超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻在胸外科手术中的应用

吴永伟 黄金勇 陈 军

（盐城市大丰人民医院麻醉科，江苏 盐城 224100）

胸外科是医院专门治疗胸腔器官的一个专科科室，主要是对食管、肺部及纵隔病变的整体诊断和治疗。胸外科手术主要是对肿瘤疾病进行治疗，但是该手术是一种侵入性的操作，实际治疗期间会让患者出现应激反应，造成炎性介质的释放，导致患者出现强烈的术后疼痛感。而且手术操作会造成组织出现水肿性的变化，从而严重影响手术的进行[1]。应激反应是一种神经-内分泌的反应，通常是人在遭受伤害性的刺激以后出现下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动加强和交感神经发生兴奋等现象，对手术效果造成严重影响。尤其是手术患者由于自身疾病的原因，自身的血流动力学相关调节能力、机体免疫功能及脏腑功能都会降低，术中麻醉后更容易发生认知功能障碍及应激反应，也就在一定程度上提高了围术期麻醉的整体管理难度[2]。而超声引导胸椎椎旁神经阻滞是在超声的引导之下，把麻醉药物注射在胸椎椎间孔对应的脊神经周围，从而阻滞这一侧的整体运动、感觉及交感神经，实现同侧躯体的整体麻醉效果。椎旁麻醉技术无需进行对侧交感神经的切断术，可以避免出现低血压，确保血压稳定。复合全身麻醉可有效减少麻醉药的整体用量，可减少不良反应的发生风险。目前，对超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻在临床的应用水平逐渐提高，但是机制没有被全部阐明[3]。本研究选取我院收治的40 例胸外科手术患者为对象，分析超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻的整体干预效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年9 月我院收治的40例胸外科手术患者为研究对象，随机将其分为对照组和研究组，每组20 例。对照组中男14 例，女6 例；年龄41～75 岁，平均年龄（58.9±2.7）岁。研究组重男15 例，女5 例；年龄40～76 岁，平均年龄（59.2±3.0）岁。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

（1）纳入标准：患者全部符合胸外科疾病的临床手术指征；患者及家属均知情同意。（2）排除标准：对相关药物过敏患者；存在自身免疫性疾病者；伴有自身凝血功能出现障碍者；存在认知功能的障碍及精神疾病者。

1.2 方法

在手术之前的半个小时之内，对2 组患者进行常规的肌肉注射，包括0.1 g的苯巴比妥药物注射和0.5 mg的阿托品药物注射，然后让患者进入手术室，并开放患者手术切口对侧上肢的静脉通道，予以适量的乳酸钠林格氏液对患者进行输注治疗。

对照组：选择全麻干预治疗，选取0.03 mg/kg的咪达唑仑、1.5 mg/kg的丙泊酚、0.3～0.5 μg/kg的舒芬太尼及0.2～0.4 mg/kg的顺阿曲库铵进行静脉注射，时刻注意患者的意识状态，等意识消失、肌松完全后选用合适的双腔支气管插管，用纤维支气管镜确定双腔支气管插管到位后，接呼吸机进行相关机械通气的治疗，在术中实施静吸复合维持机体麻醉，选用0.05～0.1 μg/（kg·min）的瑞芬太尼、0.05～0.1 mg/（kg·h）的顺阿曲库铵和1%～1.5%的七氟烷吸入，在手术医生放置胸管时停掉顺阿曲库铵和七氟烷，在缝合皮肤结束时停掉瑞芬太尼，在术中密切监测其生命体征的变化，根据术中情况适量追加舒芬太尼的用量，调整七氟烷、瑞芬太尼的用量，如有必要可给予血管活性药物治疗。

研究组：在对照组的基础上复合超声引导胸椎椎旁神经阻滞干预，手术体位选择术侧向上的侧卧位，把便携式的超声仪探头和脊椎长轴保持为垂直状态，先根据术前和外科医生沟通的手术切口定位机体椎间隙，向手术切口侧平移3 cm，在穿刺点附近予以扫查，观察相关超声图像，确定好椎旁间隙后，在探头外侧平面内进针，根据超声回声的表现，适当调整进针的方向，选择长度合适的长穿刺针，并在超声引导下把穿刺针推进到机体椎旁间隙的壁层胸膜和肋横突韧带之间，确认回抽无血和脑脊液后，注入0.375%浓度的罗哌卡因15 mL，在超声图像上可见壁层胸膜明显下压，阻滞完成后，体位改为仰卧位，观察15 min，等麻醉效果确认后进行全身麻醉，选择全麻药物和插管操作同对照组。

手术期间全部采用麻醉深度监护仪来监测机体的麻醉深度，并维持BIS值在40～60 之间，维持氧饱和度 90%，呼吸末二氧化碳在35～42 mmHg之间，选择经验丰富的麻醉科医师进行阻滞操作，由同一个人完成。在术后送到PACU进行观察，期间不使用长效的镇静药。

1.3 评价指标

（1）比较患者的麻醉效果及不良反应发生率。具体包括自主呼吸时间、气管拔管时间、具体清醒时间及不良反应。

（2）比较患者的术后疼痛程度、镇静效果及认知功能评分。使用视觉模拟疼痛评分法（VAS）对疼痛程度进行评分，分值0～10 分，满分10 分，分数越高表示疼痛程度越严重。使用Ramsay评分来评估患者的镇静效果，满分6 分，分数越高表示镇静效果越好。采用简易记忆力测试（AMT）对认知功能进行评估，排除 3 分的患者，分数越高表示患者认知功能障碍越严重。

（3）比较患者的应激反应。记录并检测皮质醇、血糖、血管紧张素指标浓度。

（4）比较炎性因子水平。其将所采集的血液样本内的血清分离出来，利用ELISA法检测血清TNF-α、IL-6、PGE2等炎性因子水平。

（5）比较血流动力学变化情况。包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）。选取术中4 个不同的时间点，主要包括，T0：麻醉前；T1：气管插管之后即刻；T2：手术开始即刻；T3：结束手术时。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组麻醉效果对比

研究组术后自主呼吸时间、清醒时间、气管拔管时间均短于对照组，不良反应发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组麻醉效果对比

2.2 2 组VAS、Ramsay、AMT评分对比

干预前，2 组VAS、Ramsay、AMT评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组VAS评分、AMT评分均低于对照组，Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组VAS、Ramsay、认知功能评分对比（，分）

表2 2 组VAS、Ramsay、认知功能评分对比（，分）

2.3 2 组应激反应指标对比

术前，2 组皮质醇、血糖、血管紧张素水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h、术后12 h、术后24 h，2 组皮质醇、血糖、血管紧张素水平均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组应激反应指标对比（）

表3 2 组应激反应指标对比（）

2.4 2 组血清炎性因子水平对比

研究组TNF-α、IL-6 水平低于对照组，PGE2 水平高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组血清炎性因子水平对比（）

表4 2 组血清炎性因子水平对比（）

2.5 2 组术中不同时间点下的血流动力学变化情况对比

麻醉前（T0），2 组的HR、MAP、SBP、DBP水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；T1～T3，研究组HR、MAP、SBP、DBP水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组术中不同时间点下的血流动力学变化情况对比（）

表5 2 组术中不同时间点下的血流动力学变化情况对比（）

注：与对照组相比，aP ＜0.05。

3 讨论

目前随着我国医学技术的不断进步，胸外科中的胸腔镜手术也有了广泛的应用，因其创伤小且术后恢复较快等临床优点，也被越来越多的患者所认可。但只要是临床手术，尽管是微小的创伤也会有一定的危险性。就胸外科手术来说，如果镇痛的效果一般，那么手术就很容易对患者的呼吸机制及肺通气功能产生一定损害，而且术后认知功能障碍也会对患者的术后恢复造成非常严重的影响，延长住院时间，甚至造成死亡[4]。特别是年龄较大的患者，因为机体各脏器功能都会出现衰退，免疫功能降低，因此手术中的血流动力学比较容易出现较大波动，导致应激反应和术后认知障碍的出现。所以为胸外科手术患者选择高效合适的麻醉方式特别重要，可以降低应激反应，缓解术后疼痛感及避免认知功能障碍出现。随着现代临床医学的不断发展，神经阻滞在临床上的应用也越来越多，相关文献显示，神经阻滞可以显著减轻患者在手术过程当中的神经内分泌反应，减轻患者的免疫抑制作用，同时具有理想的镇痛作用，可有效降低慢性疼痛的发生率，最大限度地减少手术中药物的使用，进而有效避免了由于药物引起的不良反应，可提高患者的临床效果。

通常来说，手术治疗是一种有创治疗，当患者经过手术治疗后出现创伤时，其机体应激反应就会与自身的创伤呈正比，由于患者身体机能有所下降，而且严重的手术创伤会使其体内的应激反应过大，导致内分泌激素大量释放，会在一定程度上引起心血管疾病，如高血压、冠心病等。严重时甚至会造成凝血系统出现血液高凝的情况，产生诸多不良反应[5]。本研究结果显示，研究组术后自主呼吸时间、清醒时间、气管拔管时间均短于对照组，不良反应发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉前（T0），2 组的HR、MAP、SBP、DBP水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；T1～T3，研究组HR、MAP、SBP、DBP水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻可以改善患者的整体麻醉效果，并可减少不良反应的发生。分析其原因为，以往临床上对于胸外科手术大多采用的都是全身麻醉，该方法通过静脉注射全麻药和（或）吸入麻醉气体予以全身给药，患者在术后的整体疼痛情况比较轻，但是会对机体组织器官产生不同程度的影响，患者在术后很容易引发不良反应，对其整体恢复有较大影响[6]。随着医疗技术的不断进步，超声引导胸椎椎旁神经阻滞逐渐被临床广泛应用，可以清楚地显示机体注射位置的解剖结构，有效保证神经阻滞的整体效果。而且选择的药物是罗哌卡因局麻药，是长效酰胺类局麻药，可以有效抑制相关神经纤维的钠离子通道，有效阻滞机体神经兴奋的传导，减少疼痛传导相关通路的刺激及致痛物质的整体释放，可降低疼痛程度，帮助患者苏醒。再结合全身麻醉，根据超声引导把局麻药物注射到机体的胸椎椎旁间隙位置，可提高注射的整体安全性，还能有效阻滞机体神经根支配位置的疼痛冲动传导，可缓解患者疼痛，并降低全身麻醉药物的用量[7]。

很多患者经过手术治疗后会出现认知功能障碍及睡眠障碍等，且发病机制尚不清楚，通常认为，在术后出现认知功能障碍是由于患者在其体内的中枢神经系统出现退化，在加上各方面因素导致的中枢神经递质系统出现异常所造成的一种精神紊乱综合征[8]。本研究结果显示，干预后，2 组VAS评分、AMT评分均低于干预前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻可以显著改善患者的认知功能障碍，有较好的止痛及镇静效果。而且该麻醉方法中，麻醉药物主要在钾离子通道中发挥作用，可以提高钾离子的整体内流量，增强了心脏的迷走神经反射，从而稳定了血流动力学的整体水平。相关麻醉药物在术后可有效阻滞外周神经出现伤害性刺激及疼痛传导，使得在术后的镇痛效果增强，减少了应激反应的发生，从而使疼痛程度有效降低[9]。本研究结果显示，术前，2 组皮质醇、血糖、血管紧张素水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h、术后12 h、术后24 h，2 组皮质醇、血糖、血管紧张素水平均低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组TNF-α、IL-6 水平低于对照组，PGE2 水平高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻的麻醉效果更好，对患者在治疗期间和后期的恢复过程中影响较小，更加有利于其术后的身体恢复。而且在术中没有比较强烈的触电感，对机体神经不会造成损伤。除此之外，该麻醉方式对组织和血管的损伤比较小，对组织的固定更加容易操作，能够随时了解术中麻药的具体扩散情况，能够及时对药物予以适当调整，及时纠正机体的相关微循环障碍，能够帮助患者恢复和维持血管的正常功能，最大限度地减小其受伤部位的出血范围，有效改善机体微循环，改善机体应激反应的指标，降低过度应激对血清炎性因子的整体影响，从而维持机体的血清炎性因子水平[10]。

综上所述，超声引导胸椎椎旁神经阻滞复合全麻在胸外科手术中的应用效果更加显著，可以有效改善患者的麻醉效果，稳定血压、心率以及血清PGE2、IL-6 的整体水平，减少不良反应的发生，缩短苏醒时间，减轻患者疼痛程度，改善认知功能障碍，提高镇静效果及血管内皮功能，值得临床推广。