四君子汤及其类方治疗肛肠疾病验案举隅

张艳珠 李玉康 李世琼 李 福 孔凡芬*

1.昭通市中医医院，云南 昭通 657000；2.昭通卫生职业学院，云南 昭通 657000

四君子汤首载于宋代《太平惠民和剂局方》[1]，全方由人参(党参)、茯苓、白术、甘草四味药物组成，长于治疗气短乏力，语声低微，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白等脾胃气虚之证。方中四味药物皆为平和之品，不热不燥，平补不峻，具有益气健脾养胃之功效。后世许多补气健脾的方剂均与本方有密切关联。笔者将由四君子汤化裁而来的方剂，归属于四君子汤类方，如异功散、六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等[2]。

孔凡芬主任为昭通市名中医，云南省师带徒名老中医，行医三十余载，对肛肠疾病的治疗有着丰富的临床经验，无论是中医药还是手术治疗，都具有显著特色。孔凡芬主任认为人体是一个阴阳调和的整体，肛肠局部病变是阴阳失衡的一种表现，在治疗中要注意整体的辨证论治，同时肛肠既是人体的组成部分，又是一个小的“整体”，因此在治疗肛肠某一种疾病时，亦要兼顾其“整体”的功能状态。孔凡芬主任从脾胃气机的失调灵活运用四君子汤及其类方、演化方，疗效显著。

1 肛肠科尤其重视调补脾胃

《脾胃论》云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[3]，明确指出了“内伤脾胃，百病由生”。故脾胃运化功能失常，则清阳之气不能散布，后天之精不能归脏，饮食清气无法进入，浊气不能排出，外邪乘虚而入，发为肠风、脏毒、痔瘘等疾病。《素问·生气通天论》云“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”[4]，《外科大成》亦云“盖为饱食则伤脾土，脾土伤则不能荣养肺金，肺金失养，则肝木无制，而生心火，侮肺金克脾土，于是克所胜而侮所不胜也，然饱食而成此症者……致使气血纵横，经络交错，流注肛门而成此痔矣”[5]，《外科正宗》云“外科尤以调理脾胃为要”[6]。肛肠病的发生、发病与脾胃的功能关系密切，故而治疗上应注意培补后天之本，注重脾胃之气的盛衰，以上记载是从脾胃治疗肛肠疾病的重要依据。

2 四君子汤与肛肠疾病的病机、治法

明代陈实功指出“外科尤以调理脾胃为要”，肛肠病在临床治疗上应立足于脾胃，如《东医宝鉴》云：“盖饱食则脾不能运，食积于大肠，脾土一虚……风邪乘虚下流，轻则肠风下血，重则变为痔。”[7]脾虚气陷可引起痔疮，因患者饮食过量，机体难以完全消化，导致脾胃失常，中气不足或脾失统血而生便血、痔核脱出等疾病。《外科理例》云：“肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然……生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌自生。”[8]明确指出了脾胃虚弱、气血亏虚是创面愈合延缓的重要原因。《古今医鉴》云：“夫泄泻者……脾胃为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞……而为泄泻也。”[9]脾虚失运可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚湿胜是导致泄泻发生的重要因素。《景岳全书·泄泻》又云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[10]历代医家都阐述了脾胃与肛肠疾病的发生、发展有着密切关系，而四君子汤又作为调理脾胃的重要方剂，通过临证加减化裁具有很好的疗效。如采用补脾止血法治疗脾虚不能统血的内痔出血，如四君子汤类方之归脾汤、补中益气汤、十全大补汤等；健脾行气法治疗痔瘘术后腹胀，如四君子汤类方之香砂六君子汤、异功散、参苓白术散、七味白术散等；补脾升阳法治疗内痔和直肠黏膜脱出，如四君子汤类方之补中益气汤等；补脾柔肝法治疗脾虚肝旺型肠易激综合征的逍遥散；健脾补肾法治疗溃疡性结肠炎、便秘等，如四君子汤类方之补中益气汤、八珍汤、归脾丸；健脾化瘀法治疗血栓痔和痔瘘术后肛缘水肿等，如四君子汤类方之八珍汤。

3 四君子汤及其类方组方特色

四君子汤出于《太平惠民和剂局方》卷三之新添诸局经验秘方，原方为人参(去芦)、甘草(炙)、茯苓(去皮)、白术各等分为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得[1]。“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜四君子汤。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气”。[1]世称四君子汤如谦谦君子“和而不流，中立而不倚”，全方健脾胃以输精于四脏，有“君子成人之美”之意。

孔凡芬主任在肛肠疾病诊治过程中采用辨证论治的方法，常常以四君子汤为基础方进行化裁使用，主张结合临床病症特点，认真体会方中药物的组成、药物剂量比例及病症特点的细微差别，以提高临证的准确性和疗效。四君子汤虽为经典成方，但在明清之际书中记载有不少药物灵活变化的实例。如《证治准绳·类方》虚劳篇，用治真气虚弱及短气脉弱的四君子汤，以黄芪易甘草[11]；在临证中，孔凡芬主任常常以党参、北沙参、太子参等代替人参，认为人参“善补五脏真阳之气”，易造成升阳动火之弊，变化之后可避免如此弊病。白术深合脾喜燥恶湿、以健运为本之性，可使补中有行、补而不滞，便溏者常用炒白术，便秘者喜用生白术。茯苓利水渗湿，若遇睡眠不好，可改用茯神安神，若出现口干舌燥，建议减少茯苓用量或不用；甘草遵循生甘草以泻其热，炙甘草以温中的原则。

临床中将异功散、六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等诸多方剂归为四君子汤类方。如异功散由四君子汤加陈皮组成，功效为健脾、益气、和胃，主治饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻等脾胃气虚兼胸脘痞闷等气滞征象者[12]；六君子汤由四君子汤加陈皮、半夏组成，具有益气健脾、燥湿化痰之功效，为治脾胃虚弱，痰湿内阻的主方；香砂六君子汤在六君子汤的基础上又加上了木香、砂仁，较六君子汤行气温中止痛，燥湿健脾和胃之功效更甚，用于治疗呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满之脾胃气虚，湿阻气滞之证[13]。孔凡芬主任在临床中灵活运用四君子汤类方，并针对术后腹胀、便秘、食积的患者化裁为“健脾通便汤”，症见食欲不振、脘闷腹胀或隐隐作痛、面色萎黄、倦怠乏力、气短懒言、大便干结难解、舌淡苔白腻、脉滑等，全方以健脾化湿、行气通便为法，以四君子汤加木香、砂仁行气宽中，石菖蒲、白扁豆化湿，柏子仁、火麻仁润肠通便，鸡内金消食导滞。

4 四君子汤类方的临证验案

4.1 便秘案 李某，男，58岁，退休职工。2022年3月5日初诊，自诉大便干结难解5年余，既往院外购买麻仁软胶囊、乳果糖口服液等药物治疗后排便稍顺畅，但停药后又反复出现大便干结、排便费力，近1月来需要使用开塞露帮助排便，时伴有腹胀，故特求助于肛肠科专家门诊。现症见：近期大便每2～3日一行，排便费力，粪质干燥，纳眠差，腹胀满，时有疼痛，纳眠欠佳，小便正常，舌淡胖有齿痕，苔白厚腻，脉细滑。结合患者四诊资料，西医诊断：便秘。中医诊断：便秘(脾虚气滞证)。治法：健脾化湿，行气，润肠通便；予香砂六君子汤加减。组方如下：木香10 g，砂仁15 g，炒白术15 g，茯苓20 g，党参20 g，炙甘草10 g，陈皮12 g，法半夏12 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，石菖蒲20 g，川芎15 g，鸡内金20 g。3剂，开水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年3月13日二诊，患者自诉服药后排便顺畅，每日1～2次大便，粪质不干，腹胀明显减轻，时有脘腹部冷痛，纳眠好转，患者舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细滑。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘(脾虚夹湿证)。治法：健脾益气，温阳化湿，润肠通便；予六君子汤加减，以初诊方去川芎、木香，加干姜30 g、淫羊藿20 g、巴戟天 20 g、炙黄芪20 g。3剂，开水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年3月21日三诊，患者自述服药以来大便每日1～2次，粪质不干，畅解，脘腹冷痛明显好转，饮食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄白，脉滑。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘(脾虚证)。治法：健脾益气。调整处方为参苓白术散加减，处方如下：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，山药30 g，炙甘草10 g，大枣10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，干姜15 g。8剂，开水浸泡30分钟，每3日1剂，早中晚各200 mL温服。2022年5月7日电话随访患者排便已正常，嘱患者合理膳食，保证水分的摄入，加强身体锻炼。

按语：孔凡芬主任临证善于灵活运用四君子汤及其类方诊治肛肠类疾病，如本案例中首诊结合患者四诊资料，中医诊断为便秘(脾虚气滞证)，予香砂六君子汤加减治疗，达到健脾化湿，行气，润肠通便的功效；二诊综合患者四诊资料，病情较前好转，中医诊断为便秘(脾虚夹湿证)，治以健脾益气，温阳化湿，润肠通便，予六君子汤加减化裁；三诊结合患者四诊资料，中医诊断为便秘(脾虚证)，以健脾益气为法，予参苓白术散加减；孔凡芬主任认为便秘的病位在大肠，与肝、脾、肾三脏关系密切，坚持“急则治其标，缓则治其本”，在整个便秘的治疗过程中都贯穿健脾的思想，将四君子汤灵活化裁运用，初期润肠通便治标为主，中期健脾为主，兼顾润肠通便，后期以健脾固本为主。

4.2 内痔脱出案 黄某，男，28岁，消防员。2022年6月11日初诊，自诉近1周来因排便费力出现便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，伴便血，血色鲜红，量不多，无疼痛、腹胀、腹痛等，院外购买“麝香痔疮栓”等药物塞肛及口服药物(具体不详)治疗后排便稍顺畅，但便时仍有肛内肿物脱出，为免痛苦而求助于肛肠科专家门诊。现症见：便时肛内肿物脱出，便后可自行回纳，伴便血，血色鲜红，量不多，纳眠欠佳，小便正常，大便每1～2次/日，粪质不干，舌淡胖，苔白，脉细弱。结合患者四诊资料，西医诊断：脱垂性内痔。中医诊断：内痔脱出(脾虚气陷证)。治法：健脾益气，升阳举陷；予补中益气汤加减。组方如下：生黄芪60 g，生白术 30 g，升麻15 g，陈皮12 g，党参20 g，醋滇柴胡12 g，当归15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，地榆炭15 g，鸡内金15 g。3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年6月18日二诊，患者自诉服药后便时肛内肿物脱出频次较前减少，未见明显便血，患者时有腹胀，纳眠明显好转，舌淡胖，苔薄白，脉细。西医诊断：脱垂性内痔。中医诊断：内痔脱出(脾虚气陷证)；治法：健脾益气，升阳举陷；继续予补中益气汤加减，初诊方去地榆炭，加木香10 g、砂仁15 g、枳壳10 g，6剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年7月6日三诊，患者自述服上药半月后未出现便时肛内肿物脱出，无便血、腹胀、腹痛等不适，纳眠尚可，大小便正常，舌淡，苔薄白，脉细。嘱患者服用中成药补中益气丸半月，每次1丸，每日2次。2022年8月6日电话随访患者目前已无明显不适，嘱患者避免过度劳累，合理膳食。

按语：孔凡芬主任灵活运用四君子汤类方治疗肛肠疾病，如本案例中首诊结合患者四诊资料，中医诊断为内痔脱出(脾虚气陷证)，予补中益气汤加减治疗，达到健脾益气，升阳举陷的功效；二诊结合患者四诊资料，病情较前明显好转，继续予补中益气汤加减化裁；三诊患者病情已基本平稳，予中成药补中益气丸加减巩固治疗；孔凡芬主任认为该内痔脱出病人气血不足，升举无力，故用补中益气汤益气健脾，升阳举陷，使脾气得以健运，升清阳以降浊阴，地榆止血，鸡内金消食，使补而不滞；二诊再配合枳壳、木香、砂仁行气、消积，全方明辨疾病虚实，将四君子汤灵活化裁运用，收效显著。

4.3 便血案 张某，女，62岁，退休职工。2022年10月12日初诊，自诉便血半月余，血色鲜红，量时多时少，既往院外购买云南白药等药物治疗后便血稍有好转，但停药后易反复发作，大便时干时稀，1～2次/日。现求助于我科门诊。现症见：患者便血，血色鲜红，量时多时少，精神欠佳，面色萎黄，食少，眠差，小便正常，大便时干时稀，舌淡，苔薄白，脉细弱。结合患者四诊资料，西医诊断：便血。中医诊断：便血(脾不统血证)。治法：健脾益气摄血；予归脾汤加减。组方如下：炙黄芪30 g，当归15 g，炒白术15 g，茯神15 g，党参20 g，炙甘草10 g，木香12 g，远志15 g，生姜15 g，大枣10 g，龙眼肉10 g，地榆炭15 g。中药3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年10月19日二诊，患者自诉服药后便血明显减少，大便稀溏，纳眠好转，患者舌淡，苔薄白，脉细。西医诊断：便血。中医诊断：便血(脾气虚证)。治法：健脾益气、温阳化湿。予四君子汤加减，以初诊方去龙眼肉、大枣、茯神、生姜，加石菖蒲15 g、茯苓20 g、砂仁10 g、干姜20 g，中药3剂，冷水浸泡30分钟，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

2022年10月27日三诊，患者自述连续服药10余天后已无便血，大便成形，精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄，脉细。患者目前已无明显不适，考虑患者脾虚症状仍未彻底缓解，嘱患者口服补中益气丸半月，每次1丸，每日2次。2022年11月30日电话随访患者无便血，精神、饮食、睡眠可，余未诉特殊不适。

按语：孔凡芬主任灵活运用四君子汤类方进行化裁治疗肛肠科常见疾病，如本案例中诊断为便血(脾不统血证)；西医诊断为便血。予归脾汤加减治疗，达到健脾益气，固摄止血的功效；二诊患者病情明显好转，结合四诊资料中医诊断为：便血(脾气虚证)；西医诊断同前。治以健脾益气、温阳化湿，予四君子汤加减化裁；三诊结合患者四诊资料，诸症状皆消除，为巩固疗效，以补脾益气为法，予补中益气丸之治疗；孔凡芬主任认为便血的病位在胃、大肠，其病机主要为火和虚，火盛迫血妄行，气虚则血失统摄、血液下渗而成便血。孔凡芬主任临证诊治便血针对虚证多采用气血并补，但重在补气，意在气为血之帅，气能生血、摄血，多补气养血药中加入木香理气醒脾，使补而不滞。针对火热之邪，在泻火的同时注重固护津液，适泻而不伤阴。

5 小结

目前以四君子汤为基础方组成的方剂其功效多以益气、健脾、补气、升阳举陷、扶正、固摄等为主，其组方变化既体现了气血津液及脏腑之间密切联系，历代医家又根据自己的临证经验进行加减化裁，如化裁最多的益气健脾类方六君子汤、香砂六君子汤、异功散、保元汤、参苓白术散、七味白术散、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、八珍汤、健脾丸等[14]，还有在健脾益气的同时兼夹杂行气消滞，又演变为枳实消痞丸、消气散、八味顺气散、益脾散、木香流气饮等[15]。健脾益气类方在肛肠科的应用也较多，适用于气虚或脾胃虚弱的患者，临床表现为面色萎黄或苍白，倦怠乏力、气短懒言、食少便溏、腹胀满、便血、脱肛、痔疮脱出等。组方在益气补脾的基础上，稍微加减化裁，如便秘严重者，可适当加柏子仁、火麻仁；腹胀明显者，加木香、砂仁，便血较多者，加地榆炭、藕节炭等。

通过四君子汤类方的整理研究，既可以取得很好的临证疗效，又可以在大量类方的分析中加深对中医经典理论的体会和理解，领悟辨证论治的精髓奥秘。