朱祝生教授治疗新冠后肺纤维化临证经验

曾凡亮 周 洵 朱祝生，2△

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

2019年12月于武汉首次报道新型冠状病毒肺炎即COVID-19，随后疫情反复发作，据研究统计，22%的COVID-19患者肺间质病理学检查证实有肺纤维化[1]。詹曦[2]等对60余例COVID-19患者入院时和出院前的CT影像进行分析，得出普通COVID-19患者炎症后肺纤维化(postinflammatory pulmonary fibrosis，PPF)发生率高达70%，重症肺炎患者出院时PPF为100%，且80%的患者出院时仍有活动后气短。根据对感染新型冠状病毒肺炎病人的调查研究显示[3]，感染新冠的患者多有肺病、糖尿病等基础病病史，病重患者占比更大。其中重症、危重症新冠肺炎患者出现新型冠状病毒感染后肺纤维化(Post-COVID-19 pulmonary fibrosis，PCPF)的风险增加，可导致严重的低氧血症乃至呼吸衰竭、死亡[4]，故干预该病的发展是必要的。目前临床治疗传统肺纤维化，多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物等，常选用吡非尼酮及尼达尼布等药，但根据现阶段的研究显示吡非尼酮与尼达尼布的不良反应较多，包括恶心、呕吐等胃肠道反应，出现光过敏、皮疹等皮肤疾病，也包括肝毒性，随着天门冬氨酸基转移酶、丙氨酸基转移酶等升高，出现肝功能损害，甚至可导致肝功能衰竭[5]。因此在临床抗纤维化过程中，使用此两种抗纤维化药物有一定的局限性。基于西医学对新冠后肺纤维化治疗的局限性，朱祝生教授基于对新冠恢复期肺纤维化疗效的总结，认为中医学的“辨证施治”理论可实施个性化的对症治疗，能提高临床疗效，故不失为一个可行方案。

在既往中医文献中，无新冠相关理论记载，其恢复期的肺纤维化亦无研究，在熟读大量经典后发现“肺痹”的相关理论与“肺纤维化”有较高的相似度。“肺痹”是由于邪气在表时治疗不当，或由于体质因素，邪气进一步侵入肺内之经筋、脉络，以此形成肺脏气血闭塞，其临床表现多有咳而上气，喘息气短等症；其名首见于《黄帝内经》[6]43。而关于新型冠状病毒肺炎的中医认识，国医大师薛伯寿提出新冠肺炎属“寒湿疫”[7]；仝小林院士[8]根据其在武汉对新冠患者的诊治经验，认为新冠肺炎是感受寒湿疫毒而发病；全国名老中医柴瑞蔼[9]认为新冠肺炎也归属于中医“寒湿”致病范畴，以“湿”为主，以“寒”为客；此外，王永炎院士认为自2020年1月后的新冠病因属于“寒湿疫”[10]。新冠之初的“寒湿”病因与肺痹之病因不谋而合，且朱祝生教授认为贵州位属亚热带季风气候，有多雨多湿的气候特点，此病理环境与上述病因理论不谋而合。《素问·痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”[6]43根据目前临床观察，较大部分恢复期患者遗留有咳嗽、乏力，憋闷以及进行性呼吸困难等症状，并存在出院后炎症有未吸收的情况[10]，其症状与肺痹也类似，朱祝生教授根据患者的病因及临床表现，结合相关论述，认为“新冠肺痹”病名对于该病的中医治疗具有指导意义，故将二者等同而治。其认为感染湿邪，湿阻上焦，则见胸闷，痰多、咳浊唾涎沫；心肺同处于上焦，肺主气，心主血，肺朝百脉以助心行血，气行则血行，肺病则肺气亏虚，无力推动血液运行，心血瘀滞，久病必瘀；病久气虚，又见湿邪郁久化热，致津液亏虚，无以滋养肺叶，则生萎痹。故朱祝生教授认为新冠肺痹的主要病因是由于气虚不能防卫，湿邪侵袭，湿毒阻肺；郁久生热，灼烧津液，以致胃肠生内热，上灼于肺；肺气虚不能推动心血运行，以致瘀血内生，终致肺脏内生痹阻。

1 病因病机

1.1 归各家言，气阴不足 《辨证录》中记载“肺痹之成于气虚”[12]；《黄帝内经》中谈及肺痹为少阴不足、房劳伤肾、风寒湿邪入舍于肺而成；朱祝生教授基于以上经典理论，根据现阶段对感染新冠病人的临床观察发现，其中有基础疾病、年老体弱、体重指数偏高或病情较重患者于后期康复时易导致肺纤维化，此发病机制与既往经典中肺痹的发病机制相吻合，肺痹病程迁延难愈，以致正气亏虚，正如《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”[6]32毒邪侵袭人体，首要犯肺，肺气不足，宣降失司，津液代谢失常，易成痰饮，痰阻于肺，气机无以运行，不能载行津液，肺体失于濡养，组织亏耗，肺叶不充，以致肺痹。

1.2 首重内外，湿毒阻肺 自新冠爆发以来，“湿毒”是其核心病理因素已基本达成共识。仝小林院士认为新冠病人舌像总体呈现厚腻腐苔，乃湿浊之象[13]。《灵枢·百病始生》篇中提到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也。”[6]66朱祝生教授对以上理论皆认同，其总结前人经验，认为湿性重浊，机体在气虚前提下，津液无力运行，聚肺为痰，肺叶活动不能，津液不得散充于全身，痰液与津液久停于肺，无以运行，混而为瘀，以致痰瘀，其影响肺脏难以发挥生理功能，终致肺痹不用。

1.3 纠体自省，阳明为病 胃与大肠居于中焦，是水谷精微汇聚之地，在《素问·经脉别论》中提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳。”[6]21由此可见，中医学理论指出脾胃是人体气机津液运行之枢纽，胃肠功能平和，升降有序，才可“揆度以为常也”。朱祝生教授在熟读古籍的基础上，认为久病必瘀，郁久则化热；且肺与胃共同参与水液代谢，脾胃之气有助于推动水谷津液，有赖于肺气宣发和肃降功能协调，若胃肠功能失司，气血阻滞，内生火热，阳明之火牵连于肺，热毒浊肺，肺不能朝百脉，则水道失于通调，故朱祝生教授认为新冠后肺纤维化患者常见便秘、大便干结，口渴欲饮水等症均与阳明之火热盛，灼烧津液相关。朱祝生教授认为热邪易带火毒，侵袭人体后，火毒留肺，久不能散，故损伤正气，机能衰退，肺不能用也。

1.4 气血同行，痰瘀互阻 唐容川在《血证论》中认为“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”[14]。《景岳全书》中说“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”[15]而气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀。朱祝生教授认为在人体的“气”中，宗气于人体尤为重要，宗气是肺吸入之清气与脾胃运化的水谷之精气相结合，贯心脉而行呼吸，以维持人体正常生理活动。心肺皆居于上焦，心主血，肺主气，肺气朝百脉以助心行血，肺气虚则心血无力行走，见心血瘀滞，心肺同病，久则必瘀。故新冠后肺纤维化患者患咳嗽、咳痰同时，亦常见胸闷、舌暗有瘀点、脉涩等表现。

朱祝生教授基于既往肺纤维化患者的回顾性总结及此次感染新型冠状病毒患者的临床症状与影像学表现，认为该病是由多种致病因素所导致，分内、外因之别。外因主要指湿邪困阻于表，侵袭人体后久而化热；新冠后恢复期患者的纤维化患者，多属年龄较高、体重指数高或既往有基础疾病在身，故其内因由气阴两虚，阳明热盛，灼伤津液，加之气虚导致血瘀，内外因结合，终致肺痹内生。而发病之初病邪侵入人体，郁久内生热邪，“壮火食气”，损伤正气，正虚不运，故年老、体弱以及患有慢性阻塞性肺疾病、心血管等慢性基础疾病的一类新冠恢复期患者易导致肺纤维化。综上，朱祝生教授认为气虚、血瘀、湿毒、热结为发病的病机关键。

2 治法心要

鉴于对新冠后肺纤维化的病因病机认识，朱祝生教授在临床就诊中将益气养阴、化湿解毒、活血化瘀、通腑泄热作为基本疗法，通过辨证论治，指导用药，并在临床治疗中取得了一定的疗效。

2.1 补气养阴，固本御外 新冠病程较长，其导致的机体损伤难以复原，体弱及年老者易感，多由气虚不能固表，湿邪犯表，入里郁而化热，病久则耗气伤津，故病人多见动则喘甚、乏力干咳、胸闷低热等症，且肺为娇脏，喜润恶燥，因此，朱祝生教授以益气养阴为治疗本病的引领之法，常重用黄芪、酒黄精等益气，以知母、沙参、百合等养阴。黄芪作为常用补气药物之一，在治疗纤维化的病程中，可预防纤维化的进一步发展，预防肿瘤形成，现代药理学研究[16]表明黄芪有增强免疫、抗纤维化等作用，能增强机体诱生干扰素的功能；黄精的主要成分为黄精多糖，有研究[17]表明其对免疫小鼠及正常小鼠的免疫力均有增强作用。朱祝生教授认为气为人体生命之根本，肺痹之成也因气虚，故重用此两药，以益气通痹，兼用养阴类药物，以防止体内热象太过，以致阴阳失调，伤及人体。

2.2 宣肺化痰，解毒化湿 古时“瘟疫”又可作时毒，湿邪侵袭人体时，带毒而入，肺为华盖，故首犯于肺，且肺为娇脏，湿邪困肺，肺气失宣，气机运动失衡。朱祝生教授在充分认识“湿邪”的病理性质及变化后，认为新冠后的肺纤维化治疗可着重于考虑祛湿解毒为主要治疗之法，临床常以藿香、厚朴、薏苡仁祛湿，对患者肝、肾功能无明显异常者，多以马鞭草、虎杖等以清热解毒，活血散瘀，兼各病证；若患者有肝肾功能损害表现，则以蒲公英、鱼腥草、射干等代替治疗以清热解毒，其中射干不仅可解毒，还可消痰，以助呼吸道通畅。此亦是朱祝生教授从整体观出发诊疗疾病，基于对药物功效的了解，实现标本兼顾，选择最佳治疗方案。

2.3 清阳明热，解太阴结 中医认为肺与大肠相表里，胃肠之运化水谷有赖于肺的通调水道，若肺气失宣，则运化失司，水谷积于胃肠，糟粕内生，郁久化热，故见热毒，浊气不得下泄而上熏于肺，肺脏“司呼吸”功能受扰，则见咳嗽、气短。因此，朱祝生教授主张肺与大肠同治，宣肺同时不忘清热泄腑以解毒，以枇杷叶、苏子等降肺气，治肠以通腑散结为主，选用虎杖、大黄、当归等，朱祝生教授以虎杖为治疗肺纤维化时清肠首选，《中华人民共和国药典(2020版)》[18]记载虎杖可泄热通便、止咳化痰，临床研究[19]发现其亦可抗纤维化形成；大黄、当归除可润肠通便外，亦可活血补血，以助津液运行，血能载气，故可行气通络，肺络得舒。

2.4 活血化瘀，气血同行 由于感染新冠的患者多为体弱或久病的患者，久病则气虚，气虚不能推血运行，体内受湿邪困扰，湿性黏滞，易阻气机，以致血行不畅而致瘀[20]，则见胸闷、舌暗等特点。感染新冠病毒后，早期可致“炎症风暴”，随着炎症过后，微血管系统受到损害，导致凝血功能异常活化，从而在病理上表现为全身性小血管炎和广泛的微血栓形成[21]。故朱祝生教授在治疗新冠后肺纤维化患者时，分证论治，注重血行，防止瘀证形成，推动血液在经脉中运行，临床常用“四藤汤”加减，以助活血化瘀。且据研究显示，“四物四藤汤”对治疗炎性瘀血痹阻证患者可提高治疗有效率，肺纤维化早期也可导致炎症，针对其“炎症风暴”，此方可切断纤维化路径，减轻患者疼痛及降低炎症反应[22]。朱祝生教授对应用此方，除考虑活血行血外，还可针对体内湿邪以祛湿化毒，可实现一方多效。

综上所述，朱祝生教授认为新冠后肺纤维化患者主要由气虚、血瘀、湿毒、热结所致，人体正气亏虚，气不能推血运行；湿邪侵袭，困扰于肺，郁久化热，热毒伤肠。故治疗上益气养阴、化湿解毒、活血化瘀、通肠泄热均不可少。气阴得宜，湿毒以解，肠热得清，血可通行，病情方可和缓。

3 医案举隅

患者，男，76岁，因“咳嗽、气短伴胸闷2月余”于2023年2月3日初诊。患者自述3月前感染“新冠肺炎”，经住院治疗后出院，出院时遗留有咳嗽，咳痰，气短，胸闷，全身酸痛等症，于外院行胸部CT及肺功能等相关检查诊断为“新冠后肺纤维化”，经相关治疗后糖皮质激素及吡非尼酮治疗后，症状未见明显好转；现感上症加重，症见咳嗽、咳痰、胸闷、身软无力，小便偏黄，大便干结，约3～4日一次，遂就诊于我院名医堂门诊。查体见呼吸稍急促，双肺可闻及捻发音，左肺尤甚，舌暗红，苔黄腻，舌下见紫色瘀络，脉细涩；患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年余，现到冬季即易症状加重；有“冠心病”病史5年余，现偶感胸闷；有抽烟史20年余，约半包/日。查胸部CT示：两肺散在陈旧性病灶，考虑病毒感染后，磨玻璃样改变，小叶间隔增厚。西医诊断：新型冠状病毒后肺纤维化；中医诊断：肺痹(气阴不足，湿热内扰证)。以益气养阴，清热利湿为治则。拟方如下：黄芪40 g，酒黄精30 g，郁金12 g，佛手10 g，紫菀10 g，知母12 g，五味子12 g，蒲公英10 g，鱼腥草15 g，藿香15 g，佩兰15 g，薏苡仁12 g，射干10 g，虎杖15 g，当归12 g，大黄12 g，鸡血藤12 g，钩藤12 g，杏仁10 g，枳壳10 g，甘草6 g。共12剂，每日服1剂，分3次服。嘱患者避风寒，禁吸烟，避免劳累，避免食用公鸡、鲤鱼等食物；药尽后1周复诊。

2023年3月23日二诊：患者自述胸闷气短较前好转，轻微咳嗽、咳痰，可正常饮食，小便色清，大便较前稍好转，身软无力较前好转，已无身热。舌稍胖，苔薄白，脉沉细。朱祝生教授认为，经中医中药辨证治疗后，患者各症均得到好转，体内气阴得以恢复，湿毒得解，肠热减轻。故于初诊方中减清热类药物剂量，鱼腥草改为10 g，去蒲公英；便秘较前改善，考虑大黄泻下力重，故去大黄；方中祛湿力重，患者胸闷症状得以缓解，故减少祛湿药物使用，减佩兰、藿香等。余方中药物不变，12剂，服法同前。

2023年4月5日三诊。患者已无咳嗽，无明显气急，活动后无加重，胸不闷，二便可，精神睡眠质量尚可。舌淡红，苔薄白。查体见双肺呼吸音清，复查胸部CT示肺部纤维较前吸收，无明显感染灶及磨玻璃样改变。改二诊方中当归为酒当归12 g，保留其活血成效。患者无咳嗽，故去紫菀、杏仁等。予10剂巩固疗效，服法同前。10日后电话随诊，诉药后诸症皆平。

按：患者气短咳嗽、咳痰，诱因考虑为感染新型冠状病毒，加之病发季节为冬季，湿邪侵袭，故见咳嗽、咳痰、胸闷等症；湿邪郁久化热，阳明热结，津液受灼，邪阻肺络，故见小便色黄、大便干结；该患者有使用糖皮质激素及免疫抑制剂等病史，抑制机体免疫力，且患者有慢阻肺及冠心病病史，病程日久，正气受损，故见气短，身软无力，也易导致血瘀内阻。朱祝生教授在针对感染新冠后病人出现肺纤维化的临床症状，在立法选药时，遵循以人为整体、标本兼顾为理念，治当以益气养阴、化湿解毒、活血化瘀、通畅泄热为治则。方中以黄芪、酒黄精为君药，辅以百合、知母以益气养阴；以鱼腥草、蒲公英、射干等为臣药，主以清热解毒，配合紫菀以疏肝行气止咳；以郁金、佛手为佐药，配虎杖、当归、杏仁以通便润肠，以鸡血藤、钩藤活血化瘀兼以祛湿；以枳壳、甘草为使药，调和诸药，以助药效发挥，畅达病所。二诊时，考虑患者体内热毒减轻，里病得以清除，且使用疏肝类药物后，情绪豁朗，以助药效发挥，脏腑功能渐回，为不使清热太过，伤及津液，故减少清热类药物使用。三诊时患者已无明显临床症状，证明此方药有明显疗效，故继予10付以巩固疗效，使病邪彻清。

4 小结

中医认为，气虚则肺虚，肺为华盖，诸邪来袭，首先犯肺，且肺脏具有喜润恶燥特性，若肺气失宣，津液堵于肺内，则更易感染湿毒；肺与心同属上焦，肺气虚则不能助心行血，以致血瘀困阻机体；肺脏属阴，胃肠属阳，两者互为表里，肺主通调水道，大肠主津，火热则伤津耗液，牵连至肺，故见肺痹、肠燥便秘。朱祝生教授在研读经典基础上，根据多年从医经验，结合当前感染新冠后患者普遍出现肺纤维化的临床特点，总结出“气虚、血瘀、湿毒、热结”为此病的主要病机，以“益气养阴、化湿解毒、活血化瘀、通肠泄热”为治则，总览病程，审证求因，治本求本，更能清除病根，匡扶人体正气，谨防疾病传变。