芳香类中药在老年糖尿病肌少症中的应用*

钟洁雪,段玉红,牛苗苗,崔丹梅

1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046; 2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000

肌少症作为一种以肌肉病变为主的老年综合征,大大加剧了老年人发生骨质疏松、骨折等风险,使老年人生活水平质量受到严重威胁[1]。糖尿病是导致肌少症形成的高危因素之一,研究表明,老年2型糖尿病患者当中,发生肌少症的风险是正常人的2～3倍。我国2型糖尿病患者肌少症患病率已高达21%[2],故肌少症逐渐成为糖尿病需要予以重视的慢性并发症[3]。目前,现代医学对于此病多以降糖、补充营养等对症治疗为主,但部分降糖药具有增加患肌少症的风险[4]。中医将本病归属于“虚劳”“痿证”范畴,指出此病由脾虚失运,中气逆乱,毒邪内生,气血乏源,肌肉失于濡养所致。《中医大辞典》载:“芳香化湿健脾药物……健运脾气[5]”,表明芳香类药物对脾具有调节作用。本文从“香入脾”角度,试论芳香类中药通过燮理中气、祛除毒邪、充盈肌肉的功效治疗老年糖尿病肌少症,疗效甚佳。

1 “香入脾”理论阐释

1.1 “香”,中和美好之气也《说文解字注》载:“芳谓艸香,”将花草类香气归属于芳香之品范畴。又云:“芳也,从黍从甘[6]。”“黍”为谷物,即谷物及谷制品等五谷甘甜之香,亦属于“香”。而五谷皆由土所生,脾属土,居中央,故取象比类,“香”乃中和之气。因此,“香”并非仅指具有芳香气味之药物,凡令人愉悦、美好之气味皆属此类[7]。

“芳香”虽乃后世医家在临床经验中总结出来的新药性,但也属四气五味之基本范畴之内。芳香药物的记载最早可见于明代《本草纲目》之中,其分为“芳草”和“香木”两类,总结出91味芳香药,后世医家也根据此分类进行编撰。根据药性对芳香药进行分类得出,大部分芳香药属理气药及活血祛瘀药,性温,味辛或苦,其气偏升,归经属脾或肝[8]。

1.2 “香”,入通于脾《尚书》中,“臭”为气味之总称。结合五脏五行理论,并对事物进行取象比类,演绎发展出“五臭”理论。《中医大辞典》记载,“香”属五臭之土臭,“入通于脾[7]。”同样,《黄帝内经》五行脏腑理论指出,香气属五臭范畴,与脾相应,故《素问·金匮真言论》云:“中央黄色,入通于脾……其臭香[9]。”由此可见,“脾臭香”将药物与脏腑进行巧妙结合。《神农本草经疏》云:“白芷……香入脾,所以止呕吐。”后世医家对芳香类药物进一步进行深入研究,将其与归经进行紧密结合。这不仅与六经辨证不断发展完善有关,同时,唐宋时期海陆丝绸之路发展,外来“香”药与中药理论相融合,形成独特“香”文化,进一步促进芳香药药性、药气的产生发展[10]。

“香入脾”表明,气香者归属于脾经,对脾具有特殊的调节作用[11]。一方面,气香者行脾胃之气,运化中焦气滞。《本草纲目》云:“脾胃喜芳香也[12]。”气属阳,主动,且芳香之气发散向上,故香气入脾,促脾升清,可使气机条畅,中气得运。另一方面,气香者醒脾化湿,脾主运化,喜燥恶湿。《黄帝内经素问集注》载:“兰……以臭行之,从其类而治之也[13]。”即芳香之品燥湿醒脾,助脾得运,使清阳得升,津液输布得当,毒邪尽除,筋肉气血充盈,故《灵素节注类编》云:“脾为湿土,急治之以兰[14]。”

2 脾虚失运,毒邪内生是糖尿病肌少症之根本病机

糖尿病肌少症是一类常见于老年糖尿病患者,以肌肉萎缩、四肢无力等为主要表现的慢性疾病,根据其临床症状特点及中医古籍记载,当属中医“痿证”“虚劳”范畴。其与一般痿证不同,该病是由于消渴日久,导致脏腑亏虚,筋脉失养所致。正如《素问·痿论》云:“五脏使人痿何也……脾主身之肌肉……发为肉痿[9]。”糖尿病肌少症病位虽在筋脉肌肉,但由于脾为后天之本,气血生化之源,故其病之本实则在脾。结合“香入脾”理论对老年糖尿病肌少症进行分析可知,脾虚失运、中气逆乱、糖毒内生、气血乏源为其基本病机。

2.1 脾虚失运、中气逆乱乃糖尿病肌少症之始发环节脾主运化,“在体合肉”,人体肌肉之病与脾土运化功能失常密切相关。脾主运化水谷精微和水湿,若脾失运化,一则水谷精微无法上输心肺,气血无以化生濡养肌肉;二则水饮运化无法下输至肾,水湿代谢失常,水湿邪气困着肌肉。此外,脾之生理特性——脾主升清有赖于脾气健运,亦与人体肌肉息息相关。若脾主升清功能失常,则水谷精微无以化生“清阳”以“实四肢”,四肢肌肉萎软乏力。

脾与消渴息息相关。《备急千金要方》云:“凡积久饮酒,未有不成消渴[15]”,表明消渴常因嗜食肥甘厚味导致中满内热,伤及脾胃之气所致。又脾为中土之脏,转枢一身之气机。脾虚失运会影响中气之升降,《四圣心源》言:“湿则中气不运,升降反作[16]。”即脾虚湿困,导致中气逆乱。根据黄元御中气升降理论模式,中焦脾胃为中土,分别化生己土、戊土,脾为己土主升,胃为戊土主降,在中气运转下,形成五脏六腑之气机运转系统[17]。因此,脾之运化与中气升降功能密切相关。若脾主运化功能正常,则中气升降运转有序,血糖等水谷精微物质可输注全身,而后濡养脏腑和四肢筋肉等;相反,若脾失健运,水湿内生,则中气不运,升降失常。脾土不升,运化失权,津液疏布失常,糖毒内生,发为消渴,久病四肢筋肉缺乏濡养而“痿”[18]。

2.2 毒邪内生、气血乏源乃糖尿病肌少症之关键所在糖尿病之病理基础为糖毒,乃水谷精微积聚日久而成之毒邪,与痰饮、瘀血等病理产物共同作用,损伤人体[19]。血糖等精微物质通过胃与小肠转化而成,并通过脾布散至全身,进入血液后转化为肌糖原进行储存。而四肢肌肉之充盈有力,有赖于精微物质濡养。若血糖等精微无法到达靶器官进行有效利用,则蓄积于血液中,发为糖尿病。且毒邪等病理产物久积耗损气血,四肢肌肉失于濡养更甚,故见四肢瘦削无力,即《黄帝内经》所云:“脾病……筋骨肌肉……故不用焉[9]。”

气血充盈与中焦脾胃气机条畅密切相关。《四圣心源》云:“胃阳右转而化气。”“脾阴左旋而升血[16]。”表明气、血之本原分别为胃、脾,且脾为后天之本,气血生化之源,主四肢肌肉。脾气健运,中气升降有序,则阴阳化生有源,脏腑各司其职,气血充盈,肌肉有力。若脾虚失运,中气升降失常,则精微失布,积聚“糖毒”,发为消渴。消渴日久,一方面,脏腑亏虚,气血耗伤,肌肉痿软;另一方面,伤及脾胃之气,中土失运,四象气机失畅,气血乏源,四肢筋肉无以濡养。消渴病久,本就气血大伤;加之中气失畅,气血乏源,无以充盈,肌肉痿软不用[17]。

现代研究表明,糖尿病肌少症是由于糖尿病患者体内胰岛素分泌不足、炎症反应等导致肌肉中蛋白质的合成减少,加之合并神经病变加剧疼痛等因素使活动受限,发生肌少症的概率大大提高。此外,微血管病变也会降低骨骼肌血流灌注,最终导致肌力下降[20]。骨骼肌血流灌注降低、肌肉蛋白质合成减少与中医脾虚失运致毒邪内生,久病及肉,四肢筋肉失养有异曲同工之处。

3 芳香类中药治疗糖尿病肌少症

在糖尿病肌少症的进展过程中,目前西医治疗除控糖调脂等措施以对症治疗外,尚无特效药。中医认为,脾虚失运,毒邪内生与糖尿病肌少症密切相关。芳香类药物既可调理脾气,又可化湿祛邪,临床中常用于治疗糖尿病肌少症的芳香类药物有川芎、当归、藿香、佩兰、陈皮、苍术等。若以从香入脾,健脾生肌为基本之策,发挥芳香类药物调脾化湿之功效,则使脾气健运,精微疏布得当,毒邪自消,筋肉得养。

3.1 从香入脾,爕理中气李时珍提出“脾胃喜芳香也[12]”,中焦气滞运用芳香之品,可燮理中气,助脾得运。芳香之“气”经鼻入肺,肺朝百脉,通气至脾;芳香之“味”经口直接入脾。芳香之“气”“味”均助中气得运,清阳得升,使精微疏布有序,气血津液畅行,筋肉得以濡养[11]。《四圣心源·劳伤解》云:“中气在二土之交……泄水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位[17]。”表明中气升降有序,气机流转,脾主运化功能正常,则四肢肌肉乃得水谷精微之濡养。黄元御指出:“医家之药,首在中气”治病必求于本,当以培土建中,恢复中气升降为要,切不可犯头痛医头、脚痛医脚之虚渺无根用药之误[21],故可运用芳香药,从香入脾,燮理中气。

枳实属芳香之品,性微寒,味苦、辛,归脾、胃二经,《本草衍义》载:“枳实、枳壳一物也。小则其性酷而速,大则其性和而缓[22]。”其炒用行气作用甚佳,善治气滞之病,且主下行,与补中益气汤相配伍,以奏欲升先降之效。厚朴同属芳香之品,《本草新编》云:“同枳实,则泄实满也[23]”,两药相伍,相得益彰,共奏行气消积之功,临床上用于治疗各种中气升降失常之脘腹胀满等症。八珍汤气血双补,是治疗肌少症之基础方[24],方中川芎、当归均属芳香类药物,性味偏甘,甘温健中,顾护脾胃,充盈四肢。其中,《本草求真》载:“气塞宜通……在脾,则有宜于川芎[25]。”表明川芎以芳香药之中正之气,逐偏颇之“毒邪”,条畅气机。当归辛香且润,《本草经百种录》云:“香则走脾,润则补血[26]。”故可从香入脾,益气血生化之源,调气养血。

3.2 祛毒化湿,充盈肌肉芳香类药物之性味多辛、苦、温,辛有助于散气行血,苦能泻下燥湿,温可升阳化气,脾脏体阴而用阳,喜燥恶湿,故使用此类药物可助脾得运,祛除湿毒之困[27]。人体肌肉之病,与脾运化水谷精微的功能失常密切相关。葡萄糖乃水谷精微,若脾运失常,血糖无法正常运输至骨骼肌中储存为糖原,则血液中葡萄糖蓄积成“糖毒”,发为消渴。同时水谷精微无以化生清阳,无“清阳实四肢肌肉,”且肌肉无水谷精微濡养,久病而“痿”。因此,临床可从脾论治,以求健脾生肌之效,此法与“治痿独取阳明”有异曲同工之妙。糖尿病肌少症患者患病日久,脾失健运,毒邪内生,气血耗伤,筋肉失养,四肢无力。除常规运用补益气血之药以外,应加用芳香类药物,从“香”入脾,助脾得运。一则,发挥药效,调脾化湿,助脾得运,使津液布散,毒邪尽除,精微疏布得当,筋肉气血充盈;二则,作为引经药,引诸药深入脾经,治病之本,健脾益气。施今墨大师的降糖药对“黄芪、山药”“苍术、玄参”皆为芳香之品,可行健脾助运之功[28]。现代研究表明,苍术醇作为苍术提取物,可促进肠胃运动,收缩平滑肌,增强食欲,促进消化。治疗消渴的经典方剂七味白术散中,藿香亦起到芳香化湿健脾之效。药理学研究发现,藿香可通过多种途径改善消化功能,一方面,藿香水提物可增加胃酸分泌,另一方面,其挥发油成分可减少胃酸分泌。芳香类药物陈皮、香附等能通过促进淀粉酶活性从而改善消化功能,提高机体免疫力,为机体提供营养,从而将脾与四肢肌肉联系起来[29]。中医“脾主肌肉”与现代医学中的线粒体、CPK、肌糖原等物质发挥肌肉功能密切相关。研究证实,中医所述“脾气”确实能有效提高肌肉收缩力,其中机制可能为脾气得运,一则,使机体消化吸收功能正常,糖、蛋白质等机体必需物质可足量摄入;二则,能促进肌肉组织充分利用各种物质转化与合成[30]。

糖尿病肌少症病程较长,若久病兼气滞胸闷者,可加用郁金、香附等行气疏肝;若兼血瘀者,可加用川芎、泽兰、乳香等活血祛瘀;若兼风寒表证者,可加用荆芥、桂枝、薄荷等发散风寒;若兼阳虚畏寒者,可加用补骨脂、益智仁等助阳[28],临床收效甚好。

4 结语

老年糖尿病肌少症目前已逐渐成为糖尿病常见并发症之一,西医目前只能对症处理,尚无特效药治疗。中医认为,脾虚失运、毒邪内生是老年糖尿病肌少症的基本病机,故应以整体观念为准则,从“香入脾”入手,爕理中气,助脾得运,祛除毒邪,使中气升降有序,脾之运化水谷精微得当,促进血糖的吸收和利用,则四肢筋肉得以濡养,为老年糖尿病肌少症提供治疗新视角。在此基础上,可根据病情具体变化选用不同功效之芳香药物进行加减化裁,提高疗效,进一步深入挖掘芳香药物的临床价值。