《傅青主女科》与《济阴纲目》论带下异同※

霍超越 林陶秀 孙新慧 郭亚楠 何甜甜 张文娟 马小娜△

(1.北京中医药大学2023级博士研究生,北京 100029;2.浙江省温岭市中医院中医科,浙江 温岭 317500;3.北京中医药大学2022级博士研究生,北京 100029;4.北京中医药大学第三附属医院妇科,北京 100029)

带下病首见于《素问·骨空论》“任脉为病……女子带下瘕聚”。傅山与武之望均为明清时代黄河流域的医学家,博览群书、精通医籍,为后世留下了宝贵的经典著作。《傅青主女科》为傅山所著,该书论述经、带、胎、产等妇科各证详尽,其处方药简而力专,有深入浅出之妙。《济阴纲目》由武之望所著,书中汇集整理了明代前期及前世医家的妇科学术成就,内容囊括经、带、胎、产,形成了病因病机及证治论方的完整体系,崇内经之旨,尤其重视辨证论治,书中包括调经门、经闭门、赤白带下门、虚劳门、积聚癥瘕门、求子门等13门。兹对《傅青主女科》与《济阴纲目》两本代表性的古籍中关于带下病的内容进行整理比较。

1 构思精妙,异曲同工处

1.1 湿邪病因,简明扼要 “夫带下俱是湿证”,傅山在开篇第一句就论述了带下病的病因为“湿邪为患”。提出无论外湿或内湿,都可致带下病的发生。白带乃肝郁克脾而生湿,青带乃肝经之湿热,黄带乃任脉湿热,黑带乃下焦湿热,而赤带亦为湿病。武之望亦强调湿邪“赤者热入小肠,白者热入大肠,原其本,皆湿热结于脉,故津液涌溢,是谓赤白带下”。湿性趋下,易袭阴位,湿浊下注胞脉则带下成。《血证论》亦云“若脾土失其冲和,不能制水,带脉受伤,注于胞中,因发带症”。

1.2 论治病位,在肝脾肾 带脉既得先天之本肾精、肾气充养,又得后天之本脾胃生化的气血所滋养,还赖肝气之升发条达,才得以运行通畅。因此,肝、脾、肾为冲任带脉之本,与胞胎密切相关[1]。

1.2.1 疏泄条达,调畅肝气

1.2.1.1 《傅青主女科》 ①白带:疏肝健脾。白带乃肝郁克脾生湿而致,因此方用完带汤,补脾柔肝,化湿止带。寓补于散之中,寓消于升之内,开提肝木之气,则肝血不燥何致下克脾土。②青带:疏肝郁,利湿热。乃肝经湿热,方用加减逍遥散。湿热流于肝经,因为肝气郁结,郁结则气逆,而逍遥散最能解肝的郁和逆。③赤带:清肝火,扶脾气。赤带因妇人忧思伤脾、郁怒伤肝,肝火内炽下克脾土,致脾不运化;肝不藏血,渗于带脉,脾气运化无力而成赤带,方用清肝止淋汤。此方主补肝血,女子以肝为先天,且女子常易“血少而气多”,致各种疾病,因此从肝论治在治疗妇科疾病中尤为重要。若肝疏泄失常,气机升降失调,清气不能上升,浊阴不能下降,湿邪下注阴器,而带下生。此处由于血衰,因肝体阴而用阳,补血养肝阴,则足以制火。故此方全不利脾之湿,治血则湿自除。

1.2.1.2 《济阴纲目》 治风邪带下五色方用小柴胡汤,色青属肝加栀子、防风疏肝行气,消风止带。《素问·热论》云“厥阴脉循阴器而络于肝”。方中柴胡、白芍疏肝调血,肝气舒则风木止。因此在多方中应用香附一药。《本草便读》载其“散一切气,解一切郁,芳香可以入血分,故又能理血中之气,为妇人之圣药”。香附性辛香而行散,味苦而主疏泄,入肝经,善理肝气,行肝郁,并可止痛,为疏肝解郁要药。

1.2.2 治病求本,顾护脾胃 脾胃为后天之本,气血生化之源。脾喜燥恶湿,脾胃生化、运行失当则湿浊下注而成带下。健运脾胃使脾胃之气充足,后天之本得以充养,气血生化有源,可调节阴道微生态,得以抗邪,则带下去[2-5]。正如《内经》云“正气存内,邪不可干”。

1.2.2.1 《傅青主女科》 青带、赤带、白带以治脾为主;黄带、黑带虽不治脾,但也不忘顾护脾胃以养后天之本。且傅山五方中各药药性平和,无峻猛伤胃之品,可见处处体现顾护脾胃之法。①白带为“湿盛而火衰,肝郁而脾弱”,因此用完带汤补益脾胃使脾气健运,佐以疏肝,脾气健则湿自消;②赤带因忧思伤脾,郁怒伤肝,肝火内炽下克脾土而致,因此用清肝止淋汤清肝火、扶脾气,使肝木舒,脾气健,则赤带除;③青带因肝郁不达,湿邪乘之,方用加减逍遥散,方中茯苓健脾利湿,实土抑木,加疏肝清热利湿之药,充分体现了治病求本、标本同治原则;④黄带为任脉湿热,用山药、芡实各一两,既可补任脉之虚,又可健运脾胃,“初病无热,但补脾土兼理冲任之气,其病自愈”;⑤黑带为火热之极,因此在用大量清热药同时,用白术五钱、茯苓三钱,“病愈后当节饮食,戒辛热之物,调养脾土”,顾护脾胃,脾气健则正气足,湿自化。

1.2.2.2 《济阴纲目》 ①方药配伍:研究发现[6],《济阴纲目》方药中,以入脾经为主,纵观全书,尤其重视脾胃之说。正如《脾胃论》云“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。朱丹溪云“带与漏俱是胃中痰积流下”,因此补益脾胃既可充养后天之本,使气血生化有源,又可“脾气健则湿自消”,而带下除[7]。湿热带下清白散,方中二姜同用顾护脾胃。解带散治气血不调,湿热白带。方中加入苍术、白术、茯苓、陈皮、甘草等健脾益气之药,脾气健则湿自消。清白散、解带散、小柴胡汤、六君子汤、加味八珍汤中均姜草合用,防生姜过于辛散,可专温中焦阳气而祛湿邪,正如《伤寒温疫条辨》云“辛甘合用,专复胸中之阳气”。万安散、大圣万安散、侧柏地榆汤加生姜防寒凉碍胃之弊。且其他方中亦多次应用白术、茯苓、陈皮、山药、砂仁等健运脾胃,顾护后天之本。②剂型:除汤剂外,多应用丸剂、散剂。据统计,《济阴纲目》带下使用最多的是丸剂[8]。书的丸剂有蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸等。丸者,缓也。丸剂的有效利用率高,作用持久,缓解对胃肠道的刺激,从而起到顾护脾胃的作用。如椿皮丸、胜湿丸、苍曲椿皮丸、侧柏椿皮丸为粥丸,四神丸为黄米煮饭丸,补宫丸、酒煮当归丸、暖宫妙应丸为面糊丸,苁蓉菟丝丸为蜜丸,均体现了祛邪同时不忘缓峻护正培本的思想。③特殊炮制:椿皮丸加良姜三钱烧灰、胜湿丸中的煨干姜意在防止其他药寒凉伤胃,取其从治之法,别出心裁。在湿热带下清白散中加炒茴香、炒黄柏、炒椿皮、炒滑石、炒牵牛同样可缓和药性,防止寒凉碍胃。④特殊服用方法:椿皮丸、胜湿丸、苍曲椿皮丸、侧柏椿皮丸、止带丸、严氏当归煎、补宫丸、丹溪方、玉仙散、止带丸等剂由米饮下,可见此处顾护脾胃之法。⑤中病即止:湿热带下重剂中万安散与大圣万安散均为寒凉力峻之剂,均提及要取尽恶物为效,后以白粥补之。

1.2.3 培养先天,强腰固肾

1.2.3.1 《傅青主女科》 带脉通于肾,《灵枢·经别》记载“足少阴之正,至腘中,别走太阳而合,上至肾,当十四椎,出属带脉”。黄带为肾之虚火损伤任脉,傅山云“带脉横生,通于任脉”,且带脉系于腰脐之间,本不宜有火,因其通于肾,而肾通于肝。郁怒伤肝,肝火内炽下克脾土,脾失运化,湿热内蕴,随气下陷,则赤带生,火热之极,热灼之下,带下为炭色,治疗宜泄火为主;治以清肾火、补任脉之虚。

1.2.3.2 《济阴纲目》 带下篇第一条病因即论带下损伤冲任。肾为冲任之本,肾精不足,冲任虚损,胞脉失于濡养,湿热之邪侵袭下焦,带脉固摄无力,而生带下病。虚损带下中治妇人气血两虚,赤白带下,方用加味八珍汤。在补益气血之四君四物基础上加山药、杜仲补带脉之不足,补肾培元,以资先天之本。止带丸中用杜仲、续断、山药补肾填精。肾气足,固摄有常则带下止。苁蓉菟丝丸治赤白带下。方中肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、蛇床子、五味子、艾叶均为温补下元之药。以方测证,肾阳虚则带下不固,清稀量多,补肾培元则清带止。虚寒带下中《元戎》四物汤治妇人赤白带下,脉沉微腹痛,或阴中痛。方中四物汤加桂附二药,附子辛热燥烈,走而不守,为通行十二经的纯阳之品,通彻内外,能升能降,回阳救逆。肉桂甘热浑厚,能走能守,偏暖下焦而温肾阳,更能引火归元以摄无根之火。二药相合,附子善入气分而散寒止痛,肉桂善入血分而温经通脉,动静结合,相须为用,此处用药之法,实为巧妙。

1.3 五色带下,论治详明 两书均分五色带下,并对应脏腑,论治详明,配伍得当。 傅山根据五行理论取象比类和推演络绎法将带下病按照五行属性、生克制化规律分为白、青、黄、黑、赤五色,认为病因为湿邪,主要病机是带脉失约,分别予以五方治疗,一证一方,药简力专。《济阴纲目》认为,五色带的主要病因病机为素体虚弱,感受风邪传于脏腑。“因经行产后,风邪入胞门,传于脏腑而致之。若伤足厥阴肝经,色如青泥;伤手少阴心经,色如红津;伤手太阴肺经,形如白涕;伤足太阴脾经,黄如烂瓜;伤足少阴肾经,黑如坏血”。根据风邪传入不同的经络,各经所属脏腑,依托五行分属五脏理论,形象描述其颜色,归属五脏,色青属肝,色赤属心,色黄属脾,色白属肺,色黑属肾。

2 各有巧思,独具优势

2.1 《傅青主女科》

2.1.1 五行生克,论治精妙 傅山虽将带下分为白、青、黄、黑、赤五色,分为五种证型,辨证详明,一证一方,遵五行之理,但又不拘泥于五行,并未将五色带与五行完全对应,主要从脾肾肝三脏生克关系来论治。根据其病因病机,立意明了,主证明确,立方精准。

2.1.1.1 白带 因木郁乘脾,脾土受伤,运化失常,水湿内停,湿浊下注,带脉失约所致。方用完带汤抑木扶土,寓补于散之中,寄消于升之上,风木不闭塞于地中,则脾气健而湿自消,白带自无。

2.1.1.2 青带 五行之中肝属木,肝郁不达,湿邪乘之,流注于下遂成青带。方用加减逍遥散使肝气得清,气机调畅,则青带止。

2.1.1.3 黄带 五行之中黄属土,脾虚湿化,湿蕴化热,湿热下注,任脉失约,带脉不固而黄带下。方用易黄汤。此方妙在不单治脾土,还清肾水之火,培土制水,热去湿化,则带下止。

2.1.1.4 赤带 虽五行之中心属火,火色红故心色赤,但此论赤带乃木郁克土。傅山认为带脉通于肾,而肾气通于肝。妇女忧思伤脾,又加郁怒伤肝,肝火内炽,下克脾土,脾不运化,湿热内蕴于带脉;肝不藏血亦渗于带脉,俱是脾虚湿热之气陷而赤带下。故虽心属火,但赤带需清肝火而扶脾气,用抑木扶土之法,方用清肝止淋汤。此方妙在纯于治血,少加清火之味。肝气舒而脾气旺,阴血得养而足以制火,赤带自愈。

2.1.2 重视奇经,引药入经 傅山在带下病五方中,根据奇经之生理病理特点,总结其治法、用药规律,善用专入奇经之药物。如傅山认为黄带是“任脉湿热”,故易黄汤中以山药、芡实二味补任脉之虚,又能利水,以黄柏可清肾中之火,因肾与任脉相通以相济, 解肾中之火即解任脉之热。白果可通任脉,引药入任脉,共奏健脾化湿、清热止带之功。白术可“利腰脐”以利带脉。这些用药规律对指导临床意义重大而深远。

2.1.3 药少力专,性平效佳 《傅青主女科·带下病》五方中药味较少,五方中共使用中药30味,其中完带汤、清肝止淋汤、利火汤共10味,加减逍遥散7味,易黄汤5味。药味虽少,药效俱佳。此五方用药灵活,药性平和。在带下病的辨证治疗中,健脾药皆选甘温平补之剂,白术、山药、人参甘温和中,健脾益气。虽病因俱为湿证,但方法颇多,而不是一概专利其湿,白术、茯苓健脾化湿,茵陈清利肝经之湿,车前子、王不留行、刘寄奴等药清利下焦之湿,并且此类药均为淡渗利湿之品,无峻下逐水之重剂,祛湿而不伤阴,利水而不伤正;疏肝养肝柔肝用陈皮、香附、白芍、柴胡等疏肝行气之药,并兼顾脾胃;清热泻火用栀子清泄肝经之热,石膏、知母、黄连清中下二焦之火,黄柏、车前子清肾中之火。傅山在带下病的治疗中用药灵活,重视奇经,引药入经,且各方中药味精炼,药性平和清淡,药效俱佳,其构方巧妙,沿用至今,颇具疗效。

2.2 《济阴纲目》

2.2.1 百病之长,风邪致病 “妇人带下,其名有五,因经行产后,风邪入胞门,传于脏腑而致之”,论述了风邪侵袭肝、心、肺、脾、肾五脏而对应五行导致五色带。“平时阴阳过多,及产后亡血下虚,风邪乘虚入于胞络”,指出了虚人外感风邪而致带下病。风性主动,为百病之长,善行而数变,风邪侵袭各经络、脏腑,脏腑功能失调,水液输布运化失职,湿邪困于下焦,带脉不能约束诸经,则易致带下。

2.2.2 崇内经之旨,因人、因时制宜 《灵枢·寿夭刚柔》言“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”。因此,湿热带下门清白散方后有“肥白人多湿痰,加白术、半夏;赤带加酒炒条芩、荆芥;久下,加熟地黄、牡蛎;气虚,加人参、黄芪;腰腿酸痛,加鹿角胶,或只以二陈汤加苍、白术;如升膀胱之湿,加升麻、柴胡、苍、白术”;苦楝丸方后有“瘀血加桃仁;血海寒,加桂;如腰腿疼,四物汤四钱加羌活、防风各一钱,煎汤送下”;虚损带下加味八珍汤方后有“肥人加半夏;瘦人加黄柏;饱闷,去人参,加砂仁;腹痛,去人参加小茴香、延胡;冬月加煨干姜;日久元气下陷,加升麻、柴胡升提之”;虚损带下止带丸方后有“腹痛加延胡索、小茴香;肥人加姜制半夏;瘦人加酒炒黄柏;冬月加炮干姜少许;夏月加黄柏”等,均体现了根据患者不同特点或不同时间分而论之,因人、因时治宜。

2.2.3 方简力专,辨证精当 带下门治带下方剂共58首,5味药及以下方剂有17首占比30%。其中地榆散、地榆膏都仅一味地榆。选药精妙,方虽小而力专功大。

2.2.4 直达病所,重视外治 张仲景《金匮要略》开辟了妇科疾病外治法的先河,“蛇床子散方,温阴中坐药”,治妇人阴寒带下等。《济阴纲目》得以延续,记载的外治法主要有熏洗、栓塞两种方法,熏洗方为茱萸浴汤,主治外感风寒之邪侵袭入内,而致下焦生寒,此方熏洗可外散风寒。栓塞法有四方,分别为如圣丹、龙盐膏、回阳丹、胜阴丹,以方药为细末,制成弹子大,用绵裹留丝在外,纳阴户内。外用药大多苦寒有毒,中药外治法治疗带下病不仅直达病所,起效迅速,作用持久,复发率低[9-12],还能防止药物苦寒伤胃。

3 结语

带下病发病率较高。我国育龄期妇女生殖道感染率约为42.1%,其感染的病原菌种类较多,病源谱较广,常为混合感染。女性的生殖、免疫防御系统在正常状态下能防御外来病菌,保持阴道健康,但由于阴道环境及解剖结构的特殊性,若该系统受到破坏,就可能引起细菌性阴道炎、真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、老年性阴道炎等各种阴道炎症,并且容易反复发作。阴道炎症与子宫内膜炎、盆腔炎、人乳头瘤病毒(HPV)感染甚至不孕等疾病相关[13-15]。因此,研究古籍经典,内外合治,辨证施治,意义重大。

傅山和武之望两位医家在带下病的诊治上虽有异,但临床疗效俱佳。《傅青主女科》一证一方精当简略;《济阴纲目》承百家之言,一证多方,详细具体,且有多种用药方法,内治与外用结合,丰富了治疗手段,直达病所,疗效更快。