肌内效贴联合口肌训练治疗脑性瘫痪患儿流涎的效果观察

吴璘娜 张倩仪 何强勇 郑 怡 曾华连 曾卓毅 蔡 霞 赵 勇

（南海区妇幼保健院，广东 佛山 528200）

脑性瘫痪（CP）简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。而流涎是脑瘫患儿常见的并发症，有文献报导大约有25%～35%的脑瘫患儿会合并流涎，流涎会给脑瘫患儿带来不同程度的身心影响，除了会阻碍其身体的营养吸收，影响语言的发育，还不利于建立良好的社会形象及人际交往，使得患儿产生不同程度的心理压力，此外，持续的流涎还会给家长增加护理难度和经济负担[2]。脑瘫患儿流涎主要与身体的姿势控制、口腔的感知觉、口腔的运动功能及吞咽功能有关[3]。口肌训练是利用专业的工具和设计合适的活动来进行系统的训练，通过刺激口腔感知觉、下颌咀嚼训练、唇舌活动训练以达到改善口部运动能力，促进吞咽功能的目的[4]。而肌内效贴可以刺激躯体感受器、加强感觉输入、提高肌肉活性及改善姿势控制。目前，肌内效贴常用来治疗各种疼痛、水肿、肌肉无力、关节不稳定等，已被广泛应用于骨科疾病、神经疾病、运动损伤和儿童疾病等康复训练中[4]。尽管有学者表明其能改善脑卒中导致的下颌运动障碍、吞咽障碍及流涎，但较少有临床研究用于改善脑瘫患儿的流涎情况，故本研究选取我院儿童康复科门诊及住院收治的60 例脑瘫合并流涎患儿为对象，旨在观察肌内效贴联合口肌训练治疗脑性瘫痪患儿流涎的情况。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2020 年6 月—2021 年12 月我院儿童康复科门诊及住院收治的60 例脑瘫合并流涎患儿为研究对象。男39 例，女21 例；年龄2 岁1 个月～7 岁6 个月。本研究经院医学伦理委员会审批通过。采用随机数字表法将60 例患者分为肌内效贴联合口肌训练组（试验组）和口肌训练组（对照组），各30 例。2 组患者的年龄、性别、脑瘫分型比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。（1）纳入标准：符合脑瘫临床诊断标准：诊断参照《中国脑性瘫痪康复指南（2022）第一部分》[1]；年龄≥1 岁半，能理解并执行简单指令；存在不同程度的流涎症状；监护人或研究对象对研究内容知情同意且自愿签署知情同意书，配合完成各项评估及治疗者。（2）排除标准：非脑瘫患儿；不能坚持完成治疗者；服用抗癫痫药物、治疗期间采用其他治疗手段者，不属于本次研究范畴；对肌效贴布有过敏者。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 方法

2 组患者均给予口肌训练，试验组在口肌训练的基础上辅以肌内效贴治疗，共4 周。

1.2.1 口肌训练

（1）感知觉训练：对高敏的患儿使用手指指腹按压手法按压脸部、唇周，用食指指腹缓慢且紧贴皮肤旋转按摩唇周、牙龈、脸颊内侧面，用海绵棒或棉签粘上淡盐水或者患儿喜欢的味道（如果汁或酸奶）沿脸颊内侧-牙龈-舌头-上颚的方向进行缓慢的刷擦；而对于低敏的患儿采用轻快的手法叩击颊部、唇周，用海绵棒或者棉签沾上冰水、酸味觉刺激（如柠檬水）沿脸颊内侧-牙龈-舌头-上颚的方向进行快速的刷擦，还可利用振动棒加强感觉刺激。（2）吹气练习：肥皂泡吹气层次式训练、吹气笛训练、吹蜡烛训练等改善患儿气息，同时练习闭唇、展唇、圆唇、促进舌后缩。（3）下颌骨练习：根据患儿的能力采用相应的咬牙胶棒加强患儿下颌力量、咬牙胶排棒训练下颌的稳定性，同时配合喂食训练，即用不同硬度的条状食物（如饼干、苹果条、番薯干）放在下颌骨第二磨牙处进行咀嚼训练。（4）唇部肌肉训练：用勺子侧置的方式喂患儿喝酸奶练习唇闭合，利用吸管层次训练、u～i发音训练、压舌板闭合练习、啜吸练习等加强唇颊力量，促进舌后缩。（5）吞咽训练：用冰棉签刺激舌根、软腭及咽壁等部位，同时辅助喉上抬，诱发吞咽动作；根据患儿能力用不同质地的食物进行喂食，训练舌头的搅拌、口腔的协调能力，通过以上方式改善患儿的吞咽功能。同时以上训练，40 min/次，3 次/周[6]。

1.2.2 肌内效贴治疗

“I”型贴法：将需要贴扎的部位用酒精棉签擦拭干净，引导患儿下颌闭合，使用2～3 cm长，1 cm宽的“I”形贴布，从颧弓（固定端）沿着咬肌走向，贴至下颌骨外侧面（咬肌粗隆），贴布被拉长至原长度的1.2 倍，双侧均贴扎。2 次/d，单次贴扎维持4 h左右[7]。

“O”型贴法：用“O”形的贴布，长度约比患儿唇闭合时的长度多1.5 cm，宽约2～3 cm，两端不裁剪，中段对半裁剪，以中段上下中点为锚分别固定于上唇和下唇中点对应的区域，两端向外以1.2 倍拉力拉伸，沿嘴唇外周轮廓贴扎。2 次/d，单次贴扎维持4 h左右[8]。

“Y”型贴法：嘱患者仰头，在下颌底部到甲状软骨之间采用一条“Y”字型贴布，锚的宽度约2 cm，尾部约1 cm，以下颌底部（下颌舌骨肌的起点）为锚，以1.2 倍的拉力将尾端贴布沿着舌骨两边贴至甲状软骨的两侧，注意预留一定的空间，以防阻碍舌骨及甲状软骨活动。2 次/d，单次贴扎维持4 h左右[9]。

1.3 评价指标

（1）流涎症状评分：以流涎频率和严重性评分（DSFS）量表对2 组患者流涎症状的频率和严重性进行评估[10-11]。①DSFS-S评分：干燥，从不流涎计1 分；轻度，只有嘴唇湿润计2 分；中度，嘴唇和下巴湿润计3 分；严重，衣物湿润计4 分；极度，衣物、双手、周围物品等都湿润计5 分。②DSFS-F评分：从不流涎计1 分；偶尔流涎，不是每天计2 分；频繁流涎，每天都有部分时间计3 分；不断流涎计4 分。（2）口部运动功能评分：摘取卢红云《口部运动功能评估表》里的以下分项：下颌自然放松状态下的结构及位置、咬肌肌力检测、下颌向上运动、唇在自然放松状态时的形态结构及位置、唇闭合运动、唇面部肌群肌力等6 项，每项5 个等级，每个等级均为0～4 分，24 分为满分，分值越高表示运动能力越好[12]。（3）标准吞咽功能评价量表（SSA）：摘取标准吞咽功能评价量表（SSA）第二部分：饮一匙水（量约5 mL），重复3 次。让患者吞咽5 mL水3 次，观察患者是否口角流水、吞咽时有无喉部运动、吞咽时有无喉部的反复运动、咳嗽、声音的质量等，总分5～11 分，分值越低表示患者吞咽功能越好[13]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组DSFS-F评分比较

治疗前，2 组患者的DSFS-F评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 个月结束后，2 组DSFS-F评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 2 组DSFS-F评分比较（，分）

表2 2 组DSFS-F评分比较（，分）

2.2 2 组DSFS-S评分比较

治疗前，2 组DSFS-S评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 个月结束后，2 组DSFS-S评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组DSFS-S评分比较（，分）

表3 2 组DSFS-S评分比较（，分）

2.3 2 组口部运动功能评分比较

治疗前，2 组口部运动功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 个月结束后，2 组口部运动功能评分均较治疗前升高，且试验组高于对照组，差异有统计学意义。见表4。

表4 2 组口部运动功能评分比较（，分）

表4 2 组口部运动功能评分比较（，分）

表4 2 组口部运动功能评分比较（，分）

2.4 2 组SSA评分比较

治疗前，2 组SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 个月结束后，2 组SSA评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义。见表5。

众所周知，干燥过程的水分传递由内部扩散和表面汽化控制[5，7]。而通常起主导作用的是内部扩散控制[5]，同时也是许多食品干燥过程中的限速因素。虽然表面汽化控制对汽液界面的水传递影响较小，但超声波预处理也可使其显著增强[5]。因此，超声预处理可以通过改善茎瘤芥干燥过程的内部水分传递来强化脱水。试验首先探究了热风干燥对茎瘤芥脱水的影响，然后研究了超声预处理对茎瘤芥热风脱水过程的影响及机理。

表5 2 组SSA评分比较（，分）

表5 2 组SSA评分比较（，分）

3 讨论

脑瘫患儿流涎的原因有很多，包括生理性的原因和病理性的原因。生理性的原因如乳牙的萌生和食物的刺激，乳牙萌生会对牙龈感觉神经产生机械性刺激，唾液分泌增多，而小儿口腔较浅，加上食物的刺激，过多的唾液无法及时吞咽而流出唇外，随着乳牙萌出，口腔的发育，加上吞咽动作的成熟，此原因引起的流涎会自然停止。病理性的原因包括口腔溃疡、感冒、腺样体肥大、胃肠返流、服用抗癫痫药物、大脑损伤导致的功能障碍等，而其中最主要的原因是大脑损伤导致的功能障碍。脑瘫患儿因为大脑中枢神经受损而导致肌张力、感觉、运动障碍，从而引起流涎。具体阐述如下：（1）患儿肌张力异常，原始反射残留，身体控制能力弱，不能使躯干、头部和手居中，特别是头颈部控制能力弱，安静时常常低头或者后仰才能维持姿势控制，活动时则加剧身体摇晃，影响口唇闭合，从而导致流涎；（2）口腔感觉障碍，临床上经常会观察到患儿持续不断地流涎而无察觉，特别是当患儿专注于某一项活动时，未能及时吞咽口水。有研究发现，部分患儿可能存在口腔感觉低敏，他们进食时咀嚼较少，喜欢大口含着食物，口腔里有大量唾液聚集或者流出嘴唇仍然未能察觉；而部分患儿则可能存在口腔高敏，致使口腔活动减少，舌头后缩，未能完成把唾液后送及时吞咽而引起流涎；（3）由于口腔功能协调障碍、下颌力量及稳定性弱、唇闭合能力差，患儿经常张口或者口腔不能维持居中闭合的状态，从而无法有效把唾液推送到口腔后方，患儿常常需要张口吞咽、反复吞咽，且进食后有口腔残留；（4）患儿吞咽反射存在，但由于口腔感觉及协调障碍，吞咽频率减少，吞咽不协调，不能及时清除口腔内的唾液[14]。

目前，治疗脑瘫流涎的方法主要有：口肌训练、针灸按摩、低频电刺激、药物疗法、手术治疗等，但是目前没有明确的共识哪种方法有效和安全[2]。而本研究选取了几乎没有副作用的口肌训练和肌内效贴的方法，并观察两种方法结合的疗效。

口肌训练已普遍应用于语言障碍、构音障碍及吞咽障碍等治疗中，并取得一定的效果。口肌训练通过利用特定的工具结合食物、手法针对口腔感觉、口腔运动及气息分级调控进行训练，从而促进口腔感知觉正常化、抑制口部异常运动模式、建立正常的口部运动模式，加强患儿口部运动的自我控制能力[15]。在本试验中，利用海绵棒及棉签沾上不同的味道进行味觉刺激，可以促进口腔感觉正常化，改善舌头灵活性，同时提高患儿的积极性；而牙胶及条状食物置于大牙位置咀嚼，可以锻炼控制下颌的肌肉，增加下颌的力量及改善协调能力；吸管层次训练及吹气笛训练可以促进主动闭唇及圆唇，同时锻炼舌肌力量，促进舌头后缩，改善吞咽；通过冰棉签刷擦咽部，可改善咽部的敏感性，增加吞咽口水的次数。所以，运用口肌训练可以改善口腔感觉、加强口部肌肉力量、加强口腔控制及协调性能力，同时提高患儿的主动性，从而改善流涎。本次试验发现，给与口肌训练4周后，流涎频率及严重性、口部运动功能、吞咽功能等指标均较治疗前有所改善，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。但在治疗过程中，口肌训练每天持续训练时间较短，一天仅有40 min，且一周只有3 次，强度和持续时间不够，间隔时间较长，且在运动状态下不能训练，另外，如果较长时间的口肌训练会使患儿的口腔肌肉疲劳，使患儿失去耐心及信心。而肌内效贴可以被动且持续地作用于肌肉上、不易疲劳，这两种性质恰可弥补口肌训练的局限性。

肌内效贴作为一种非侵入性治疗手段，其作用越来越受到大家的关注。在一项研究肌内效贴对下颌障碍的报道中认为，肌内效贴能固定下颌处于闭合状态、提高咬肌的肌力、提高下颌运动协调能力[7]。Mikami[16]、Larrosa等[17]研究发现，通过肌内效贴结合传统语言治疗，能改善患儿的口腔运动功能，减少唇间隙，改善流涎。刘佩婉等[9]发现肌内效贴能促进喉上抬、增强咽喉感觉输入，促进吞咽动作完成。本试验中，我们采取肌内效贴联合口肌训练，使肌内效贴作用于咬肌、唇周、舌骨区域上，从而改善患儿的下颌稳定性、唇闭合能力、吞咽能力，治疗4 周后，患儿流涎频率及严重性、口部运动功能、吞咽功能等指标均较治疗前有所改善，组间差异有统计学意义（P＜0.05），且与对照组单独使用口肌训练相比，其疗效更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。石立业等[18]研究也表明，肌内效贴作用于口周区域及下颌下缘至甲状软骨区域可以加强唇闭合和提高吞咽频率，从而改善流涎症状，与本研究结果具有一致性。

有研究发现，患者在贴扎肌内效贴时，肌肉表面会有绷紧和被牵拉的感觉，用“O”形贴布作用于口轮匝肌，可以增加触觉及本体感觉输入，促进口轮匝肌向锚的位置聚拢收缩，增强患者闭唇的自我感知[8]。本试验中，当对患儿进行唇周贴扎时发现，患儿主动闭唇和吞咽唾液的频率增加了，这与上面描述的增加自我感知相一致。其次，将肌内效贴作用于咬肌上，可以促进血液循环、肌群的新陈代谢、改善肌群力量，从而增强下颌运动能力、促进下颌闭合，再者，肌内效贴可以抑制肌肉活动，减轻异常肌张力，缓解肌肉疲劳；最后，肌内效贴可以留在皮肤3～5 d，作用时间长且鲜有不良反应的发生，治疗持续时间可长达24 h，甚至在肌内效贴移除后，其作用还持续存在[7,19-20]。

综上所述，肌内效贴联合口肌训练能有效改善脑瘫患儿的流涎症状，提高咬肌肌力、促进唇闭合、改善口腔协调及吞咽功能。为往后临床研究提供了一定的参考，但本次试验项目入选病例数有限，且患儿在进行肌内效贴贴扎时每天坚持的时间较短，临床观察的时间尚短，具体贴扎时间和确切恢复机制还有待进一步深入探讨，能否将肌内效贴应用于构音障碍患者，也值得进一步探索和研究。