经皮椎体后凸成形术治疗老年性胸腰椎压缩骨折的效果

吴富章 张鹏礼 章振华 何永兵 王 跃

（武警安徽省总队医院骨科，安徽 合肥 230041）

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OVCF）是老年人常见损伤，若不及时处理，可导致顽固性腰疼、脊柱后凸畸形、Kummell病等，及时止痛、稳定脊柱的方法较多，其中椎体强化术中的代表经皮椎体后凸成形术（PKP）越来越多地被应用于骨质疏松性、压缩骨折的治疗，并取得了较为肯定的疗效[1]。但陆续发表关于椎体强化术的安全性、有效性的多中心、随机对照双盲临床研究，却一直没有得出令人信服的结论：2009 年Kallmes和Buchbinder在《新英格兰医学杂志》同时发表了两篇随机对照临床研究，结论是：椎体强化术在缓解疼痛和改善功能方面均无优势[2-3]。2016、2017 年Clark在《柳叶刀杂志》发表的临床研究论文明确推荐椎体成形术的止痛效果[4]；2018 年Luthman在《国际骨质疏松》发表文章指出：在2009 年《新英格兰医学杂志》两篇“假手术”对照研究发表后的5 年内，美国国内椎体成形手术数量急剧减少，但OVCF患者的病死率却明显升高了[5]。如何既能消除疼痛，强化病椎，提高生活质量，又能减少穿刺及骨水泥剂量、渗漏，防范灾难性的并发症等，一直是临床研究的重点和热点。基于此，本研究选取我院2004 年9月—2018 年4 月收治的72 例老年胸腰椎压缩骨折患者为研究对象。探讨PKP治疗老年性胸腰椎压缩骨折的临床疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院收治的72 例老年胸腰椎压缩骨折患者为研究对象。其中男19 例，女53 例；年龄65～91 岁。受伤距手术时间5～10 d；骨折椎体：L54 例，L83 例，L91 例，L104 例，L1121 例，L1211 例，S119 例，S29 例，S37 例，S42 例。本研究已获院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：年龄＞65 岁；新鲜脊柱胸腰椎压缩性骨折，无神经损伤；磁共振成像（MIR）信号显示病椎（责任椎体）与临床症状、体征符合。（2）排除标准：年龄＜64 岁；局部或全身感染、非特异性感染、结核、肿瘤、低磷血性骨软骨症等；MIR显示病椎（责任椎体）与临床症状、体征不符合；无症状性胸腰椎压缩性骨折；凝血机制障碍或难治性血液系统疾病；新鲜脊柱胸腰椎压缩性骨折，椎体压缩超过75%伴神经损伤、截瘫等需要开放手术者；根性放射痛大于局部胸腰部疼痛者；严重心、肺疾患，全身情况不能耐受手术者；骨水泥过敏者。

1.2 方法

所有患者均常规X线及计算机X线断层扫描（CT）、MIR，明确骨质疏松性骨折的诊断及椎体后壁不完整病例，术前摄胸片或胸部CT，查血常规，出凝血时间及肝、肾功能，身体条件许可者，术前行腰背垫枕缓慢过伸复位。

高粘度骨水泥（Heraeus Medical GmbH,Germany，国械注进2043136033，型号：PALACOS R+G）。AND牌椎体扩张成形系统（苏州爱得科技发展股份有限公司，苏械注准20042040045）

全麻或局麻，患者取俯卧位或侧卧位（采用侧卧位患者基本都是术前无法耐受30 min俯卧位训练或心肺功能欠佳者），术区消毒铺巾，再次利用手术床复位责任病椎（拟采用侧卧位的患者，可先俯卧位复位后再改为侧卧位手术）。所有患者均经单侧椎弓根注射。C型臂X线机透视下(必要时在CT监控下)找到伤椎在皮肤上的投影点，于椎弓根影2 或10 点的位置（或者确定责任椎体大约的范围，皮肤切开1～1.5 cm，直视下于椎弓根“开路”，使用粗椎弓根探子经椎弓根向椎体钻入，一般均能一次成功。再放入导针，沿导针准备骨道。）钻入穿刺针，正位片显示穿刺针尖椎弓根影中部和稍微超过椎弓根内侧缘。侧位片显示穿刺针抵达椎体1/2 处，拔除针芯，丝攻扩大、清理骨道，正确放入球囊，注入造影剂，椎体成形，球囊扩张压力泵压力维持在6-10 刻度处，推注骨水泥前常规静脉推注地塞米松10 mg或甲强龙40 mg，去除球囊后将聚甲基丙稀酸甲酯（PMMA）(骨水泥)，调和骨水泥注入，在监视下缓缓注入椎体，直至PMMA弥散至椎体后壁或有渗漏时立即停止注射，并不断旋转推杆，10 min左右拔除推杆，同时监测患者血压、脉搏、下肢神经反射及心电图等情况，保持手术体位10～15 min，观察并记录疼痛变化情况。压迫止血或置皮片引流，伤口外敷料加压包扎。术后，规律抗骨质疏松治疗（1.降钙素+活性阿法D3+钙剂，维持3 个月；2.阿仑磷酸钠+钙剂，维持3 个月；3.活性阿法D3+阿仑磷酸钠，维持1 个月。定期复查血钙、血磷及骨密度变化。）术后1～2 d佩戴胸腰椎支具或腰围下床活动。

1.3 评价指标

术前、术后、末次随访时进行目测类比疼痛评分（VAS），复查X线，测量Cobb角和用于评估椎体前部正中矢状位高度（MAVBH）百分比（病椎前部正中矢状位高度/相邻节段椎体前部正中矢状位高度）变化，以相邻节段的平均MAVBH估测伤前水平，将其作为参考值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访3～48 个月，平均（11.3±6.2）个月。6 例骨水泥漏入椎体外侧，1 例骨水泥漏入椎体前缘，2 例出现上下终板骨水泥渗漏，未有脊髓神经根损伤及肺栓塞发生。术后72 例患者（79 个椎体）腰背疼痛均于术后即刻至36 h内得到缓解，其中69 例疼痛消失，3 例减轻但疼痛呈中等程度。1 个月复查，2 例仍为中等度疼痛，抗骨质疏松治疗1～3 个疗程后腰背痛基本消失。2 例患者术后发生相邻椎体再骨折，保守治疗后，临床症状消失。术术后、末次随访，VAS评分、病椎MAVBH百分比、Cobb角均较术前明显改善，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者VAS评分、病椎MAVBH百分比、Cobb角比较（）

表1 患者VAS评分、病椎MAVBH百分比、Cobb角比较（）

注：术后、末次随访与同组术前比较，aP＜0.05。

3 讨论

为了解决有关椎体强化术及其他非药物学方法的有效性和安全性问题，美国骨与矿物质研究学会（ASBMR）责成了专项工作组，2019 年Ebeling在《骨与矿质研究杂志》上发表调查报告，并同期发表了“是时候中止（或暂停）椎体强化手术了吗?”的社论，使椎体强化术再一次成为颇受争议的焦点话题[6]。我们结合文献对近年来自己的相关临床资料进行整理和反思。我们的体会是：PKP是新鲜性、疼痛性、骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的良好治疗方法，安全性高，能迅速、有效止痛，能较满意地恢复椎体稳定性及正常生物力线。

老年脊柱压缩性骨折患者发病隐匿，常常无明显外伤史，仅凭X线极易造成漏诊，低就诊率和高漏诊率导致许多患者得不到及时评估和治疗，病死率较未发生者高达23%，重要影响因素为肺部感染、肺栓塞、泌尿系统感染等[7]。非手术治疗OVCF患者需要长期卧床，引起胃肠蠕动变慢，营养不良，影响骨成形，加速骨流失和骨密度降低，进一步加重骨质疏松和腰背肌萎缩。保守治疗OVCF患者长期采取最小疼痛体位，导致腰背部肌肉张力高，肌痉挛，肌劳损，改变体位时诱发肌肉抽搐，可引起远离骨折部位的疼痛。脊柱骨质疏松性压缩骨折椎体强化术后疼痛缓解率可达90%以上。PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常见并发症有：术后一过性发热和疼痛加重、神经根或脊髓受压、肋骨骨折、肺栓塞、气胸、感染等，其手术的风险不容忽视，甚至危及生命。术中的穿刺、复位、灌注、术后相关处理都需要谨慎对待。椎体后凸成形是在低压下灌注骨水泥，渗透率为8.4%[8]。本组PKP治疗的胸腰椎压缩骨折患者72 例，9 例出现骨水泥渗漏，但未出现上述其他严重并发症。

有研究表明椎体压缩性骨折所致疼痛与骨折块微动及脊柱生物力学改变、脊柱后凸致腰背肌劳损有关，因此强化、固化病椎，消除骨折端的微动，以及恢复脊柱的正常力线是手术的主要目标[9]。

体会：（1）既往研究表明，在球囊撑开、椎体成型后取出球囊，再向骨缺损内注入骨水泥的过程中，病椎高度会丢失[10]。近年经皮椎体支架系统也有同仁在使用，其主要先利用支架复位椎体，支架是一种长期植入物，理论上可以防止复位丢失，但支架系统直径较大，经椎弓根植入较为困难，有时会损伤椎弓根内侧壁，出现副损伤。我们发现术中单纯依靠球囊复位后，有一部分患者会出现复位丢失，可能与骨折再塌陷和骨水泥灌注不充分有关。故术中在推注骨水泥时需掌握一定力度。有时需要经“骨道”再次穿刺，或行适当改变进针方向，球囊撑开后再次推注骨水泥。但尽量不做对侧穿刺，必要时可行“旁路”穿刺进针。骨水泥在病椎里弥散良好，是消除骨折端微动的保证。（2）建议在患者全身条件允许条件下，给予术前行腰背垫枕过伸缓慢复位。术中再全麻下利用手术床再次复位，此时患者腰背肌松弛且能维持骨折椎体均匀复位[11]。球囊撑开只是点状、圆形、椭圆形复位，单独使用可能存在复位不完全。良好的病椎复位，亦是恢复脊柱力线的必要条件。（3）骨水泥渗漏是严重并发症。有作者在椎体成形术基础上进行改良，如所谓的弯角椎体成形术，其利用某种具有超高弹性的合金和聚醚醚酮较好的机械强度，将输送套管头端改为弯角，理论上能使骨水泥在病椎内均匀分布和降低骨水泥渗漏率，但其病例数较少，有待进一步研究[11]。骨水泥粘度是影响骨水泥渗漏的关键因素，低粘度骨水泥渗漏可高达50%，中粘度骨水泥渗漏低于10%，高粘度骨水泥几乎无渗漏。近年我们尽量都选择高粘度骨水泥，并努力将扩张球囊应置于病椎中前1/3 和术前、术后复位后椎体张开的骨折裂隙处，扩张球囊挤压骨小梁，亦可形成相对密闭的空腔。或使用“蛋壳样”技术，骨水泥在“稀薄期”少量推注，用球囊将“骨水泥”涂抹在空腔周围。一方面透视下发现骨水泥渗透到椎体后1/3 时，改变推杆在骨道内长度，退杆或前进约1 cm再注射，注意推注时的力度和速度。（4）椎体后壁骨折并非绝对手术禁忌证。通过对骨水泥温度梯度灌注，分次调制灌注，封堵等技术熟练掌握，可适当扩大手术适应症。（5）多方临床证据显示：骨水泥注入的量、骨水泥填充百分比与临床疗效无正相关联系。骨水泥注入的责任椎体量不是主要因素。生物力学证据显示仅少量骨水泥填充即可恢复病椎的强度和刚度[12]。LIANG等[13]研究证实，单侧、双侧椎弓根不同手术入路方式椎体成形术临床疗效统计学差异无显著性意义。（6）近年来，我们在检索文献的基础上尝试将骨水泥与同种异体骨粉按适当比例（通常是1：1）混和后使用。有证据显示：混和同种异体骨粉后的骨水泥可以降低骨水泥的弹性模量，可以有效降低邻椎再骨折和减少骨水泥的使用量。我们认为：只要骨水泥过中线，临近上下终板，边缘与骨小梁呈“毛刺状”结合，疗效都在良好以上。

虽然PKP缓解疼痛的机制存在争议，但是对于骨质疏松性椎体压缩骨折后持续剧烈疼痛的患者，我们体会是：骨折时间3 周内、年龄大于70 岁、服用止痛剂效果不好的OVCF患者，椎体强化术收益最佳。骨折时间越长，手法复位效果就越差，椎体高度就受影响。骨折缝隙被机化的血肿填塞后出现闭合或狭窄，也可影响骨水泥的弥散欠佳，降低病椎的生物力学稳定性。本组患者疼痛缓解明显，疗效显著，VAS评分、椎体MAVBH百分比和Cobb角术后、末次随访与术前比较均明显改善，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。病椎后凸畸形明显减少的患者获得了更快、更大程度的恢复。提示可能与骨质疏松、压缩性骨折为新鲜性，术前、术中复位，病椎高度术后长期维持，脊柱畸形纠正，骨水泥在责任病椎内良好弥散有关。