林洪生“固本清源”辨治肺结节*

刘艺,张楚楚,尹炳驿,毛启远,程倩雯,蔡瑞娟,林洪生

1.中国中医科学院广安门医院,北京 100032; 2.中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100007; 3.证仁医院,北京 100032

“固本清源”思想是林洪生教授对于中医学扶正固本理论的继承与延伸,注重将中医治疗与现代医学治疗相结合,既要固护人体的正气,同时需抑制恶性肿瘤的发生发展。“清源”即祛邪,从根源上消解病机,清除病理产物,防止肿瘤的恶化;“固本”则是扶正,固护人体正气,以增强机体的御邪能力,预防肿瘤的传变与复发。固本可使人体阴阳平衡,气血充沛,为清源奠定基础;清源则能缓解病邪侵袭,减少正气的损耗,二者相辅相成,共同实现缓解乃至治愈肿瘤的显著疗效。医者在辨证施治时,需平衡“固本”与“清源”的关系,以达祛邪而不伤正,扶正而不留寇的最终目的。

肺结节是指影像学表现为直径在3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。随着人们健康意识的提高和低剂量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography,LDCT)的普及,肺结节检出率明显上升,中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%[2],全球各肺癌筛查结节检出率为8%～51%,而其中结节恶性率为1.1%～12.0%[3]。检出肺结节中良恶比例悬殊,假阳性结节的检出导致了过度医疗、过度诊断、资源浪费等情况,在长期随访过程中恶变风险增加了检出者的心理负担,现代医学对这一群体缺乏有效的预防及干预措施,只能被动等待结节恶变后进行干预[4]。而中医学中“未病先防”“既病防变”的“治未病”理念适用于肺结节的全程管理,指导肺结节诊疗,从中医角度早期识别、干预“邪毒”,截断其发展途径,延缓结节恶性转变的进程。特别是“固本清源”理论在治疗中强调培补脏器亏虚、固护正气,同时源头上祛除“毒”“瘀”等病理因素与肺结节气虚为本,痰、瘀、毒邪积聚为标的基本病机相契合。本文梳理“固本清源”思想的发展源流,探讨其内涵与启示,分析其对于肺结节治疗及预后的意义,以期为肺结节的中医诊治做出有益尝试。

1 固本清源的理论渊源

1.1 固本清源的发源“固本清源”来源于治国良策,其哲学思想源远流长。“固本”为根基稳固之意,《三国演义》有载:“昔高祖保关中,光武据河内,皆深根固本,以正天下。”《晋书·武帝纪》曰:“思与天下式明王度;正本清源;于置胤树嫡;非所先务。”清源亦作“清原”,清理本源,《汉书·刑法志》有云:“岂宜惟思所以清原正本之论”,清代林则徐《体察洋面堵截情形折》曰:“第既经开动,其为畏惮可知,亟应宣示天威,乘势尽行驱逐,以为清源之计”,均谓从根本上整顿,从源头上清理。中医学中“扶正培本”“固本培元”“扶正祛邪”的思想恰与“固本清源”的治国思想有异曲同工之妙。

1.2 固本清源的继承与延伸林洪生教授师从余桂清教授,全面继承了余老中西医结合治疗肿瘤的临床经验及扶正培本的学术思想,结合古代哲学思想,在总结梳理先贤及近代医家学术思想的基础上,将“固本清源”理论引入中医药治疗肿瘤的领域。“固本”即固护人体之根本、扶助正气,正气充沛乃机体经气血津液充足的必备条件,正如“正气存内,邪不可干”(《黄帝内经》),“古人必以固本为要”(《古本难经阐注》),正气亏虚则邪气乘虚而入,“积之成也,正气不足而后邪气踞之”(《医宗金鉴》)。正气亏虚是肿瘤发生的内在条件,正气虚弱,抗邪无力,诸邪侵犯机体,留滞不去,久则气血失调、毒瘀互结,形成癌瘤盘踞体内,更伤正气,加之放化疗治疗伤及先后天之本,正气生化乏源,形成恶性循环。故中医药治疗恶性肿瘤要固护机体“正气”,从根本上对机体进行调节,恢复机体功能,达到阴阳、气血、脏腑的平衡稳定,固护人体先后天之根本,提高患者的防病抗病能力,从而达到“养正积自消”的目的。

“清源”即致力于从源头上控制形成肿瘤的“邪毒”,祛除导致肿瘤发生、发展的致病因素。痰、湿、毒、瘀等致病因素都可归于“邪毒”一类,在正虚的基础上,邪毒作用于机体,痰湿、瘀血、热毒留滞经络,积久不去,形成癌毒,故而“清源”在肿瘤治疗过程中亦有重要地位,以“清热解毒”“活血化瘀”“祛湿化痰”“软坚散结”等治疗大法清理邪实,祛除肿瘤形成的病理因素,“去其所害,气血自生”“邪去则正安”(《医学启蒙汇编》)。肿瘤形成是一个复杂的过程,正虚邪实互为因果,常有因虚致实,又有因实致虚抑或虚实夹杂,在疾病不同阶段,可以对“固本”和“清源”有不同的侧重。固本可以调节机体内环境平衡,为清源奠定基础;清源能够减轻肿瘤负荷,使机体正气得以固护。

在“固本清源”理论指导下,林教授团队制定了“非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中医治疗方案”[5],并且进行了多中心、大样本的临床研究,结果证明,中医综合诊疗方案可以提高NSCLC的临床疗效,延长患者的生存期[6],为中医药治疗NSCLC提供了循证依据。根据现代医学的不同治疗阶段,基于“固本清源”理论,提出了分阶段规范化中西医结合诊疗思路,将中医药治疗分为4个方面,即防护治疗、巩固治疗、维持治疗和加载治疗,丰富了“固本清源”理论内涵,既传承了传统中医理论,又为推动中医肿瘤学科的发展奠定了基础。

2 肺结节的病机初探

中医古籍中并没有“肺结节”病名的直接记载,根据其临床表现,大致可归属于“肺积”“痰核”“积聚”等的范畴,《杂病源流犀烛》中记载:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰……为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块”,指出肺部结节亦属于有形之邪积聚于胸,属于积证,病位在肺,故“肺积”之名符合病机和病位。《素问·遗篇刺法论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”金代张元素在《活法机要》云:“壮人无积,虚人则有之。脾胃弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”《医宗必读·积聚》亦强调:“积之成也,正气不足。而后邪气踞之,如小人在朝,由君子之衰也。”《景岳全书》中有云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”

现代医家对肺结节病机的认识各有不同。姜良铎教授认为,其病机为正虚气滞湿阻,痰瘀毒邪郁滞,致力于从通从毒论治肺结节[7]。花宝金教授认为,其为“本虚标实,邪盛正伤”“气机失常,酝酿成毒”所致,故治疗上应“解毒为先”,清热散结以祛邪;“调气为要”,固元培本以扶正[8]。胡凯文教授认为,本病基本病机为正虚邪实,气虚痰凝、气滞血瘀、痰瘀胶结化生结节,水、湿、痰、瘀、岩贯穿始终,倡导从脾、肝、肾、心论治[9]。张晓梅教授认为,肺结节基本病机为肺虚痰瘀内阻,外邪霾毒隐袭犯肺为其病因,气滞瘀痰胶结加剧其转化为肺癌[10]。

由此可见,肺结节的基本病机为正气虚损、邪毒瘀滞。“肺气虚损而祛邪不利”为其发病基础,六淫之邪乘虚而入,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气阻郁,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,气滞血瘀,瘀阻络脉,痰气瘀毒胶结,日久形成肺部积块,为全身属虚,局部属实的疾病。实则以痰凝、气滞、血瘀毒结为多见,虚则以气虚、阴虚、气血两虚为多见,日久则损及脾肾。如《圣济总录》言:“此本心病传肺,肺当传肝,肝以春适旺而不受。邪复贲于肺,故结为积,久不已,令人洒浙寒热喘咳发肺壅,所以然者,肺主气,外合于皮毛,今肺气留积,故有寒热喘咳肺壅之病。”

3 基于“固本清源”理论论治肺结节

“固本清源”重视培补后天之本,固护肺脾肾三脏之气,纠正气血阴阳之偏,调整脏腑功能,保证气血的生化与运行;同时调畅气机,使痰饮、血瘀等病理产物得化,溯本清源,标本兼顾,与肺结节正虚为本,虚实夹杂的病机高度契合。故而,肺结节的治疗首当“固本”,根据疾病的发展情况,辨证使用“清源”。

3.1 补肺、脾、肾气,以固本为根正气亏虚是肺结节发生的前提,肺部结节相关特征分析的研究[11]显示,在中高危肺结节患者中,82.7%的患者虚证为肺气虚、脾气虚证。419例肺结节患者中医证候特点研究显示,肺结节患者虚性证素有气虚、阴虚、脾虚[12]。《理虚元鉴》云:“治虚有三本,肺、脾、肾是也,肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根。”基于肺结节不同阶段,林教授在五脏辨证的基础上,采用气虚、阴虚、血瘀、热毒、痰湿等5种证候要素对肺结节患者进行辨证,对于肺结节患者辨证后属气血阴阳亏虚的不同,林教授临证“固本”各有侧重。

“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻。”肺气虚为肺结节发病基础,肺气虚损,肺卫不固,则邪气趁虚而入;外邪侵袭,首先犯肺,肺脏亏虚愈甚,失其宣降,此期患者以肺气亏损为主要表现,偶有咳嗽气短,或无明显不适症状,舌淡红、苔白、脉细[13]。对于此期患者,林教授常用玉屏风散加减,方中药物黄芪、防风、白术配伍,以固护卫气,“夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来,当倚如屏、珍如玉也(《古今名医方论》)。”林洪生教授亦善用红景天治疗肺气虚损,红景天有益气健脾,平喘止咳之功效,可“补气清肺,益智养心,收涩止血,散瘀消肿(《中华本草·第三册·第九卷》)。”

“中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补(《医宗必读》)。”病变中期,此期肺气虚损可向脾肾传变,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,脾失运化,痰湿内阻进一步加重。此期为正邪交争的关键阶段,固本与清源不可偏废,固本在固护肺卫的基础上,需重视补益脾胃。“若积聚渐久,元气日虚,此而攻之,则积气本远,攻不易及,胃气切近,先受其伤,愈攻愈虚,则不死于积而死于攻矣……盖凡治虚邪者,当从缓治,只宜专培脾胃以固其本(《景岳全书》)。”此期林教授善予补中益气汤、六君子汤、炙黄芪、薏苡仁、茯苓等以培土生金,脾胃为气机升降的核心,脾气健运有助于气机运化功能的恢复;脾气健旺则滋养肺金,母子相依,生生不息。

“末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补(《医宗必读》)。”病变后期,邪踞日久,热邪内生,必灼津液,耗气伤阴。肺脏亏损日久,固本为主,清源为辅,宜顾护正气,缓消积块,不可急攻,以免更伤正气。“盖积之为义,日积月累,匪朝伊夕,所以去之,亦当有渐,太亟则伤正气,正气伤则不能运化,而邪反固矣(《医宗必读》)。”此期患者可有五心烦热、干咳少痰、口干咽燥等阴虚证表现,林教授常用麦冬、天冬药对,取肺肾双补、金水相生之意,又善用黄精,取其补气养阴、健脾润肺之功效,“黄精,宽中益气,使五脏调和,肌肉充盛,骨髓强坚,皆是补阴之功(《本经逢原》)。”至于肺脏虚损日久,子病及母,致肾精亏耗之属,林教授常用菟丝子、补骨脂等固护肾精,杜仲叶补肝肾,强筋骨,“甘温能补,微辛能润。色紫入肝经气分,润肝燥补肝虚(《本草备要》)。”

3.2 祛痰、瘀、毒邪,以清源为计746例肺结节患者证候频次频率分析显示,前3位证候分别为痰浊阻肺证、瘀阻肺络证、痰热壅肺证[14]。肺结节常见证候的专家调查研究[15]显示,肺结节常见的四种证型包括痰浊阻肺与血瘀证,对于此类以邪实为主的患者,林教授常用“清源”之法,如运用化痰散结、清热解毒、活血化瘀等治法,以求祛除导致肿瘤发生、发展的致病因素,减慢肺结节生长速度,降低癌变风险。

病变早期,邪气雍盛,正气亏虚不著,实多虚少,可以清源为主。“凡积聚未久而元气未损者,治不宜缓,盖缓之则养成其势,反以难制,以其所急在积,速攻可也(《景岳全书》)。”此期乃积之初成,邪气初聚,肺气郁阻,气化失常,津液输布不利,停滞为痰,可予散积消结之品,此期林师常用浙贝母、土茯苓、金荞麦、山慈菇、猫爪草等清肺散结之药以“清源”,以去邪之势,防其恶变。浙贝母可清热化痰、解毒散结,《本草纲目拾遗》云:“解毒利痰,开宣肺气,凡肺家夹风火有痰者宜此。”若兼有中焦气机不利,常用土茯苓、金荞麦。土茯苓在《本草纲目·卷十八》中有记载,谓其“健脾胃,强筋骨,去风湿,利关节,止泄泻”。金荞麦可清热解毒、祛痰排脓、健脾除湿,对脾虚者尤佳,二者均有培土生金之意,以绝生痰之源。山慈菇清热散结,可治疗症瘕痞块,具有一定的抗肿瘤作用[16]。猫爪草解毒消肿,化痰散结,含有有机酸、生物碱等多种化学成分,有抗肿瘤、抗炎等药理作用[17]。

病变中期,邪气缠绵不去,正气渐弱,而邪气不衰,此期邪踞日久,无形之气滞与有形之痰相合,痰浊阻肺日久,极易壅结化热,痰因热结而胶固,热因痰结而难清,热痰相依,日久弥坚,为病缠绵,经久难愈。故有热毒征象的患者,林教授常用清热解毒之法以“清源”,常用药物有白花蛇舌草、冬凌草等。白花蛇舌草善清热解毒、消散痈肿,《泉州本草》记载其可“清热散瘀,消痛解毒……又能清肺火,泻肺热,治肺热喘促,嗽逆胸闷。”冬凌草清热解毒,活血止痛。清热解毒药物常因其寒凉之性损伤脾胃,林教授常配伍养胃健脾之药,同时为防止耐药性的发生及毒性的蓄积,各种清热解毒药物常交替使用。此阶段祛邪药物可在初期基础上增加半枝莲、藤梨根以增强祛除癌毒的功效。半枝莲可清热解毒、活血祛瘀、利尿消肿,可抑制肿瘤细胞增殖,促进其凋亡,诱导自噬[18]。

病变后期,正虚愈甚,邪盛正衰,此期为邪之久聚,癌毒孕生,气机不得调畅,血行受阻,瘀滞内停,痰积日久,与瘀血相互胶结,壅于肺络;痰热互结日久,亦可耗气伤阴。临床此期患者的肺部影像学可能出现增长速度快,分叶征、毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜牵拉凹陷征等多种征象,内部密度不均表现为多发的实性结节或者混杂性结节。针对此期患者,林教授常采用活血化瘀之法以“清源”,常用药物有丹参、延胡索、鸡血藤、川芎、白芍等。川芎有活血行气之功效,为“血中之气药”,《日华子本草》云其可:“调众脉,破结宿血……消瘀血”;鸡血藤补血活血,“去瘀血,生新血(《饮片新参》)”;白芍可“补血,污肝,益脾,敛肝阴”,二者配伍,除血痹,破癥积,生新血。此期结节或已恶变,川芎、鸡血藤均具有一定的抗肿瘤疗效[19-20]。同时酌情加用效力更强的白英以清热解毒、利湿消肿;龙葵清热解毒、活血消肿、抗癌;露蜂房以毒攻毒。

3.3 动态调整固本与清源林教授在临床诊治过程中,基于患者的影像学表现如结节大小、倍增时间、密度、特征表现等评估结节的危险程度及所处的发展阶段,同时结合患者症状依据证候要素进行辨证,动态调整固本与清源药物的比例。固本可通过培育肺、脾、肾三脏之气,巩固先后天之本,培补亏虚的正气,以求其本,祛除肺结节发生的始动因素;同时平衡阴阳,涵养气血,为清源奠定良好的基础。清源可针对肺结节发生发展的外因施治,同时清除痰浊、血瘀、毒结等病理产物,缓解肺结节的发展,减少正气的损耗。固本与清源相辅相成,有效延缓肺结节恶性演变的进程。

4 结语

“固本清源”思想是林洪生教授对“扶正固本”的理论精髓的延续,在肺结节的治疗中,辨证使用“固本”与“清源”,深化了“清源”在延缓肺结节癌变中的作用。“固本清源”法与肺结节正虚为本,虚实夹杂的病机高度契合,在肺结节疾病进程的不同阶段,“固本”与“清源”两方面的侧重各有不同,总以“固本”为基础,结合清热解毒、活血化瘀、祛湿化痰、软坚散结等“清源”之法,以祛病邪。基于“固本清源”理论防治肺结节癌变的机制,仍有待深入研究。同时,也需要更多的临床研究,为多发性肺结节的中医药防治提供循证依据,推动肿瘤的防治结合和理论创新。