宫腹腔镜手术联合富血小板血浆宫腔灌注对子宫内膜异位症不孕患者的影响

林韶华　周舟

【摘要】 目的：探究宫腹腔镜手术联合富血小板血浆（PRP）宫腔灌注对子宫内膜异位不孕症患者的影响。方法：选取2020年1月—2022年11月在南宁市第一人民医院进行宫腹腔镜手术的86例子宫内膜异位症不孕患者，根据随机数字表法分成两组，即对照组和观察组均有43例患者，对照组患者术后给予醋酸亮丙瑞林微球治疗，观察组患者给予PRP治疗。比较两组患者的临床疗效，复发率，子宫内膜容受性，炎症因子及子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分。结果：治疗前，两组患者的子宫内膜容受性、炎症因子水平、EFI评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组患者的子宫动脉血流阻力指数及子宫动脉血流搏动指数及炎症因子水平对比，观察组均更低，观察组子宫内膜更厚，内膜容积更大，EFI评分更高，且观察组患者的临床总有效率更高，复发率更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腹腔镜手术联合PRP宫腔灌注能够减轻子宫内膜异位症不孕患者术后的炎症反应，改善患者的子宫内膜容受性，进而提高患者的生育指数评分和临床疗效。

【关键词】 宫腹腔镜手术 富血小板血浆 子宫内膜异位症 容受性 炎症因子

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，它涉及子宫内膜异位到子宫以外的部位，最常见的是盆腔内的卵巢、输卵管、骨盆腹膜等部位[1]。子宫内膜异位症的确切原因尚不清楚，但可能与子宫内膜的退行性异常及月经逆流等因素有关。也有学者发现激素水平异常可能会加重病情[2]。子宫内膜异位症的主要症状包括经期疼痛、性交疼痛、排尿或排便疼痛、经期异常出血或月经失调、不孕等。对于严重症状或药物治疗无效的患者，可能需要进行手术治疗，通过腹腔镜手术切除异位组织，以改善患者的症状[3]。子宫内膜异位症患者不孕时常常同时进行腹腔镜及宫腔镜联合手术，达到切除病灶的目的，以利于患者术后妊娠，但是单一使用手术治疗效果不佳，无法彻底清除病灶，残留的微小病灶仍然会对患者妊娠造成一定的障碍[4]，因此子宫内膜异位症患者术后需要配合有效的药物治疗；另外，子宫内膜异位症患者的子宫内膜容受性受到损伤，术后需继续改善患者的子宫内膜容受性，促进患者术后妊娠[5]。有研究显示，富血小板血浆（PRP）能够促进子宫内膜修复，改善子宫内膜容受性[6]。PRP是一种特殊的血浆制品，它富含血小板和相关生长因子。血小板在凝血过程中起着重要作用，同时也含有多种生长因子，对组织修复和再生具有重要影响[7]。因此，本研究旨在探究宫腹腔镜手术联合PRP宫腔灌注对子宫内膜异位症不孕患者子宫内膜容受性的影响，方法如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年11月在南宁市第一人民医进行宫腹腔镜手术的86例子宫内膜异位症不孕患者，根据随机数字表法分成两组，即对照组（n=43）和观察组（n=43）。纳入标准：（1）经过临床相关检查确诊为子宫内膜异位症并且不孕，且符合相关诊断标准；（2）均在本院接受手术治疗，且符合手术指征。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）合并其他严重的躯体疾病；（3）合并其他生殖系统疾病。患者对本次研究知情同意且签署知情同意材料。本研究经过南宁市第一人民医院医学伦理委员会审核后展开。

1.2 方法

两组患者均给予宮腹腔镜联合手术，腹腔镜：麻醉后，建立气腹，于脐轮左侧缘行切口，置入穿刺针，置入腹腔镜，对盆腔腹腔进行全面检查；宫腔镜：经子宫颈扩张器扩张子宫，置入宫腔镜探查宫腔内组织结构，清除子宫内膜异位病灶（有铁锈色沉积的内膜组织；局部微血管显露的内膜组织等），术后予以常规抗感染治疗。

对照组于术后初次月经来潮第2天，注射用醋酸亮丙瑞林微球（生产厂家：上海丽珠制药有限公司，批准文号：国药准字H20093852，规格：3.75 mg）皮下注射，3.75 mg/次，1次/月，连续治疗3个月，然后在排卵期进行各项测量。

观察组采用PRP宫腔灌注。PRP制作：术前、术后第一次月经干净时及术后第二次月经干净时抽取患者静脉血15 mL与抗凝剂融合，分两次离心处理，第一次离心：3 200 r/min，离心4 min，留取血浆层和血沉棕黄层。然后第二次离心：3 200 r/min，离心5 min，得到5 mL的PRP。500 U凝血酶散和5 mL葡萄糖酸钙混匀，取0.5 mL激活PRP。PRP宫腔灌注操作：采用硅胶输注管缓慢插入宫腔，保持硅胶输注管与宫底距离0.5 cm。将PRP全部注入宫腔。灌注结束后嘱患者静卧5 min。共灌注2次，然后在排卵期进行各项测量。

1.3 观察指标和评价标准

（1）疗效判断标准。显效：疗程结束后，患者的临床症状完全消失，异位病灶完全消失；有效：疗程结束后，患者的临床症状显著改善，异位病灶明显减少；无效：未达到上述标准[8]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）术后复发率。复发判定标准，任意2条满足视为复发：①治愈有效的患者又出现痛经、盆腔疼痛等症状；②1年内无避孕措施，但仍然不孕；③超声检查提示盆腔包块，低回声囊肿；④糖类抗原125>35 U/mL[9]。（3）子宫内膜容受性。治疗前后，采用Philips Affiniti50超声检测两组患者的子宫内膜厚度等。（4）子宫动脉血流动力学参数：治疗前后测量两组患者的子宫动脉血流阻力指数、搏动指数。（5）炎症因子：于治疗前后采取患者静脉血5 mL，离心处理后冷藏保存待测，用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-18（IL-18）。（6）子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分：于治疗前后采用EFI评分进行评估，其包括6个评估方面，总分最高为10分，评分和患者的生育能力呈正相关[10]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0统计软件分析数据，计数资料用频数、构成比来描述，采用字²检验；计量资料数据以（x±s）描述，使用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组平均年龄（32.59±2.76）岁；平均病程（2.95±0.71）年；美国生育协会（AFS）分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。观察组平均年龄（32.38±2.69）岁；平均病程（2.94±0.73）年；AFS分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。两组患者的年龄、病程等基线资料经过统计学软件分析对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组临床疗效及复发率对比

两组患者的临床总有效率对比，观察组更高，差异有统计学意义（字²=10.965，P=0.001），见表1。观察组患者的复发率[7.14%（3/42）]较对照组[25.81%（8/31）]更低，差异有统计学意义（字²=4.854，P<0.05）。

2.3 两组子宫内膜厚度及内膜容积对比

治疗前，两组子宫内膜厚度及内膜容积对比，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组子宫内膜厚度及内膜容积对比，观察组子宫内膜更厚，内膜容积更大，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组子宫动脉血流动力学参数、EFI评分比较

治疗前，两组子宫动脉血流动力学参数、EFI评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的子宫动脉血流阻力指数及子宫动脉血流搏动指数对比，观察组均更低，两组EFI评分对比，观察组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组患者的炎症因子水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的TNF-α水平及IL-18水平比较，观察组均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

宫腹腔镜手术在清除病灶的同时，对患者的生殖器也会造成一定的损伤，仍然存在一些风险，如感染、出血、损伤器官等[11-12]。术后联合药物的治疗可以有效降低粘连的发生及复发情况。有利于患者的术后恢复[13]。PRP是一种治疗性血浆，富含血小板和其他生长因子，能夠促进组织修复和再生。PRP在子宫手术患者中也有广泛的应用。在子宫手术中，PRP通常用于加速伤口愈合和减轻术后疼痛[14]。它们被注入手术区域，可促进组织修复和再生，有助于减少术后炎症反应，加速组织愈合和减轻疼痛，并且有助于恢复子宫和盆腔组织的功能[15]。

TNF-α是一种促炎细胞因子，其水平的变化可能反映了患者的炎症状态和组织损伤程度的变化。IL-18作为另一种重要的促炎因子，其水平的变化也与炎症反应相关。研究表明TNF-α和IL-18水平可能与子宫内膜异位症疾病的发展和病理生理过程有关[16]。加上宫腔镜手术可能会导致内膜组织损伤，使患者术后的炎症因子水平异常升高，因此，监测这些炎症因子的变化有助于评估手术后炎症反应的程度及患者的康复情况。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的TNF-α水平及IL-18水平均更低，提示，宫腹腔镜手术联合PRP可以减轻子宫内膜异位症手术患者的炎症反应。分析原因在于，PRP中的生长因子和细胞因子具有抗炎作用，能够调节免疫系统的反应，减轻术后炎症反应。它们可能通过抑制炎症细胞的活化和改善组织局部微环境来发挥抗炎作用[17]。有研究显示，PRP能够抑制促炎因子的释放而达到抗炎的作用[18]。

子宫内膜容受性的正常变化对于成功的妊娠至关重要，因为它直接影响着着床和胚胎发育的过程。子宫内膜容受性的改变可能会影响子宫内膜异位症患者的妊娠预后。子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫动脉血流参数均能反映患者的子宫内膜容受性[19]。子宫内膜异位症患者的术后子宫内膜细胞损伤，血流阻力增加，子宫动脉血流阻力指数、搏动指数升高，可能导致内膜纤维化，不利于术后子宫内膜修复。而EFI是用于评估子宫内膜异位症患者生育能力的重要指标。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的子宫内膜容受性改善均更为明显，EFI评分更高。提示宫腹腔镜手术联合PRP可以改善子宫内膜异位症手术患者的子宫内膜容受性，提高患者的生育指数评分。分析原因在于，PRP中含有丰富的生长因子，例如促红细胞生成素和促血管生成素，这些生长因子能够促进血管生成和细胞再生，有助于创伤愈合和组织修复，进而促进患者的子宫内膜修复[20]，PRP可能通过调控Hippo信号通路进而降低Ⅰ型胶原和结缔组织生长因子水平，抑制内膜纤维化[21]，同时PRP可通过抑制促炎因子也有助于患者术后恢复。进而改善患者的子宫内膜容受性，提高生育指数评分。有研究显示，PRP可改善子宫手术患者的子宫内膜容受性和妊娠结局[22]。本研究结果显示，两组总有效率对比，观察组更高，两组复发率对比，观察组更低。提示宫腹腔镜手术联合PRP可以提高子宫内膜异位症手术效果，减低复发率。分析原因与PRP可减轻患者的炎症反应，改善患者的子宫内膜容受性有关。有研究显示，子宫内膜异位症术后患者的炎症反应是术后复发的重要影响因素。减少患者术后炎症反应，不仅可以减少术后并发症的发生，也是提升手术效果的关键[23]。

综上，宫腹腔镜手术联合PRP宫腔灌注可以提高子宫内膜异位症手术患者的子宫内膜容受性，减轻患者的炎症反应，进而提高患者的生育指数评分和临床疗效，提高妊娠率。

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