温凉，不能食乳，多似睡，闷乱哽气，长出气，睡露睛，唇白多哕，欲大便，不渴等，治宜温补，方用益黄散；若夹湿者，症见泄泻清稀，甚则如水样，脘腹食少，周身困重，舌苔白腻，脉濡，治以芳香化湿散寒，方用平胃散；若有夹风者，症兼见恶寒发热，头痛，肢体酸痛，治以疏风散寒，方用藿香正气散加减。上三方药，多为辛温行散，气味俱升之品，如陈皮行滞气而泻郁满(《长沙药解》)，青皮积者破而结者解(《本草经解》)，诃子味酸苦涩，善疏郁塞而收脱陷，藿香、厚朴气味俱升，阳也散也，半夏味辛，除湿化痰涎，泻心下痞满，苍术气烈，偏入己土(《玉揪药解》)，使己土健升降复。善用上述配伍，可使补而不滞。

3.1.2 辛甘气平清湿热 湿热滞，症见泻下急迫，量多次频，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫，治以清热利湿，方用葛根芩连汤加减。其中葛根气平，味甘辛，黄元御谓其可解经气之壅遏，清胃腑之燥热，达郁迫而止利，降冲逆而定喘。

3.1.3 辛温质轻升运脾阳 脾虚湿滞症见大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓，指纹淡，万全认为当以治湿为要，治湿以养脾为大旨，然则久补易滞，故钱乙在其治疗基础上更加注重运脾，而非一味壅补，方以白术散加减。方中四君子补脾；藿香、木香辛而气温，行气运脾而不壅滞；葛根气味轻清，阳也，可鼓舞脾阳升发，助脾胃运化，全方扶脾助运，补运兼施，补而不滞。若见大便清冷，完谷不化，则为脾肾阳虚所生困滞，当温补脾肾，予理中丸加减，钱乙综仲景治泻四法，减理中甘草用量，改汤为丸，创立调中丸，既温运中阳，又减甘草壅补之嫌[13]，为幼科又一创新之举。

3.1.4 味辛气平消积满 食滞者，症见便稀夹不消化食物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，舌苔厚腻或微黄，当消积化滞，予保和丸加减。《成方便读》云：“此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂。”食滞得消，脾升胃降复常，泄泻亦可消。

江育仁教授[14]提出“脾健不在补贵在运”的思想，在其应用中亦首推苍术，《本草分经》谓其苦温辛烈，燥胃强脾，可醒脾助运，黄元御认为苍术善行，走而不守，功同白术，而泄水开郁独长。白长川教授亦提出“脾胃之病不在健补而在运与化”[15]，强调要恢复脾的生理功能。过用苦燥，易伤及脾阴胃阴，“脾欲缓，当急食甘以缓之[16]，《素问·刺法论》提出“欲令脾实，气无滞饱……宜甘宜淡”，在辛温升燥行滞的过程中，钱乙提出“生胃中津液，多服白术散”，强调宜用甘温以生津养阴，缓脾阴克伐，避免辛燥伤阴。

3.2 醒脾调气以平升降 肝郁脾虚痛泻之证，治宜疏肝郁，补脾止泻。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，土虚木乘，宜用甘苦温以培土，酸甘以缓肝急，予痛泻要方，以白术为君，白芍为臣，陈皮为佐，炒香尤善燥湿醒脾，再加理脾引经要药防风，风能胜湿，亦为升阳之剂，可以疏肝行滞，柔肝补脾止泻。中焦气机壅滞，斡旋失司，见心下痞硬，亦见腹中雷鸣切痛，下利作泻，治当平调寒热，消滞除痞，方与泻心汤类方，辛开以除中气壅滞，苦降以复气路畅达，中焦滞除，脾胃自运。

4 验案举隅

患儿，男，11岁，就诊日期2022年6月22日，夏至。主诉：腹泻反复发作，加重1周。既往史：6年前因心律不齐于本地西医院诊断为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(间歇性)。患儿幼时因饮食不节出现腹泻水样便，持续半年，服健脾口服液后症状好转。其后时常便溏，继续上述药物治疗，症状好转，停药后复发。刻下症见：大便溏泄，2～3次/日，饮食生冷后加重。纳可，易饥，寐中鼻塞，偶有遗尿，2～3次/月，遇寒加重。舌淡白，苔白，脉沉弦。西医诊断：慢性腹泻。中医诊断：小儿泄泻；辨证：脾虚滞泻。处方：茯苓20 g，山药15 g，红曲6 g，黄芪10 g，白术10 g，防风5 g，白屈菜5 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g，焦麦芽 20 g，鸡内金20 g，草果10 g，甘草10 g，太子参20 g，7剂，每日1剂水煎200 mL，早晚两次温服。患者药后症减，后随访腹泻未再复发。

按：本案患儿因心律不齐日久致虚，气虚无力行血，久而伤及后天。又幼时曾饮食不节，值此五脏六腑成而未全，全而未壮之时，乳食停滞中焦出现泄泻，持续半年之际，脾气不升，正气已伤，严重损伤患儿脾胃生生之气，虚而生滞。脾胃不可耐受寒凉，故常于饮食生冷后加重腹泻；表气虚，故鼻窍不通；肺脾气虚，三焦气化失司，膀胱失约，故见遗尿，阳主化气，寒气下于膀胱，气化不利更甚，遗尿症状加重。西医诊断为慢性腹泻，中医辨证为小儿泄泻——脾虚滞泻，方选参苓白术散合玉屏风散加减以健脾益肺，行湿止泻，佐以理气运脾、消食化积之品。方中太子参益气健脾，山药健脾止泻，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，补脾与祛湿兼顾，水得脾运而不分泻魄门；玉屏风诸药相合，补脾益肺，津得气摄而不外泄遗尿；其中黄芪-茯苓对药(又称黄芪汤)首见于《普济方》，二者合用可使脾气自健，运化有权[17]。草果辛温燥烈，药性主升，善除寒湿而温燥中宫，《本草纲目》谓其可治太阴独胜之寒，最可除湿运脾，行气和胃，调中焦升降；白屈菜辛苦温入胃经；红曲、焦三仙、鸡内金健脾消食滞化积；甘草守中益气。全方补运兼施，调气消导兼备，诊治过程中辨证施治，故疗效显著。

5 小结

小儿形气未充，诸滞易困脾土，病理上可表现为小儿泄泻，易虚易实，虚实夹杂。脾失运化，气机枢转反作，清阳不升，三者既可独发，亦可相兼携未化谷液合污而下。“解湿运脾，行滞调气”的治疗可以消病因，平升降，复中健。临证中善用醒脾运脾、辛温辛平轻清之药，对恢复小儿纳运消化，具有积极的效果。