针灸治疗卒中后上肢功能障碍研究进展※

夏 雪 董 旭 邢继杰 王东岩△

(1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科,黑龙江 哈尔滨 150001)

卒中是由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损,其发作时轻者眩晕昏迷,重者休克瘫痪,因其高发病率、高致残率、高死亡率而备受关注[1]。肢体功能障碍是卒中后最常见的并发症之一,其中上肢功能障碍对患者生活的影响尤为严重,患者不能自行进食、更衣、梳洗,对患者心理和生理均产生不良影响。上肢功能障碍一般表现为病灶对侧肢体感觉、运动功能障碍,运动控制能力下降,肌肉无力、萎缩、痉挛且治疗后容易出现肌张力升高等,其治疗难度高、治疗时间长及高额医疗费用给家庭增加负担,且需人照顾,降低社会家庭幸福感。中医治疗卒中相关并发症具有明确优势,尤以针灸见长,近年来临床试验及动物实验均已证实针灸为治疗卒中后肢体功能障碍的有效措施[2-3]。针灸疗法以方法多样化、安全无副作用、简便廉效、针对性强等优势在临床中广泛应用,对不同阶段、不同程度的上肢功能障碍患者采取不同的选穴方案,取得了较好的临床疗效[4]。兹将针灸治疗卒中后上肢功能障碍研究进展综述如下。

1 卒中后上肢功能障碍的发病机制

中医学认为,卒中属于“中风”范畴,基本病机为脏腑阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑,蒙蔽清窍,神不导气,从而发生猝然昏仆、半身不遂等症状。而中风后上肢功能障碍在中医学文献中并无单独记载,据其发病特点、临床症状可将本病归为“经筋病”“拘挛”等范畴。《素问·长刺节论》云“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹”,《灵枢·刺节真邪》亦云“虚邪遍容于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,均强调中风后疾病的演变,经筋失调,失濡失润,遗留筋挛偏枯等症。现代医学认为,中央前回、基底节区梗死后脑细胞损伤是导致卒中后上肢功能障碍的主要原因,其发病机制在于卒中后双侧大脑半球间抑制失衡,患侧半球兴奋性降低,对健侧半球抑制性减弱,与患者上肢功能障碍严重程度呈正相关,因此对患者上肢功能恢复产生了严重影响[5]。

2 针刺治疗

2.1 常规毫针治疗 针刺为中医特色疗法,临床以起效快、操作简、疗效优为主要特点,合理选穴在治病起效方面至关重要。单纯针刺是治疗本病常规方法,一般取穴以阳明经为主,对不同程度肌力的患者效果均较好,若患者肌张力较高,就选拮抗肌穴位,以缓解肌张力,若患者肌张力偏低,则选主动肌穴位,通过针刺来纠正上肢各主动肌与拮抗肌的异常收缩,从而改善上肢功能。陈飞宇等[6]将60例卒中后肩痛及上肢运动功能障碍患者随机分为2组,对照组30例予常规内科基础治疗及综合康复治疗和传统取穴,取穴:患侧肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷;治疗组30例在对照组基础上采取主客配穴法针刺治疗,穴取:患侧太渊、偏历、合谷、列缺、腕骨、通里、阳池、内关。结果:2组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)均较本组治疗前降低(P<0.01),肢体运动功能Fugel-Meyer(FMA)评分较本组治疗前升高(P<0.01);治疗后治疗组疼痛VAS、FMA 评分改善程度优于对照组(P<0.05)。赵钟[7]将106例卒中后上肢运动功能障碍患者随机分为2组,对照组53例予常规康复训练治疗,治疗组53例在对照组治疗基础上加用“滋水涵木” 法针刺治疗,穴取患侧太冲、太溪、极泉、尺泽、三阴交、足三里、合谷、肩髃、委中等。结果:治疗后2组FMA评分、Wolf运动功能评价量表(WMFT)评分和改良Barthel指数(BI)评分均改善(P<0.05),治疗后治疗组FMA评分、WMFT评分和BI评分均高于对照组(P<0.01)。治疗组总有效率96%,对照组总有效率76%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。阎杰等[8]将50例卒中后上肢功能障碍患者随机分成2组,对照组25例予常规药物治疗、物理治疗及作业治疗等康复训练,治疗组25例在对照组治疗基础上针刺后溪、中渚穴。结果:治疗组 Brunnstrom 分级、FMA评分、功能独立性评定(FIM)积分改善均优于对照组(P<0.01) 。

2.2 不同针具治疗 临床各医家常采用不同针具刺激腧穴,或可增大刺激量,或可提高患者舒适度,不同的刺激方式,激发经络之气,调整阴阳,防治疾病。孔丽霞等[9]将90例卒中后上肢功能障碍患者随机分为2组,对照组45例予常规针刺,取穴:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、巨骨、手三里、外关、合谷、阿是穴;治疗组45例在对照组治疗基础上加用八邪穴针灸。结果:2组治疗后疼痛VSA 、水肿评分均较本组治疗前改善(P<0.05);2组治疗后肩部疼痛、肩关节活动度、上肢水肿评分及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。王淑荣等[10]将60例中风后肩手综合征患者随机分为2组,对照组30例予基础针刺治疗,取穴:对侧头穴及同侧地仓、颊车、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、髀关、血海、阳陵泉、悬钟;治疗组30例在对照组治疗基础上采取鍉针点穴配合肩三针治疗,取穴:患侧肩中俞、肩外俞、臑俞、肩髃、肩贞、手三里、阳溪、巨骨、曲池和合谷。结果:2组治疗后疼痛VAS、P物质(SP)和内皮素(ET-1)均较本组治疗前降低(P<0.05),FMA评分、降钙素基因相关肽(CGRP)和一氧化氮(NO)水平均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗组总有效率96.67%,对照组总有效率80.00%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.3 特殊手法治疗 针刺手法的施用是临床取效的关键,现代针灸医家十分重视卒中后上肢功能障碍的治疗,根据传统理论和现代研究开创了多种多样的针刺手法,取得了令人满意的疗效。邹治宏等[11]将116例中风后肩手综合征患者随机分为2组,对照组58例予常规针刺治疗,治疗组58例予白虎摇头针法治疗,2组均取肩髃、肩髎、曲池、合谷、外关、后溪等穴。结果:治疗后治疗组疼痛分级指数(PRI)评分、疼痛VAS评分、现有疼痛强度(PPI)评分均低于对照组(P<0.05),FMA评分高于对照组(P<0.05);治疗组血浆黏度减少量、全血黏度(高切)减少量、全血黏度(中切)减少量、全血黏度(低切)减少量均高于对照组(P<0.05)。周亮等[12]将66例卒中后上肢功能障碍患者随机分为2组,治疗组33例予阴阳调衡运动针法治疗,对照组33例治疗方法同治疗组,但不进行生物力学反馈手法,取穴:百会,健侧肩髃、曲池、外关、合谷,患侧极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪。结果:治疗后10、20、30 min治疗组FMA评分高于对照组(P<0.05)。

2.4 火针治疗 火针,又称“燔针”“焠刺”,是将针具针尖烧红后迅速刺入腧穴以祛除疾病的疗法,《针灸聚英》载“火针打开其孔,不塞其门”,强调火针可借助火力,焯烙病处,出针后针孔不会很快闭合,利于开门祛邪,以热引热[13]。林琴等[14]将78例卒中后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为2组,对照组39例予康复训练,治疗组39例予康复训练加分经辨证针刺结合毫火针治疗,取穴:商阳、关冲、少泽、少商、阿是穴。结果:2组治疗后肩关节功能量表评分、肩手综合征评估量表(SHSS)评分、水肿评分和血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。治疗组总有效率93.31%,对照组总有效率71.79%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。刘征等[15]将62例卒中后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为2组,对照组31例予常规针刺治疗,治疗组31例予浮针联合火针治疗,取穴:阿是穴、曲池、外关、合谷。结果:2组治疗后疼痛VAS、上肢水肿分级评分和上肢FMA评分、CGRP、SP含量均较本组治疗前改善(P<0.05),治疗后治疗组疼痛VAS、上肢水肿分级评分和上肢FMA评分、CGRP、SP含量改善均优于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率93.54%,对照组总有效率74.19%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。洪东方等[16]将67例缺血性卒中后上肢痉挛患者随机分为2组,均予基础治疗,对照组34例加用Bobath疗法治疗,治疗组31例加用毫火针联合推拿治疗,取穴:肩髃、手三里、曲池、合谷、外关。结果:2组治疗后改良Ashworth量表(MAS)评分、上肢FMA评分、BI评分均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。治疗组总有效率97.06%,对照组总有效率88.24%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.5 电针治疗 电针疗法是在毫针针刺得气的基础上,应用输出脉冲电流的电针仪,通过毫针作用于人体经络腧穴,具备针刺和电刺激的双重作用,并能精准控制刺激量,节省人力[17-18]。黄心熳等[19]将120例脑梗死后肩手综合征患者随机分为2组,对照组60例予常规药物结合康复治疗,治疗组60例在对照组治疗基础上加“滋水涵木”针刺法电针治疗,取穴:太溪、太冲、水沟、三阴交、极泉、尺泽、手三里、足三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷、外关。结果:2组治疗后SHSS评分、上肢FMA评分、上肢神经功能缺损量表(NDS)评分、日常生活活动能力量表(ADL)评分、上肢疼痛VAS、上肢肿胀程度评分均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。治疗组总有效率95.00%,对照组总有效率83.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。杨秀翠等[20]将78例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组39例予常规内科及康复治疗,治疗组39例予电针联合温针灸治疗,取穴:三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞、神庭、印堂、悬颅、率谷、脑户、强间、肩髎、肩贞、郗门、手三里。结果: 2组治疗后中医证候评分、上肢FMA评分、疼痛VAS均较本组治疗前改善(P<0.05),且治疗组改善更明显(P<0.05)。治疗组总有效率94.87%,对照组总有效率74.36%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。傅帆等[21]将100例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组50例予常规电针治疗,治疗组50例予肩痹散外敷配合电针治疗,取穴:手三里、曲池、外关、阳溪、合谷、后溪等。结果: 2组治疗后疼痛VAS、上肢FMA评分均较本组治疗前改善(P<0.05)。治疗组总有效率94.00%,对照组总有效率80.00%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。刘彦子[22]将90例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组45例予常规治疗,治疗组45例在对照组治疗基础上予温针灸联合电针治疗,取穴:合谷、外关、手三里、曲池、臂臑、肩髎、肩髃、内关、尺泽、极泉。结果:2组治疗后疼痛VAS 均较本组治疗前降低(P<0.05),上肢FMA评分、BI评分均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05),上肢FMA评分、BI评分均高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率75.56%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3 针灸联合其他疗法

3.1 针灸联合康复治疗 针灸与现代康复相结合,将中西医治疗卒中后上肢功能障碍的优势进行融合,利用针灸疏通经络,通过康复改善运动功能,纠正运动姿势,二者结合极大地提高了临床疗效[23]。邱华夏[24]将86 例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组43例予常规康复训练,治疗组43例在对照组治疗基础上联合扶正补土针灸疗法治疗,取穴:悬钟、足三里、曲池、三阴交、内关、肩前、外关、手三里、肩髃。结果:2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05),上肢FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05),上肢FMA评分高于对照组(P<0.05)。治疗组总有效率95.35%,对照组总有效率76.74%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。吴赛飞等[25]将77例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组38例予康复训练,针刺组39例在对照组治疗基础上加用针刺治疗,取穴:臂臑、内关、曲池、极泉、手三里、外关。结果:针刺组治疗后 FMA 评分高于对照组(P<0.05),疼痛VAS、SHSS 评分低于对照组(P<0.05)。针刺组总有效率94.87%,对照组总有效率81.58%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。韩勇等[26]将100例卒中偏瘫患者随机分为2组,对照组50例予传统康复训练,治疗组50例予运动疗法配合针灸治疗,取穴:曲池、合谷穴、外关穴、阳陵泉、足三里、悬钟、环跳。结果:治疗组上肢FMA评分、生活质量评分均优于对照组(P<0.05);治疗组总有效率98.00%,对照组总有效率78.00%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.2 针刺联合艾灸治疗 针刺以针具刺入腧穴,激发经络之气,艾灸则通过艾绒燃烧产生的热量以温通经络,扶正祛邪,二者合用可调整阴阳,防治疾病。陆金莲等[27]将48例卒中后肩手综合征患者随机分为3组,关节松动术治疗组16例予关节松动术治疗,壮医针灸治疗组16例予壮医针灸治疗,取穴:曲池、扁担、后溪、外关,壮医针灸联合关节松动术治疗组16例予关节松动术联合壮医针灸治疗。结果:治疗后壮医针灸联合关节松动术治疗组疼痛VAS、肿胀评分与关节松动术治疗组和壮医针灸治疗组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。关节松动术治疗组总有效率75.00%,壮医针灸治疗组总有效率81.25%,壮医针灸联合关节松动术治疗组总有效率100%,壮医针灸联合关节松动术治疗组临床疗效最佳(P<0.05)。

3.3 温针灸治疗 温针灸疗法为针法与灸法相结合,相较于传统针刺,散寒通络、行气活血、平衡阴阳之效更优,可减轻肢体偏瘫侧痉挛。胡细佑等[28]将114例卒中后肢体功能障碍患者随机分为2组,对照组57例予常规治疗,治疗组57例在对照组治疗基础上加用温针灸结合颞三针联合康复锻炼,主穴:足三里、悬钟,气虚痰浊加气海、关元,瘀象明显加血海,兼阴虚者加双侧太溪。结果:2组治疗后中医症状积分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组乏力、偏身麻木、偏瘫、走路不稳积分改善优于对照组(P<0.05);2组治疗3个月后肌力Ⅰ～Ⅱ级比率较本组治疗后下降(P<0.05),Ⅴ～Ⅵ级比率升高(P<0.05),且治疗组优于对照组(P<0.05);2组治疗3个月后、治疗后肢体FMA评分、BI评分、Harris评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组优于对照组(P<0.05)。李新茹等[29]将96例卒中后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为4组,激痛点针刺组、激痛点温灸组、激痛点温针灸组及对照组,每组24例,各组均予相应的治疗干预,选取相应岗上肌、岗下肌、斜方肌、胸锁乳突肌、三角肌上的激痛点。结果:治疗后激痛点温针灸组简化McGill疼痛量表(MPQ)评分、SHSS评分均低于对照组、激痛点针刺组、激痛点温灸组(P<0.05),简易FMA评分均高于对照组、激痛点针刺组、激痛点温灸组(P<0.05)。周星等[30]将 76 例中风后肩手综合征患者随机分为2组,对照组38例予常规针刺治疗,治疗组38例予温针灸治疗,取穴:患侧养老、肩髃、肩髎、少海、臂臑、后溪、翳风。结果:2组治疗后肢体FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05);2组治疗后疼痛VAS均低于本组治疗前(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。治疗组总有效率94.74%,对照组总有效率76.32%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.4 温针灸联合康复治疗 温针灸可改善脑血流状况,修复病灶区域神经元组织。康复训练可修复残存的神经元,防止废用性萎缩和肌张力过亢等并发症,同时温针灸联合康复治疗可增大刺激量,实现优势互补,利于患肢康复。崔俊涛等[31]将70例卒中后痉挛性偏瘫患者随机分为2组,对照组35例予单纯康复训练治疗,治疗组35例予温针灸配合康复训练治疗,取穴:肩前、伏兔、臂中、尺泽、内关、手三里、合谷、梁丘、阴陵泉、血海、殷门、太冲、环跳等。结果:2组治疗后上肢FMA评分、下肢FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)。治疗组总有效率97.14%,对照组总有效率77.14%,治疗组疗效优于对照组 (P<0.05)。

4 不足及展望

在全球范围内,卒中引起死亡在神经系统疾病中高达67.3%,并且卒中仍然是导致长期功能损害和残疾的主要原因。卒中后最常见的功能障碍为运动功能障碍,其残存上肢功能障碍比例明显高于下肢,在所有卒中幸存者中约80%以上患者存在上肢功能障碍,导致患侧肢体活动能力下降,严重影响日常生活[32-36]。虽然针刺、针灸及相关联合疗法治疗本病疗效较好,但仍存在以下不足:①临床文献中对于卒中后上肢功能障碍的评定方式多采用量表,这种评定方式主观性太强,容易引起结果偏差。②临床量表的选择上也不尽相同,无统一明确的指标,因此可比性不高,无法评价两种疗法间孰优孰劣。③不遵循运动神经发育的时期进行针灸康复治疗,例如在肌张力增高后,再次对张力增高的肌肉给予针灸、电刺激等治疗方法,往往会导致上肢痉挛加重,起到相反效果;或强行过早的进行康复训练,不仅无益反而有害,容易造成关节损伤,形成肩手综合征等。我们提出以下改进方案:①研究报道中应尽量采用客观可靠的检查方法,如握力计、肌电图、脑电图、功能性磁共振等,更加直观地评价患者上肢功能和神经功能的恢复情况;②形成针对针灸康复疗效的标准化评价方法,推广应用于临床,以便优化卒中后上肢功能障碍的治疗方案;③严格遵循Brunnstrom恢复原则指导卒中后上肢功能障碍患者的康复治疗时机,在相应时期应用恰当的针灸康复方法。