周友龙运用益气活血法治疗中风后肢体痉挛*

岳姣姣

河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008

中风又称脑卒中,是临床上中老年人比较常见的脑血管病,中风患者大多出现不同程度的功能障碍,其中肢体痉挛是中风患者最为常见的后遗症,80%～90%的患者会出现肢体肌张力增高的痉挛模式,持续时间3～6个月[1]。若不及时治疗,肢肉痉挛会逐渐加重,造成肢体挛缩畸形,甚至丧失独立生活自理能力。因此中风后及时有效改善肢体肌肉痉挛状态是患者全面康复的关键点。目前临床上对中风后痉挛尚缺乏特效疗法,西医主要治疗手段为口服肌肉松弛类药,局部注射肉毒素、神经肌肉阻滞药等,这些方法虽能明显改善症状,但仍存在一定的局限性。中医在治疗中风后肢体痉挛方面具有独特优势,自古以来中医针灸作为中风后遗症较为想想的治疗方式,深受医生和患者的广泛关注与认可。临床研究表明,通过针灸刺激相关穴位,激发经络的灸性传导,刺激运动神经元的修复,既可缓解患者肢体痉挛程度,还能改善患者运动功能障碍,疗效肯定,且不良反应少[2]。

周友龙教授是河南中医药大学第三附属医院主任医师,医学博士,硕士研究生导师,河南省名中医,国家中医药管理局“十一五”针灸重点专科带头人。周教授从事针灸临床、教学及科研工作数十载,对针灸治疗中风后肢体痉挛的取穴经验具有独到的见解和较深的学术造诣,并形成了独具特色的针灸治疗体系。周教授认为,气虚血瘀是中风后痉挛的关键所在,倡导以益气活血法为经,经络组穴为纬,临证加减治疗中风后肢体痉挛,通过数年临床实践取得较好的疗效,现将其经验整理分析如下。

1 病因病机

1.1 古代医学对中风后痉挛的病因病机认识中风为临床常见病、多发病和疑难杂症。《医学三字经》曰:“人百病,首中风[3]。”《医林改错》指出:“人过半百元气已虚……乃罹患偏瘫……半身不遂,元气亏损,是其本源[4]。”东汉张仲景认为人体虚弱,外风侵入人体,发生中风。李东垣指出发生中风的根本原因是本气自虚[5]。王清任进一步强调元气虚衰,气虚无力运血,血管无气行血,血液停留而成瘀,强调了瘀血的存在。综上所述,历代医家均认为中风与气虚关系最为密切,气虚为中风发病的病理基础,正如《血证论》言:“运血者,气也。”说明气一直占据核心地位,气行则血行。

中风后肢体痉挛属中医学“筋痹”“痉证”“拘挛”“偏枯”等范畴。《医宗金鉴》曰:“中风手足举动难,麻痛筋拘挛。”《严氏济生方》曰:“半身不遂,偏废不仁……或自汗恶风,筋脉挛急。”描述痉挛状态为筋脉挛急[6]。《景岳全书》记载:“气中无血,病为抽掣拘挛……筋急者当责其无血。”“偏枯拘急本由阴虚,阴虚血少者,不能营养筋脉。”指出中风后肢体痉挛原因为气血损伤、筋脉失养[7]。《素问·痿论》则指出“筋膜干则筋急而挛”,说明筋膜、宗筋对于肌肉张力的影响。由此可知,中风后肢体痉挛的发病不仅由于外邪侵袭人体,更多源自机体本虚,内虚外扰,营卫失和,气血亏虚,难以濡养机体筋脉,继而出现肢体痿废不用,经脉拘挛、僵硬。

周教授认为,中风和中风后肢体痉挛共同的病理基础为气虚和血瘀,正如《医学纲目》中记载:“中风皆因脉道不利,血气闭塞也[8]。”气虚则无力带动血行,血液运行受阻,滞聚成瘀,瘀血阻滞脉络,筋脉失养,脉络管硬化,脑络不通。瘀血不去,日久留滞致脏腑功能受损,必定影响气血津精的化生,血虚又会阻碍无形之气的运行,进而再次促使血停滞成瘀,形成气虚血瘀,从而出现气血两虚、气滞血阻的一系列恶性循环,这正是中风后肢体痉挛与气血关系密切的关键所在,气虚血瘀贯穿于疾病的发展始终,瘀血阻络为发病之标,气虚血亏为发病之本[9]。

1.2 现代医学对中风后肢体痉挛的病因病机认识中风后肢体痉挛的发病机制迄今尚不十分明确,大多数学者认为,肢体痉挛是由于不同的中枢神经抑制系统失衡引起的,多与运动神经元、单突触传导通路的兴奋性释放、脊髓上兴奋性改变、α-运动神经元兴奋性增强、牵张反射亢进息息相关[10]。中风后肢体痉挛主要为伸肌与屈肌之间的平衡被打破,患肢上肢的屈肌肌群(指屈肌、腕屈肌、旋前肌、肘关节屈肌及肩关节内收肌)的肌张力升高,下肢伸肌肌群(足跖屈和内翻肌、髋关节内收肌、膝关节伸肌)的肌张力升高,一方亢进,其对应的拮抗肌不能与之对抗,二者失于动态平衡,导致肌肉痉挛[11]。现代医学研究认为,腕屈曲痉挛的痉挛肌是桡侧和尺侧的屈肌肌群,拮抗肌是桡侧腕短伸肌群与长伸肌群;手指屈曲痉挛的痉挛肌为指屈肌肌群,拮抗肌为手指的伸肌肌群;当上肢做屈曲动作时,痉挛肌内侧肌肉处于收缩状态,拮抗肌外侧肌肉处于舒张状态,松弛无力对抗内收肌群[12]。

2 应用益气活血法组穴之寓意

周教授认为,中风患者肢体痉挛病变虽在肢节,但与气、血、瘀及脏腑功能失调密切相关,气虚系致病的根源,瘀血系病邪的核心,其本质是气虚血瘀。根据中医治病必求本之治则,中风后肢体痉挛应整体调治,不能只注重肢体的局部治疗。益气活血法医治中风是各大医家之共识,益气可行气,气行可带动血液运行,血行则可除瘀,瘀除则脉畅,气行又可助新血生化,正如《血证论》所言:“化其瘀滞则偏枯萎废自愈也。”气血调和,则百病不生[13]。周教授认为针灸治疗中风也讲究气血辨证、经络辨证和脏腑辨证,针对不同证候采用不同的针灸治疗方案。周教授在临床实践基础上结合现代医学对中风后肢体痉挛的病机研究,在辨证施针组方时,不仅以治标为基准,还重视人体正气及脏腑功能的调节,根据经络辨证理论以益气活血法为经,经络组穴为纬,组成益气活血针灸组穴论治中风后肢体痉挛,从而达到固本清源、标本兼治之目的。

3 益气活血法组穴之思路探讨

3.1 上肢和下肢取穴论治周教授认为,治疗中风后肢体痉挛的取穴应以四肢穴位为主,四肢关节部位是经脉、络脉与十二筋经的起始部位。《灵枢·终始》曰:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者……在筋守筋。”强调针至病所,腧穴所在,主治所及[14]。中风后肢体痉挛主要表现为患肢的肩关节内收,肘关节、腕关节和手关节屈曲,下肢髋关节内旋内收,踝关节跖屈,髋、膝关节伸直,上肢屈肌肌群与下肢伸肌肌群的肌张力明显增高,导致其对应的拮抗肌群不能与之抗衡而出现肌肉痉挛,因此,针灸治疗所选之穴需在患肢肌群肌张力高的部位[15]。周教授根据多年的临床实践经验及经络辨证理念,在治疗中风后肢体痉挛取穴中,上肢屈肌痉挛选手阳明大肠经穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、外关。下肢伸肌痉挛取穴:环跳、太冲、悬钟、血海、足三里、阳陵泉。

《素问·痿论》指出:“治痿独取阳明者……阳明为五脏六腑之海……阳明总宗筋之会,宗筋主束骨利关节。”肩髃、曲池、手三里和合谷均属于手阳明大肠经穴。肩髃穴下有三角肌、三角肌下囊和冈上肌腱,曲池下有腕长肌群、腕短伸肌群、肱桡肌和肱肌,手阳明经循行路径与上肢伸肌肌群密切相关[16]。因此,对于上肢痉挛患者,可通过反复刺激拮抗肌,引起牵张反射,使伸肌肌群兴奋性收缩,肌张力增高,而屈肌被抑制松弛,痉挛肌群肌张力降低,进而使屈肌与伸肌的肌张力处于动态平衡,从而消除上肢肌肉痉挛[17]。环跳、悬钟和阳陵泉均属于足少阳胆经,阳陵泉为八会穴之筋会,悬钟为八会穴之髓会。环跳配阳陵泉“少阳为枢”,可转输两经气血。太冲穴属于足厥阴肝经,为肝经气血运行之枢纽。血海属于足太阴脾经,又称十二经之海,是脾经活血化瘀和生血的要穴,可调节十二经脉气血,五脏六腑都禀受其气血的濡养。足三里穴属于足阳明胃经,乃胃之下合穴,与脾经互为表里,脾胃为后天之本,取足三里和血海以求其养血理血之功,补益后天气血生化之源,纠正体内气中无血或血虚之状态,使人体的脏腑气血充足畅通,宗筋得以濡养[18]。

现代医学研究认为,针刺上述穴位可刺激患侧骨间肌的肌腹,兴奋拮抗肌梭,走窜针感可使Ia类传入粗纤维(单突触反射)增加,传入冲动激活支配同一肌肉的α运动神经元兴奋,使其引起牵张反射,使拮抗肌群产生自主性收缩,增强其拮抗能力,并且牵张反射产生的抑制信号可使患肢痉挛侧增高的肌张力降低,使拮抗肌与痉挛肌的肌张力达到生物力学平衡,促进下肢伸肌与上肢屈肌的共同运动模式向分离运动模式转化,形成正常运动模式[19]。

3.2 督脉取穴论治从督脉的循行分布来看,《素问·骨空论》云:“督脉者……上额交巅上,入络脑。”描述了督脉与脑、脊髓关系密切,脑为奇恒之腑,人的四肢百骸均受控于脑,脑肾以督脉为通道,传输、灌注精髓物质。自古以来,中医针灸主张“经脉所过,主治所及”,故督脉可以治疗气血逆乱、阳气不足引起的脑部疾病[20]。督脉作为阳脉之海,其脉气与手三阳经、足三阳经、阳维脉等人体的各个经脉均密切关联,可谓统摄一身之阳,引领周身之气血,人体的一切功能活动需要督脉阳气的温煦与推动。正如《素问·生气通天论》记载:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”进一步强调阳气对筋脉的重要性[21]。周教授依据督脉循行方向自下而上,依次选取腰阳关、命门、筋缩、脊中、大椎、风府、百会。《灵枢·海论》指出:“脑为髓之海,其输上在于盖,下在风府。”百会穴和风府穴是脑髓疾病重要之穴。临床多项研究表明,针刺督脉可以疏通经脉,温补阳气,调和气血,健脑补髓,调节五脏六腑之功能,筋脉得养,肢体功能活动得以恢复[22]。

3.3 夹脊穴论治夹脊穴是经外奇穴,又称为华佗夹脊穴,交贯督脉及足太阳膀胱经之间,通行十四经脉气血,脏腑之精气均由此处转输,为五脏六腑在体表的机能感应点。该穴不仅能反映脏腑生理病理状态,而且还能调节相应脏腑功能。从现代神经生理学和解剖学来看,夹脊穴与脊神经后支及附近对应,支配下肢的神经起源于夹脊穴区[23]。现代康复医学认为,针刺夹脊穴区,通过对脊神经的刺激,可影响脊神经运动元与交感神经纤维的相互作用,调整脊髓牵张反射以及平衡运动系统功能,兴奋痉挛肌肉的Ib纤维,使痉挛肌突触前的抑制加强,调节脊髓节内和节间的反射弧,进而使肌张力降低,缓解肢体拘挛状态[24]。王春琛等[25]动物实验研究发现,针刺夹脊穴可提高大鼠局灶性脑缺血模型的脑纹状体内啡肽和强啡肽含量,调节γ氨基丁酸能神经元的活动,对肢体痉挛状态具有改善作用。周教授认为针刺夹脊穴可通督络脑,调节脏腑功能,促进经络气血运行,使筋脉自柔,阴阳调和,经气回流,改善肌肉痉挛状态。

4 结语

周教授认为中风后肢体痉挛的病理基础为气虚血瘀,气虚是内在基础,瘀血是病理产物,气虚和血瘀贯穿于中风的整个病程,中风后出现肢体痉挛其根本在于气虚血瘀。周教授在对中风后肢体痉挛的病因病机研究及多年的临床实践基础上,根据经络辨证理念,以益气活血法为经,经络组穴为纬,组成益气活血法针灸组穴,主要由手阳明大肠经、足少阳胆经、督脉和夹脊穴组成。周教授认为,肩髃、曲池、合谷等穴可以拮抗上肢屈肌(痉挛肌)运动,强化上肢伸肌(拮抗肌)运动,提高拮抗肌张力,使痉挛肌与拮抗肌间张力恢复平衡,从而达到缓解上肢痉挛之目的[26]。环跳、太冲、阳陵泉、悬钟等穴可强化下肢屈肌(拮抗肌)运动,拮抗下肢伸肌(痉挛肌)运动,纠正伸肌肌群与屈肌肌群之间的紊乱关系,由此减轻下肢痉挛程度[27]。足三里与血海乃生血养血之源,血海生血活血,足三里则理血养血,二穴配伍,相得益彰,总调一身之气血。督脉与足太阳膀胱经循行路线相通,二者有多处交会,而夹脊穴外邻膀胱经,内夹脊里督脉,处于两者之间,夹脊穴可联络沟通二脉,起到调控二脉的枢纽作用,督脉与夹脊穴可抑制脊髓神经节反射的亢奋,缓解腱反射亢进和肌张力亢进[28]。诸穴相互协调,互相融合,相辅相成,使全身经脉气血通畅,筋脉濡养,从而改善中风后肢体痉挛状态。益气活血法组穴是一套较为系统的治疗中风后肢体痉挛的选穴,为临床治疗该病提供一种新的选择。