从“气舍于脾”论治肺癌

陈婷婷 王 昊

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

我国肺癌的发病率和死亡率均呈现逐年上升的趋势[1-2]。目前肺癌的治疗以手术切除、放疗、化疗及分子靶向治疗为主，治疗副作用较大，中医治疗肺癌具有优势。在古籍文献中，肺癌属“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴。正气不足，邪气乃入，积久成癌，癌毒耗气伤血，复伤正气。中医治疗肺癌遵从辨病与辨证相结合，以“扶正祛邪”为治法。肺癌本虚标实，虚当补其母，故肺癌应补脾土。《素问·玉机真脏论》言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”[3]46脾受气于肺，肺气舍于脾，癌毒居肺则邪气必及脾。故可从“气舍于脾”论治肺癌，以培土生金作为肺癌的治疗大法。

1 历代医家对肺癌病因病机的认识

正气亏虚、气血阴阳失调是肺癌发病的基础，湿、热、痰、瘀等病理因素相互胶结，积久不散而为瘤。肺癌初期以实证为主，多责之于痰、瘀；中晚期以虚证为主，又以气虚、阴虚为要。《诸病源候论》载：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”[4]肺癌的病理因素以 “虚、痰、瘀”为主，病机分为虚实两端。病位证素主要在肺，其次是脾[5-6]。国医大师刘嘉湘提出“扶正治癌”，常用养阴清肺、益气养阴法治疗阴虚、气阴两虚[7]。朴炳奎重视脾胃，培土生金时多用滋肺阴补脾气的方药[8]。解建国认为肺脾气虚是肺部肿瘤的主要病机，局部邪聚是其证候要素，调理脾胃以治疗肺肠疾病的最终目的，使肺气充足，缓缓散结[9]。

2 从肺与脾胃的紧密联系中探讨如何辩证论治肺癌

脾主运化，与胃同为气血生化之源，又为肺金之母，与肺在气的生成与运动及津液代谢方面密不可分。

2.1 气的生成与运动方面 《素问悬解·经脉别论》言：“气和而生，津液相成，神乃自成。”[10]《素问·五脏生成》曰：“诸气者皆属于肺。”[3]25《素问·五脏别论》云：“五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。”[3]28一方面，肺为气之主，脾胃为气之源，肺脾虚弱，则宗气不足，卫气不御邪，营气不养身；另一方面，肺为呼吸之枢纽，脾为气机升降之枢机。肺之宣发肃降与脾胃之升清降浊机制相似，相反相成，两对矛盾共调气之升降出入。肺癌中的常见证型如气阴两虚证、肺脾气虚证、肺气虚证[11]等需补气；气滞血瘀证、痰瘀互结证、痰湿阻肺证、痰热壅肺证[11]等需行气。

2.1.1 气虚者，补气需兼顾肺金脾土 气之本为肺金，营之居在脾土。水谷纳于胃，脾气升健则运水谷化精微，合肺之清气以化营卫。肺吸清呼浊，输布津液水谷精微布于全身达于皮毛，司玄府之开阖助卫气之宣发。卫气护卫周身以温分肉肥腠理，防御外邪。卫气不虚则邪不可凑，无孔可入。营气“上注于肺脉，乃化而为血”[12]71，和调五脏灌溉诸身。“气血以流，腠理以密”[3]8，营卫之气合为宗气。宗气者，清气入肺合脾胃之水谷精气，成形于肺聚在胸中。宗气的盛衰关乎肺司呼吸及朝百脉的功能。

王昊教授治疗肺癌时，常用太子参、红景天、黄芪、白术等药以补气。太子参性平、味甘微苦，入脾肺二经，健脾益气润肺；红景天性平，味甘、苦，入心肺经，益气通脉平喘。黄芪味甘微温，入脾肺经，补气升阳固表；白术苦甘性温入脾胃经，补气健脾。气虚自汗、畏风、易外感者加防风，一者防风为引经入脾之卒使，二者取玉屏风散之义合黄芪、白术固表止汗。气虚下陷者常加陈皮、升麻、柴胡、当归等，取补中益气汤之义。

2.1.2 气机失调者，行气需兼顾肺之宣肃与脾胃之升降 肺为呼吸之枢纽，气之升降出入可具体表现为肺之呼吸运动。“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行。”[13]行气者，以气机调畅为目的，必复肺之宣发肃降以吸清呼浊，清肃洁净。“升降出入，无器不有”，“高下相召，升降相因”[3]167，心肺居上位，其气宜降；肝肾居下位，其气宜升；脾胃居中为升降枢纽，交通上下。《灵枢·平人绝谷》言：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下。”[12]99脾升清与胃降浊相辅相成，胃气通降，下行糟粕方能纳水谷以助脾之升清；脾气升健，输布精微方能化水谷助胃之降浊。脾之清气升，则肺之宣发得升，胃之浊气降则肺之肃降得降。肺之宣肃反过来又助脾胃之升降。再者，肺气降则大肠之气通畅，胃气降浊不至受阻。肺失宣肃，脾失升健，则不能吐故纳新，合清气与水谷精微生成宗气。一者，五脏六腑失于营气灌溉则难免水湿痰瘀虚之患，阻滞气机；二者，卫气不固则外邪趁虚而入，扰乱气机，或寒邪束表，遏卫阳闭腠理，阻肺之宣发。

王昊教授在治疗肺癌时常用桂枝、紫苏、乌药、厚朴、陈皮、莱菔子、黄芪、葛根等药调节气机。桂枝，辛散甘温，入心肺膀胱，解肌助肺之宣发，又可通经、助阳化气。紫苏辛温，叶入肺脾经，解表散寒理气宽中，助肺之宣肃；子入肺大肠经，降气消痰助肺之肃降。厚朴温苦辛，入脾胃肺大肠经，降气燥痰湿，助肺之肃降、胃之降浊、大肠之通降。陈皮、莱菔子均入肺脾二经，陈皮理气燥痰湿，莱菔子降气消痰食。佛手入肝脾胃经，理气化痰、舒肝和胃。乌药辛温入肺、脾、肾、膀胱之经，可治三焦气滞。黄芪、葛根均可入肺脾之经，升脾阳以助脾之升清；黄芪甘温固表、葛根甘凉解肌，以助肺之宣发。

2.2 津液代谢方面 “肺为水之上源，肺气行则水行”[14]，肺为华盖居于上位，宣通发散代脾输精，如雾露之溉以内养五脏六腑外达四肢皮毛，司呼吸与玄孔开阖以外逐浊水。肺如蜂巢，禀秋金之气，清轻虚肃以降为用，通调水道下行浊水。脾胃为分金炉居于中焦，蒸水谷之津液，灌溉四旁洒陈脏腑，运化水湿，轻清者上输于肺，重浊者下入于肠、肾、膀胱。肺癌累及脾脏，可致津液失常，或津液不足或水湿停聚。肺癌中的常见证型如痰瘀互结证、痰湿阻肺证、痰热壅肺证[11]等可从水湿停聚论治；气阴两虚证、阴虚肺热证、阴阳两虚证[11]等可从津液不足论治。

2.2.1 津液者不足者需培土生金 肺在时为秋，属阳明燥金，阳有余阴不足。肺阴不足，内生虚火，煎灼津液成痰，痰复阻气机，碍肺之宣肃。胃为戊土，阳土喜润，阴常不足，阳亢则胃火有余，消烁水谷津液。《素问·厥论》言：“脾主为胃行其津液。”[3]110脾为己土，虽为阴土，阳不足阴有余，然脾运无力或胃之津液不足，生化乏源亦可致脾阴不足。脾胃虚则津液生化不足，肺虚则宣发不及，故滋阴需兼顾肺脾胃。

王昊教授常用沙参、玉竹、百合、天花粉、石斛、山药、麦冬、太子参、黄芪等物，滋养肺胃之阴，清虚火，补脾气。大便干结者，加玄参、生地取增液汤之义；肺癌患者虚羸，用药开方需温和平顺，故舍大黄、芒硝，不做增液承气汤之用。阴虚累及肝肾者，常取平补肝肾之二至丸，加女贞子、墨旱莲。

2.2.2 水湿停聚者需补肺健脾、不忘行气祛湿 “诸湿肿满，皆属于脾”[3]257，肺者，华盖也，居高位，为水之上源，输布津液，故肺气调则水自行。脾为中央土，水之克星，气机升降之枢，合胃为水谷津液之分金炉，上蒸轻清津液，下行重浊废水。《景岳全书·肿胀》载：“水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”[15]肺虚如蜂窝，轻清之体，若宣肃失常则沦为储痰之器。脾为太阴湿土，与水湿同气相求，又为运化水湿之首关，若运化失常则沦为生痰之源，反受湿浸。故水湿停聚需责之肺脾。水湿痰饮易阻滞气机，且风起水漾，气行水自调，故治水湿停聚不可不虑行气。湿为阴邪，伤阳，碍肺之宣发、脾之运化、肾之气化，当用温药，腰以上从玄府发之，腰以下从溺窍去之。

王昊教授在治疗肺癌时常用茯苓、白术、陈皮、黄芪、太子参、薏苡仁、白扁豆等补肺健脾，以厚朴、木香、槟榔等药行气除湿，选桂枝宣发逐邪，泽泻利小便祛湿。痰湿者加法半夏，取二陈汤之义；水湿、气化不利者，加猪苓，取五苓散之义，温阳化气。

3 调理肺脏

《素问·至真要大论》言“金位之主，其泻以辛，其补以酸”[3]252，“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泻之”[3]247。金气太过当以辛散，金气不足以甘润。肺欲敛，以酸收之，酸补辛泻。阳明燥金，从中气不从标本，燥从湿化，苦能燥湿。解建国认为治疗肺癌的培土生金法，应包括以通为补的调理肺脏之法，如辛凉清肺、甘寒润肺、辛温开肺、苦寒降肺[9]。王昊教授常用黄芩、浙贝母、鱼腥草、蒲公英、桑叶、桑白皮等辛凉清肺；百合、玉竹、麦冬等甘寒润肺；桂枝、紫苏等辛温开肺；厚朴、紫菀、杏仁、款冬花等苦温降肺；五味子酸敛肺气。

4 顾护脾胃

《素问·至真要大论》言“土位之主，其泻以苦，其补以甘”[3]252，“太阴之胜，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之”[3]247，“湿淫所胜，平以苦热……以淡泄之”[3]245。脾欲缓，以甘缓之，甘补苦泻。咸为水味，热为火气，湿热则以咸化之，寒湿则以热治之。湿盛土寒，辛以温土，甘能补土。正如《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”[16]

解建国认为调养脾胃需甘温健脾阳、甘淡甘凉滋脾阴、辛苦温运脾湿、甘平消积者醒脾开胃[9]。王昊教授常用白术、黄芪、白扁豆等甘温健脾阳，茯苓、薏苡仁等甘淡渗湿，陈皮、木香、厚朴等辛苦温运脾湿，石斛、南沙参、麦冬、黄精等甘平甘凉滋脾胃之阴，鸡内金、稻芽、山楂、神曲等甘平甘温之品健脾开胃消积。

5 典型病案

患者，唐某，男，52岁。2021年12月9日初诊。主诉：确诊肺腺癌1月余。2021年10月因“右侧胸痛20天”于南华附一院就诊，CT考虑右上肺占位，肺癌可能性大。于2021年10月27日行右上肺癌切除手术，术后病理示：(右上肺)浸润性腺癌，考虑为黏液腺癌，混有少量非黏液性贴壁为主型腺癌，肿物大小约1.3 cm×1.0 cm×1.0 cm紧邻胸膜。患者术后出现胸闷气促等不适，为求中医治疗，特来就诊。刻下：胸闷胸痛，气促，咳嗽咳痰，咯黄白色痰，量多，偶带血丝，晚餐后至12点间小便频(1次/h)，量少，纳寐可，大便调。舌淡红边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：右上肺腺癌术后 pT1aN0M0 IA1期。中医诊断：肺癌(痰湿阻肺证)。予中药7剂，方用：法半夏10 g，陈皮20 g，茯苓20 g，白术20 g，浮海石 20 g，矮地茶10 g，臭牡丹10 g，鱼腥草30 g，蒲公英30 g，黄芩10 g，白蔹10 g，白茅根30 g，延胡索30 g，白芍20 g，麦冬20 g，太子参20 g，红景天20 g，猪苓20 g，泽泻10 g，桂枝6 g，龙葵30 g，蜂房6 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分2次温服。2021年12月23日二诊：患者诉咳嗽咳痰较前减轻，痰色偏黄，胸闷气促较前改善，二便调，纳寐可。舌脉同前。予初诊方去猪苓，加瓜蒌皮10 g、猕猴桃根20 g，14剂，服法同前。2022年4月11日三诊：患者诉服药后症状已无，但不慎感染风寒，风寒愈后症见：咳嗽咳痰，痰色偏白，胸闷气促，纳寐可，二便调。舌淡红边有齿痕，苔白厚，脉弦滑。予二诊方去鱼腥草、蒲公英、浮海石、白蔹，加厚朴10 g、紫苏10 g、柴胡6 g。14剂，服法同前。随访3月，未诉不适。

按语：患者以“胸闷胸痛、咳嗽痰多”为主症，辨证为痰湿阻肺。结合舌脉考虑，痰湿阻肺，气机不利故胸闷气促；内蕴化热，灼伤肺络，故咳痰带血；气舍于脾，水湿失运，气化不利故小便频少。脾虚水湿失运则舌淡红、边有齿痕，脉沉为气虚，病位在里，滑为有痰。故，虽辨证为痰湿阻肺，亦不可不虑培土生金。方中用二陈汤加矮地茶、浮海石化痰止咳以除其标，合太子参、白术、红景天补肺健脾以固其本，桂枝宣发逐邪，泽泻使湿从小便去，加猪苓取五苓散之义，温阳化气。鱼腥草、蒲公英、黄芩等物辛凉清肺，清郁久之火；麦冬甘寒润肺，又可防燥药伤肺；白茅根凉血生津，白蔹凉血止血；延胡索行气止痛，白芍柔肝止痛；臭牡丹、龙葵、蜂房消肿解毒，共奏抗癌之功，甘草调和诸药。二诊小便已正常，去猪苓；痰色偏黄，加瓜蒌皮清热化痰；加猕猴桃根清热消肿，助抗癌之功。三诊患者感染风寒，风寒愈后咳嗽痰色白，未见血丝，故去鱼腥草、蒲公英、浮海石、白蔹；加厚朴行气除湿以助肺胃之降浊，紫苏理气解表以助肺之宣发，柴胡解表升肝阳以助脾之升清。患者肺癌病程短，病位主要在肺、脾胃，以培土生金为治疗大法。若病程日久，可累及肾，肺脾肾俱虚，则需三脏兼顾。

6 小结

王昊教授在临证中注重从“气舍于脾”论治肺癌，以培土生金为基本大法，辅以辨证论治。一者，从肺脾在气与津液代谢方面的紧密联系入手，培土生金。气虚者，补肺健脾益气，常用太子参、黄芪、白术等药，方选补中益气汤、六君子、玉屏风散等。气机失调者，兼顾肺之宣肃与脾胃之升清降浊，常用桂枝、紫苏、厚朴、黄芪、葛根等药。津液不足者，滋阴润肺胃，清虚火，补脾气，常用沙参、玉竹、百合、山药、麦冬、太子参等药，方选玉女煎、增液汤等。水湿停聚者，补肺健脾、行气祛湿，常用参苓白术散、二陈汤、五苓散等方。二者，基于黄帝内经，从调理肺脏和顾护脾胃两方面入手，培土生金。辛凉清肺、甘寒润肺、辛温开肺、苦寒降肺，以通为补，调理肺脏；甘温健脾阳、甘淡甘凉滋脾阴、辛苦温运脾湿、甘平消积者醒脾开胃，以顾护脾胃。经王昊教授多年临床实践证明，从“气舍于脾”论治肺癌，以培土生金为治疗大法疗效确切。笔者归纳总结分析王昊教授的学术经验，以便提供中医药在改善肺癌患者症状和提高生存质量上的治疗思路