特发性肺纤维化病机探微*

邓祥丽,陈丽娟,吴梅,邵梅,杨梅

1.云南中医药大学第一临床医学院,云南 昆明 650051; 2.云南中医药大学第一附属医院,云南 昆明 650000

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种病因不明的慢性、进行性、年龄相关性的间质性肺疾病,组织学和(或)胸部影像学以普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)为特征[1-2]。IPF 好发于老年人,起病隐匿,临床上主要表现为活动性呼吸困难,呈渐进性加重,预后极差,最终因呼吸衰竭而死亡。在中医上,IPF病名归于“肺痿”“肺痹”等范畴,病位主要在肺,与脾、肾、肝、心相关,痰、瘀贯穿整个病程。中医整体观认为,人体五脏是一个有机整体,在功能上相互协调,病理上相互影响。《素问·玉机真脏论》云:“五脏相通……则各传其所胜……肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死。”从“五脏一体观”理论探析IPF病机特点及变化趋势,该病病位主要在肺,但在疾病进展过程中可传变他脏,同时,他脏功能失调亦可影响本脏,以致气血阴阳失调,痰、瘀共存。笔者以“五脏一体观”理论,整体分析IPF病机特点、演变趋势,以期为IPF诊治提供新的思路。

1 肺气亏虚,痰瘀伏络是基本病机

肺主气,百病皆生于气。《辨证录》载:“肺痹之成于气虚,尽人而不知也……然肺痹即气痹也。”肺主皮毛,为一身之藩篱,肺气亏虚,卫外功能减弱,外邪侵袭,肺首当其冲,邪阻于络,气血凝滞,久而成痹,而肺为娇脏,不耐寒热,易损难愈,“肺伤善痿[3]”。正气亏虚或先天禀赋不足,外邪侵扰,气虚运行无力,血行不畅而致瘀,肺络受阻,加之气虚血少,肺络失养,肺叶痿弱不用,而成肺痿。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰:“肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”尤在泾言:“肺为娇脏,热则气灼,故不用则痿”,可见“重亡津液”“热灼”为肺痿之所因。气虚郁而化热,或是热邪灼肺,津损气伤,若加之大汗、大吐,大下等失治误治,导致肺阴亏虚,使虚热更甚,至虚之处便是容邪之地,肺络亏虚,邪伏于络,则致“肺虚络瘀”,肺燥津伤,而成肺痿[4-5]。现代研究表明,肺气亏虚,气化失司,导致细胞自噬不足,机体内环境失调,促进细胞外基质沉积,肺部结构破坏,加速肺纤维化的形成[6-8]。

肺可生血,肺朝百脉,全身血液皆汇聚于肺,肺为血脏,肺血亏虚,肺失滋养,日久则“络虚而痿”。颜德馨教授谓:“血虚者常兼有血瘀……病久营血耗损,血脉空虚,无余以流,则艰涩成瘀。”肺血亏虚,脉道失濡,血流滞缓而成瘀,瘀血不去而新血不生,则血虚愈甚,血虚、血瘀互为因果,虚实夹杂,导致病情缠绵不愈[9-10]。肺主治节,肺气亏虚或气机郁滞,气不行血,血行障碍而成瘀,反之瘀血阻滞气机,进一步加重病情,肺络痹阻,终致“瘀血肺痿”。肺主行水,通调水道,肺为华盖,为“水之上源”,肺气郁滞或肺阳虚衰,水液运化失司,津液停聚成痰,痰阻于肺,肺失清肃,肺体伤损,发为疾病[11]。痰瘀互结亦会阻碍气血运行,且痰瘀郁久生热,蕴热成毒,痰瘀热毒共存,致病情加重[12]。此外,IPF为慢性虚损性疾病,久病必伤阳,且痰浊、瘀血俱为阴邪,可重损阳气,阳虚寒凝,虚实夹杂,恶性循环,导致病情迁延反复[13]。可见,肺气亏虚,气虚郁久伤阴,久病累伤于阳,阴阳皆虚是IPF发病的重要环节,气血失衡,痰瘀互结,痹阻肺络是IPF的病机关键。

2 肺病传脾,脾虚痰瘀为发病关键

中焦脾胃吸收水谷精微,将其精微物质运送至心肺,化赤为血,营养全身。《灵枢·经脉》记载:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”手太阴肺经起于中焦,中焦脾胃乃气血生化之源,多气多血,“胃者,五脏之基”,阳明虚则宗筋弛,故有“治痿独取阳明”之说[14]。阳明经在脏腑主要指胃与大肠,现代实验表明,胃食管反流[15]、“肺-肠轴”微生物群失调[16]是IPF的潜在病因。《黄帝内经》曰:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾主运化,脾气散精,将津液上输于肺,经宣发肃降布散全身,并将多余水液转输至膀胱,排出体外。若脾失运化,津液运行不畅,影响肺气宣降,津液输布失常,痰饮、水湿聚成,此谓“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”。脾肺共促气的生成、运行,肺之清气与脾胃水谷之气合成宗气,脾虚、肺虚之时,宗气生成不足,气血运行不畅,形成气虚血瘀之证。实验研究发现,气虚血瘀是肺纤维化的致病因素,可使机体内氧化/抗氧化失衡,导致肺纤维化的产生[17]。

“治肺之法,正治甚难,当转移治脾”,肺系疾病可从脾胃论治。脾胃位居中轴,肺金居于右轮,中轴运行失常,精气不上乘于肺,不能生运肺金,则致肺津不足,虚火灼肺;上虚无法制下,虚热日久,阴损及阳,阳不温肺,终致阴阳两虚,使肺燥叶焦,痿废失用[18]。内伤脾胃,百病由生,“其治肝心肺肾有余不足……惟益脾胃之药为切……惟在调和脾胃”,脾胃和可安五脏。脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生金。参苓白术散合麦门冬汤加减方是治疗IPF的有效方,其功用为健脾益肺,活血通络,体现了培土生金通络之意,且实验研究发现,该法可通过调控相关信号通路来抑制IPF进展[19]。“肺痿者,其积渐已非一日……总由胃中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。”肺痿总有肺虚,津气大伤,肺失濡养,若脾虚气弱,不能运化津液,或胃气阴亏损,胃津无以上输于肺,以致肺痿不用。正如《医门法律·肺痈肺痿》论治肺痿所言:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气,散火热”,以复肺的清肃。由此说明,肺病传脾-脾失健运-脾虚痰瘀-肺脾不和是IPF病机演变的重要一环。

3 肺病及肾,肺肾亏虚为疾病进展的动态趋势

“肾足少阴之脉,其直者从肾上贯肝、膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。其支者从肺出,络心,注胸中。”肺、肾两脏经络相连,经气相通。IPF临床可见喘息、气短、进行性呼吸困难等,多与肺肾相关。《类证治裁·喘证》谓:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”肺主司呼吸,为气之本,吸入的清气经肾气摄纳来维持呼吸均匀;肾主纳气,为气之根,肾不纳气,则见气喘、呼多吸少、呼吸困难等。《临证指南医案·喘》论述:“在肺为实,在肾为虚”,《证治准绳》指出:“肺虚则少气而喘,若久病仍迁延不愈,由肺及肾,则肺肾俱虚。”早期外感六淫邪气,肺络阻滞,肺气郁痹而喘促;中晚期肺气亏虚或久病耗伤肺气,病情迁延,肺病及肾,肺肾两虚,肺肾不交而喘憋明显[20]。《杂证会心录》言:“肾与肺,属子母之脏,呼吸相应,金水相生……通肾气而子母相生。”金水相生,肺肾同源,子母相连,相互影响,肺病及肾,肾病及肺,同理,肺病可从肾治,肾病亦可从肺治[21]。

《医门法律·肺痿肺痈门》云:“肺痿者……总由肾中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥……肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒。”肾主一身之阴液,肺肾阴液互资。肾阴不足,不能上滋肺阴,虚热内生,肺燥津枯;肺阴亏虚,久虚及肾,虚火灼津,致肺肾阴虚[22]。阴虚津液久耗,阴损及阳,或肾气亏虚,日久伤阳,肾阳衰微,不能温肺,出现肺中虚冷。《素问·水热穴论》曰:“其本在肾,其末在肺,皆积水也。”肺主宣降,通调水道,向上、向外布散津液,肃降水液下行至肾,肺为水之上源。“肾者,水脏,主津液。”肾主水,肾气蒸腾,可升清降浊,清者上乘于肺,浊者转化为尿液,下输于膀胱,肾为水之下源。肺宣降失职或肾气化失司,均可导致津液代谢失常,痰湿、水肿等形成。《血证论》载:“须知痰水之壅,由瘀血使然”“血结亦病水,水结亦病血。”痰瘀异形而同源,互化互结,血水胶结,痰瘀凝滞,肺络闭塞,六叶枯焦。《景岳全书》曰:“五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺而脾,以极于肾。”肺病及肾,肺肾亏虚是IPF病机变化的动态趋势。

4 肝气不疏,肝肺瘀滞是疾病的重要诱因

《灵枢·经络》云:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别,贯膈,上注肺。”肝肺经络紧密相连,肝部支脉,从肝分出,穿过膈肌,入肺中。《本草乘雅半偈》曰:“皮表者肺之合也,当入手太阴肺,足厥阴肝;以太阴肺为注经之始,厥阴肝为环经之终。”十二经脉气血流注从肺经开始,至肝经而终,再传入肺经,循环往复,如《灵枢·卫气》载:“阴阳相随,外内相贯,如环之无端。”《素灵微蕴·卷四》言:“阴阳之升降必由左右……右为肺,左为肝。”肝主疏泄,其气主升,肺主一身之气,其气主降,左肝右肺,一升一降,为气机升降之枢纽。《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也……肝咳之状,咳则两胁下痛。”肝肺升降相因,若肝气不疏,气机不畅,或肝气横逆,肺气肃降不及,可见咳喘、胸闷等。IPF患者因久病肝郁气滞,出现情志不遂、抑郁不乐,“精神内守,病安从来”,形病则神病,神病可反映形病,形神不一,则病情迁延不愈,易变生诸病。

《素问·五运行大论》曰:“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜,侮而乘之。”在五行中,肝属木,肺属金,“金木交互”,肝木与肺金相互制约,任何一脏功能失调,相克异常,则致病理状态产生,若肺金太过、肝木不足则金乘木,而木旺金虚则木胜侮金[23]。肝藏血,肝体为阴,津血同源,素体日久肺津亏虚,伤肝耗血,肝血无以化生,肺燥津伤,郁而生热,久则成火,反侮肺金。“血气不和,百病乃变化而生”,肝肺共调人之气血,“气通血活,何患不除”。肝肺气血不调,“盖气者血之帅也,气行则血行”,气不行血,血流不畅而成瘀,瘀血内阻,蕴结于肺,必然损伤肺体,加重IPF病情。肝、肺在气运、血运、经络联系方面形成“肝肺循环轴”,这一综合循环轴失衡,则致肝肺气运、血运失调,IPF患者可出现限制性肺通气功能障碍、肺弥散功能降低、血氧饱和度下降等症[24]。可见,肝气不疏、瘀血阻滞是IPF病情进展的重要诱因之一。

5 肺病及心,心肺瘀阻乃疾病后期发展阶段

《灵枢·经脉》曰:“手少阴之脉……其直者,复从心系,却上肺。”手少阴心经始于心中,从心系,经肺循行,心肺二脏位置毗邻,经络相连。脾胃所化生的水谷精微之气与肺从自然界吸入的清气相结合,生于胸中,生成宗气。《灵枢·邪客》载:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸。”肺主气司呼吸,“肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气”。宗气上走息道,助肺呼吸,宗气不足,肺失宣肃,肺气上逆,可见咳嗽、气喘;宗气亏虚,肺体失养,宗气生成障碍,其气更虚,进展为宗气下陷,故IPF患者晚期可见乏力、气喘加重,进行性呼吸困难。《灵枢·刺节真邪》提到:“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”宗气贯心脉以行气血,心主行血,宗气虚衰,无力助心行血,瘀血内滞,则IPF患者可见面色晦暗、口唇、爪甲发绀等血瘀征象。现代有医家提出,正气不足、宗气亏虚、外邪侵扰为肺纤维化发生发展的根本原因,宗气虚弱是其致病关键[25]。宗气是对心肺功能协调有序的整体概括,宗气耗损易致肺心同病,宗气充盛则心、肺疾病得到改善[26]。

“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”心肺同居上焦,IPF初始在肺,晚期则传入心包。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》云:“肺之乘心,金之陵火,为微邪……心之乘肺,火之克金,为大逆[27]。”心火与肺金五行相关,乘侮关系异常,心火亢盛,必克肺金;气有余便为火,肺气太过,则致金燥侮火。《难经本义》曰:“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根。”气血是构成人体和维持生命活动的基本物质,心肺在气血生成、循行中发挥着重要作用。外邪侵袭,心肺功能失司,气血失衡,运行不畅,痰凝血瘀,痹阻心肺,遂致肺痹、心痹;郁久化热,内生热毒,熏灼肺叶,肺热叶焦,痿弱不用而成“肺痿”,后期累及心肺阴阳,心肺功能衰竭,损及脾肾,终致全身虚衰[28]。IPF末期可见肺动脉高压、右心功能不全症状,最后因呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。肺病可从心治,心病亦可从肺治,心肺同治[29]。实验证明,心肺运动实验较广泛应用于心血管系统疾病、呼吸系统疾病,评估心肺功能、探索疾病发病机制、制定治疗方案、评估预后等[30]。IPF病程日久,病位由肺及心,瘀阻心肺,导致IPF病情进一步加重。

6 结语

IPF是慢性虚损性肺疾病,病因不明,证候复杂,病情缠绵难愈,病位主要在肺,病机变化、病情进展涉及到多脏,其形成是一个动态过程,单一脏腑无法全面解释其病机演变。五脏之间相互关联,机体疾病的产生,是两脏或多脏共同作用的结果,从“五脏一体观”理论探析该病的病机特点、演变趋势,体现了中医整体观念。《温病条辨》曰:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包;上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。”本病的传变规律首先在肺,进而传至脾、肾,后期累及五脏。痰瘀既是病理产物,又是诱病因素,贯穿病程始末。本病病位主要在肺,外感六淫之邪袭肺,气血凝涩,久而成痹,或是素体本虚,邪气犯肺,肺气受损,加之劳役汗下过度,阴津亏耗,气阴两亏,肺燥津枯,痿弱不用。肺病传脾,脾虚痰瘀,继而肺病及肾,肺肾亏虚,肺脾肾三脏功能失调为IPF病机的基本演变规律,而后期肺病累及肝、心,气血阴阳失衡。《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”因此,防治不可偏于一脏,应以五脏为一体,从整体出发,气血同调,阴阳兼顾,并注重“治未病”思想,做到未病先防,既病防变,已病防治。