针灸从五脏论治抑郁症研究进展※

张艺馨 甘秀伦 王 译 潘盛世 宋逸飞 汤 阳 杨秀岩 赵建磊△

(1.北京中医药大学针灸推拿学院2020级本科生,北京 100029;2.北京中医药大学大学生成长与职业发展教研室,北京 100029;3.北京中医药大学中医学院2020级本科生,北京 100029;4.北京中医药大学中医学院伤寒教研室,北京 100029;5.北京中医药大学养生康复教研室,北京 100029)

抑郁症是常见的精神障碍性疾病,以情绪低落、睡眠障碍等为主要临床表现,是自杀率最高的疾病之一。近年来,抑郁症发病率逐年上升,世界卫生组织(WHO)预计到2030年抑郁症将成为世界疾病负担首位[1-2]。有效治疗该病已成为社会各界关注的热点。目前,口服抗抑郁药物为现代医学常用治疗手段,但存在治疗周期长,呕吐、头晕等副作用及价格高昂等问题[3-4]。针灸是中医重要的治疗手段之一,临床发现其改善患者抑郁状态效果好,具有副作用小、疗效持久、价格低廉等优点。兹将针灸从五脏论治抑郁症研究进展综述如下。

1 抑郁症与中医五脏关系

1.1 以五脏为中心的中医情志理论 中医学认为,人体是一个统一整体,以五脏为中心,通过经络系统“内属于腑脏,外络于肢节”,把五脏六腑、形体官窍、四肢百骸等联结成有机整体,构成人体五大生理系统,并通过气血津液流贯全身,共同完成人体各项生理活动。五脏的生理活动与精神情志密切相关。人体精神活动由五脏精气化生充养,《灵枢·本神》曰“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志”,故情志活动分别由五脏所司,如“心在志为喜”“肝在志为怒”“脾在志为思”“肺在志为忧”“肾在志为恐”。若情志过激,反伤五脏精气,如“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”,精气不充则情志活动异常。由此可见,五脏的生理功能影响情志活动,因此调节五脏也是治疗中医情志病的重要路径。另一方面,尽管五脏功能各有所主,但五脏为一整体,其功能相互影响,同一情志疾病可与五脏相关。

1.2 中医学对抑郁症的认识 中医学并无“抑郁症”病名,根据临床症状,多将其归于“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴。郁证是指由情志不舒导致的气机郁滞、脏腑功能失调,表现出情绪失常、胁肋胀痛等症状的一类病证。“郁证”的记载最早出现在《内经》,《素问·六元正纪大论》中提出“郁极乃发,待时而作”,并将其分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。“郁证”病名最早见于《医学正传》,关于郁的主要观点为“六郁者,痰、血、食、气、湿、热”。徐春甫在《古今医统大全》基础上提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁、胆郁6种脏腑之郁。此外,情志不畅导致气机失和亦可引发郁证。贾竑晓教授认为,肝气郁滞、脾失升清、肾阳不足是郁证发生的核心病机[5]。刘超等[6]认为,肺气是否畅达与郁证发病有较强关联性。张简斋教授认为,心之功能失调影响其余脏腑功能导致郁证[7]。由此可见,抑郁症(郁证)出现情绪低落、思维迟缓等郁证症状[8],其主要病机为情志内伤、气机不畅,与气血津液运行失常有关,牵涉五脏功能。

2 针灸从五脏分治抑郁症

中医学非常重视五脏之间的统一性,五脏功能失调、气血津液运行失常会演化为各种病证。因此,治疗抑郁症以治五脏为核心,紧紧把握整体观念的诊治思路。

2.1 从肝论治,疏肝解郁 《医碥》言“百病皆生于郁……郁而不舒,则皆肝木之病矣”,肝主疏泄,喜条达,恶抑郁,主升发,畅情志。肝失疏泄,则气机不畅,情志不舒。肝对阳气的正常敷布有重要作用,肝气郁结,则“阳郁不达,神机颓废”,即肝阳气郁不能养神,神气郁结而产生抑郁情绪,从而导致抑郁症的发生[9]。“百病生于气也”,少阳为气机升降出入之枢纽,少阳枢机不利,肝胆疏泄失调,气机失和,神气郁结是抑郁的主要病机,治疗应以调理肝胆为总纲。

“厥阴为阖”“少阳为枢”,调理气机当从肝胆论治,针灸治疗常用腧穴有肝俞、期门、太冲、三阴交、大敦、胆俞、风池、本神等,肝胆经脉上治疗抑郁症的穴位使用频次达到所有腧穴的20.21%[10]。《读医随笔》载“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”,指出调畅肝胆气机是治疗抑郁症的核心。《针灸甲乙经》言“羸瘦,意恐惧,气不足……太冲主之”“三阴交主足下热……心悲,气逆腹满”,为针灸治疗抑郁症提供思路。《针灸问对》中亦有言“期门者……凡是木郁诸疾,莫不刺之,以其肝主病也”。

符文彬教授认为,抑郁症病位在肝,责之于胆,可针刺阳陵泉、胆俞、足临泣等穴进行治疗[11]。乔丽等[12]研究表明,针刺太冲、肝俞、阳陵泉、三阴交等穴具有宁心安神、调和气血、通经活络作用,患者下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能得到良性调整,生理状态逐渐趋于正常。王晓红等[13]将60例抑郁症患者随机分为2组,治疗组30例灸肝俞、心俞、膻中治疗,对照组30例予米氮平片治疗。结果:治疗组可明显改善抑郁症患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,无副作用,其改善情况与对照组疗效相当。易洋等[14]选取首发中度抑郁症患者26例及健康志愿者13名,将26例抑郁症患者随机分为2组,抑郁太冲组13例予针刺太冲治疗,抑郁非穴组13例予针刺太冲旁非穴位点治疗。结果: 抑郁组和正常组针刺前以默认网络为主的多个脑区均被激活,各组发生变化的脑区基本相同。正常组治疗后与治疗前相比显著性变化的脑区为右侧额叶(BA11),fALFF值降低(P<0.05)。与针刺前比较,抑郁非穴组针刺后fALFF值降低的脑区为双侧顶下小叶、左侧枕叶,差异具有统计学意义(P<0.05)。抑郁太冲组治疗后fALFF值降低的脑区为右侧额上回(BA6)、右侧额中回(BA10)、左侧额上回(BA9)、双侧顶下小叶(BA40)、右侧楔前叶(BA7)、左前扣带回皮质(BA32),差异具有统计学意义(P<0.05)。与针刺前比较,抑郁太冲组针刺后双侧顶叶(左BA40,右BA7)、右侧颞叶(BA22)、左侧后扣带回(BA23)、右侧额上回(BA8)、左侧额中回(BA46)、尾状核与种子点左侧前扣带回皮质(BA32)存在功能连接,功能连接性增强。董莎等[15]研究发现,针刺慢性束缚应激抑郁大鼠太冲、三阴交等穴后,大鼠糖水消耗量、水平穿越格数和垂直竖立次数均增加,表现为快感和自主活动能力增强,从行为学上证明针刺可缓解慢性束缚应激抑郁大鼠部分抑郁症状,深层机制可能与升高慢性束缚应激抑郁大鼠海马胶质纤维酸性蛋白(GFAP)含量、显著降低前额叶皮层GFAP含量和血清中白细胞介素10(IL-10)含量有关。

2.2 从脾论治,醒脾开郁 脾和胃为人体气机升降之枢,其功能失调易导致气机不畅,出现抑郁表现。《内经》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”,胃受纳腐熟水谷,不断生化精微物质,将其上输至脾,脾为土脏,居中央,灌溉四旁,五脏之中皆有脾气,脾脏一伤,四脏皆无生气,疾病日多矣。《素问·宣明五气》云“脾藏意”,反映了脾与人精神意识思维活动的关系,脾脏功能改变则会影响人体精神意志状态。脾胃功能失常会导致气血生化不足,脏腑精气亏虚,日久气机不畅等发生郁证[16]。脾虚运化失司,清气不升则神失所养是郁证发病的重要病机,故中医治疗郁证十分重视调理脾胃气机[17]。

针灸治疗常用腧穴有脾俞、胃俞、三阴交、太白、大都、足三里、丰隆等,脾胃经脉上治疗郁证的穴位使用频次达到所有腧穴的17.42%[10]。《针灸大成》记载针灸足阳明胃经、足太阴脾经穴治疗悲愁不乐的穴有解溪、商丘、漏谷、大横、公孙5个。《针灸大成》记载“喘息不能行:中脘、期门、上廉”,《循经考穴编》中“一切脾胃之疾,无所不疗”是对中脘调节脾胃、开结散郁的高度概括。《四圣心源》提到“调和五脏之源只在中宫也”,气血阴阳和脏腑生理活动有赖于中焦气机的调和,对于疾病当从脾胃论治,针灸相关穴位,培补中焦,调畅中气。

张雅捷等[18]将30例抑郁症患者随机分为2组,治疗组15例针刺阴陵泉、公孙,电针百会、印堂、三阴交、足三里治疗,对照组15例针刺筑宾、照海,电针百会、印堂、委中、太溪。结果:治疗组治疗前后额区由正性情绪图片诱发的P300潜伏期比较差异有统计学意义(P<0.05)。李悦等[19]将96例腹泻型肠易激综合征患者随机分为2组,治疗组48例针刺内关、天枢、足三里、上巨虚、三阴交、太冲、印堂治疗,对照组48例予蒙脱石散、氟哌噻吨美利曲辛片治疗。结果:治疗组可明显改善患者肠易激综合征严重程度调查表(IBS-SSS)评分、肠易激综合征生活质量量表(IBS-QOL)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、血清脑肠肽胆囊收缩素(CCK)、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)含量,其改善情况优于对照组(P<0.05)。YANG Y等[20]实验数据分析表明,治疗胃炎相关靶点中网络度数最高的靶点为TP53,且有数据显示TP53与精神性疾病之间存在关联,证实了从胃辨证论治郁证的可行性。丁霞等[21]研究表明,脾虚大鼠出现抑郁行为,同时食物消耗和体质量减少,其直接原因是大鼠海马ATP含量减少,海马线粒体功能障碍,导致5-羟色胺能或多巴胺能神经元凋亡。于美月[22]研究指出,针刺帕金森病抑郁模型大鼠天枢、中脘、三阴交等穴,大鼠体质量、大鼠旷场实验水平总距离、垂直得分及蔗糖溶液偏好百分率均增加,大鼠抑郁状态缓解。

2.3 从肾论治,益肾化郁 《圣济总录》曰“肾生骨髓,齿者、骨之余,而髓之所养也,足少阴经虚,气血不能荣养骨髓”。《灵枢·海论》认为“脑为髓之海”,真气之所聚,肾精化髓,填充脑髓,是脑形成和功能行使的物质基础[23]。“肾藏精,精舍志”,肾精充足维持人体正常的精神活动。肾虚不能生精化髓,充养脑神,神气不充,则神明失常。肾为先天之本,主一身之阴阳,肾精为五脏精气化生之源,肾阴肾阳为脏腑经络阴阳之本。肾虚则五脏六腑失养,志不守舍,人体精神意识活动受到影响,日久演变成郁证等,故曰肾虚是郁证的核心病机之一[24]。

郁证的治疗需要各脏腑组织相互协调,其中肾发挥着重要作用。针灸治疗常用腧穴有肾俞、命门、太溪、涌泉、照海、神藏等,其中肾俞、太溪较高[25]。太溪为肾经原穴,涌泉为肾经井穴,肾俞为肾之经气输注于腰背部的穴位,三穴相配可补益肾阴肾阳。《灵枢·经脉》载“肾足少阴之脉……目巟巟如无所见,心如悬,若饥状,气不足则善恐,心惕惕如人将捕之”,表明足少阴肾经相关穴位对情绪低落有治疗作用。《针灸大成》记载针灸足少阴肾经穴治疗悲愁不乐有涌泉、大钟、照海3个。

张熙等[26]将60例围绝经期抑郁症患者随机分为2组,治疗组30例针刺百会、印堂、风池、内关、三阴交、太冲、太溪,灸肝俞、肾俞、命门、涌泉治疗,对照组30例予盐酸氟西汀胶囊治疗。结果:治疗组可明显改善患者HAMD评分、改良Kupperman评分(P<0.05),疗效优于对照组。秦尔奇等[27]将130例围绝经期抑郁症患者随机分为2组,治疗组65例予肾俞、肝俞、心俞、三阴交穴位埋线治疗,对照组65例予盐酸氟西汀分散片治疗。结果:治疗组可明显改善抑郁症患者HAMD评分、围绝经期症状量表(MRS)评分、Asberg 氏抗抑郁药不良反应量表(SERS)评分(P<0.05),疗效优于对照组。蒋希荣等[28]对抑郁症大鼠模型予电针肾俞、三阴交、百会治疗,结果:大鼠糖水偏嗜率升高(P<0.05),快感缺失好转(P<0.05),血清黄体生成激素(LH)、促性腺激素释放激素(GnRH)含量降低(P<0.05),雌二醇(E2)、β-内腓肽(β-EP)含量升高(P<0.05)。

2.4 从心论治,宁心理郁 《灵枢·邪客》云“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也”,张景岳亦云“凡情志之属,惟心所统,是为吾身之全神也”,心为五脏六腑之大主,心主神明功能正常,则五脏情志有所主,人体生命活动井然有序,强调心对五脏情志具有统帅调控作用。“心藏脉,脉舍神”,心主血脉功能正常,血充脉利则人精神活动正常,心功能失调“主不明则十二官危”,则“神魂无主”郁证发生。

历代医家认为,气血是机体精神活动的物质基础,心主血脉,血依靠心气的推动滋养心神,故治疗多从心论治。针灸治疗常用腧穴有神门、心俞、内关、厥阴俞等,少阴、厥阴经上治疗郁证的穴位使用频次约占24.04%[10]。神门、内关有宁心安神功效;心俞、厥阴俞内应于心,是心气输注之穴,有理气和血、宁心安神之功。《针灸大成·心脾胃门》云“心痹悲恐:神门大陵鱼际”,《针灸聚英·六十六穴歌》亦有针刺神门治疗“心痛及狂悲”的记载。《针灸甲乙经》中“实则心暴痛,虚则烦心,心惕惕不能动,失智,内关主之。心憺憺而善惊恐,心悲,内关主之”一言,确立了内关在治疗抑郁症中的重要地位。《铜人腧穴针灸图经》中针灸心经腧穴亦有治疗“善笑不休,心悬善饥,喜悲泣惊恐”之用。

娄必丹等[29]用宁心解郁针法,取双侧神门、少海、内关、大陵,从心治脑以缓解中风后抑郁症状。李花等[30]将160例卒中后抑郁症患者随机分为2组,治疗组80例针刺三阴交、内关、神门、公孙、百会、印堂、神庭治疗,对照组80例予常规西药治疗。结果:治疗组可明显改善抑郁症患者HAMD-17评分、健康问卷(PHQ)-9量表评分、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、脑源性神经营养因子(BNDF)及神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平,其改善情况优于对照组(P<0.05);治疗组不良反应率低于对照组(P<0.05)。宋蕙杉等[31]研究发现,电针刺激慢性应激抑郁大鼠神门等穴,其食量、体质量、蔗糖水消耗百分比与旷场实验大鼠爬行格数、站立次数均增加,验证了电针调心可有效改善慢性应激抑郁大鼠行为学表现。

2.5 从肺论治,宣肺通郁 《丹溪心法》云“郁者,结聚而不得发越也,当升不得升,当降不得降,当变化不得变化也”,指出郁证病机是气机升降出入失序。“诸气膹郁,皆属于肺”,肺气失调则膹郁之证可见,肺气宣降功能失常,清气不升,浊气不降,则可致郁。肺气升降有序,气机运转正常,则郁证自除。肺在志为悲,郁证也多表现悲伤、低迷等,郁证与肺关联性较强[32]。悲伤太过,损伤肺之精气,导致肺宣降功能失调、气机闭塞,出现抑郁情绪。二者互相影响,循环往复,恶性循环,可见郁证治疗中从肺论治的重要性。

针灸治疗抑郁症常用腧穴有合谷、太渊、肺俞等[24-25]。《素问·咳论》言“治脏者治其俞”,《素问·刺法论》言“预防肺之疾,刺手太阴之原等”,以“补神固根”使“正气存内,邪不可干”。《灵枢·九针十二原》载“五脏有疾,当取之十二原”,《难经·六十六难》亦有“肺之原,出于太渊……大肠之原,出于合谷”,以上古籍记载均为临床治疗提供了重要经验指导。

陈泰宇等[33]将93例慢性传输型便秘患者随机分为3组,针灸治疗组针刺足三里、肺俞、支沟,灸气海、关元,针药治疗组针刺足三里、肺俞、支沟,联合中药(药物组成:党参、黄芪、砂仁、厚朴、白术、火麻仁、玄参、麦冬、生地黄、防风、羌活、炙甘草)治疗,对照组予西沙必利片治疗。结果:治疗组可明显改善SAS评分、SDS评分及血清VIP、SP水平(P<0.05),其改善情况均优于其他2组。临床颅磁针刺肺俞、神庭、四神聪等穴,可降低支气管哮喘患者支气管高反应性,提高肺功能[34],同时可监测到患者大脑皮层局部代谢水平与血流灌注得到良性调整,尿液中3-甲氧-4羟苯乙二醇水平升高,有效改善患者精神疾病。黄凯旋等[35]将78例抑郁症患者随机分为2组,治疗组49例针刺肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞所对应夹脊穴,并联合越鞠保和丸口服,对照组49例予盐酸阿米替林片治疗。结果:治疗组可明显改善HAMD评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、副反应量表(TESS)评分、脑电图α波的频率和波幅、血清5-HT、DA水平(P<0.05),其改善情况及近、远期疗效均优于对照组(P<0.05)。张鹏等[36]研究发现电针合谷、太冲等穴后,卒中后抑郁大鼠糖水偏好率升高、延迟进食时间缩短(P<0.05),抑郁大鼠的行为学指标提高(P<0.05),其作用机制可能与BDNF/mTORC1通路蛋白、突触相关蛋白PSD95、Synapsin I和GluR1表达度,树突棘密度、突触可塑性等有关。

3 结语

针灸治疗抑郁症疗效突出,几乎无副作用,应用价值较高,其作用机制主要与神经递质、受体、内分泌系统、脑肠轴等功能相关。目前,针灸治疗抑郁症具有充分的理论依据和明确的临床疗效,为抑郁症的针灸治疗提供了可靠基础,但仍存在以下问题:①现阶段抑郁症治疗手段中,以中药为首选方案,往往忽略针灸在治疗中的特殊性与优势所在。中医五脏一体观在学界占有举足轻重的地位,五脏正常生理功能通过气血连接互相影响,而针灸本质上就是通过调畅气血阴阳达到治疗疾病的目的,相较于中药在调气血方面更有优势,从某些角度来看针灸治疗可更直接、更快速地调理患者病灶,疗效更显著。②医者从不同角度调节五脏六腑治疗抑郁症,但较少总结归纳抑郁症发病与某脏腑病变最为密切、抑郁症治疗与某脏腑调理恢复最为相关以及医师治疗首选穴位。本文基于前人研究总结了以上问题,抑郁症的发病直接因素是气血阴阳的失调,病变部位主要在肝,可涉及其余四脏。治疗该病医家多疏肝解郁、畅达气机,根据疾病不同证型配合宁心、益肾、醒脾、宣肺之法,调理全身气血以解郁。临床多选用太冲、三阴交、内关、神门、足三里、合谷、太溪等。诸穴合用,起到阴平阳秘、气血调和、安神解郁作用。针灸治疗本病仍需更多合理性与有效性研究加以验证,开展更加严谨的针灸治疗抑郁症临床或机制研究是今后重要方向。