手法复位配合截楔管型石膏治疗儿童胫腓骨干骨折成角畸形30 例

★ 许权 杨凤云 吴凡 曹端广 张恒青（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

儿童胫腓骨骨折是儿童骨折中最常见的骨折之一，约占全身骨折的15%，好发于胫腓骨的中下1/3 处［1］。在过去的30 年中，手法复位配合石膏外固定已经成为儿童胫腓骨骨折标准治疗方式之一［2-3］。然而基于儿童好动、依从性不佳等特点，临床上儿童胫腓骨干骨折用石膏托固定后容易引起复位效果的丢失，出现胫腓骨干骨折处成角畸形。笔者采用中医传统手法复位配合截楔管型石膏固定治疗儿童胫腓骨干骨折成角畸形取得满意疗效。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2021 年6 月在我院就诊的儿童胫腓骨干骨折成角畸形患儿60 例，采用掷币法随机分为观察组和对照组，各30 例。观察组：男18 例，女12 例，平均年龄（8.7±1.4）岁，自受伤到就诊平均时间为（12.0±1.5）h。对照组：男17 例，女13 例，平均年龄（9.0±1.1）岁，自受伤到就诊平均时间为（14.0±1.6）h。2 组患者性别、平均年龄及就诊平均时间比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中胫腓骨干骨折的诊断标准；（2）单侧胫腓骨干骨折；（3）胫骨成角畸形角度＞15°，骨折断端接触面≥骨断端1/3；（4）年龄2～14 岁；（5）病程≤5 d。

1.3 排除标准

（1）开放性胫腓骨骨折及病理性胫腓骨干骨折；（2）合并严重感染、心脑血管疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病及精神病患者。

1.4 脱落标准

（1）患者依从性差，不能按照既定治疗方案中途退出者；（2）出现过敏、皮肤压疮等严重不良反应，不能继续接受治疗者；（3）本方案治疗过程中发生其他疾病，所需治疗可能影响本试验观察者。

1.5 治疗方法

所有入组病例均予超膝踝石膏托临时固定，并抬高患肢消肿。伤后第5～7 天予手法整复及石膏外固定。

观察组：手法复位配合超膝踝截楔管型石膏固定。患者取仰卧位，患肢稍屈膝屈髋。在适当牵引下，先用超膝、踝关节石膏托将患肢固定屈膝5°～10°，踝中立位。石膏托近端达大腿中部，远端达跖趾关节处。5～10 min 待石膏稍干燥后，从近端向远端用石膏将患肢和石膏托作管型缠绕，近端缠于石膏托近端平面，远端达到跖趾关节平面，缠绕6～8 层。根据初始胫腓骨正侧位X 线片，用小金属标识物贴附于管型石膏表面，大致标识胫骨骨折断端位置。石膏干燥后，复查拍摄患肢胫腓骨正侧位X 线片（包括膝踝关节）。分别测量胫骨骨折在正位片及侧位片的成角角度。在胫骨断端中心水平位，胫骨成角反方向处用电锯将石膏截断一半，并将管型石膏断端作楔形张口。在正侧位上，管型石膏楔形张口角度尽量做到和胫骨成角角度一致。用小木块填塞石膏楔形张口断端，并将管型石膏断端外面用薄层石膏临时加固。再次复查患肢胫腓骨正侧位X 线片（包括膝踝关节）。若胫骨成角畸形纠正不满意，则调整管型石膏断端小木块的高度，复查患肢胫腓骨正侧位X线片，直至胫骨成角畸形基本纠正。最后石膏断端用厚层石膏缠绕加固。

对照组：手法复位配合超膝踝关节石膏固定。患者取仰卧位，患肢稍屈膝屈髋。在助手给予患肢适当牵引下，根据胫骨骨折的成角方向，采用推挤和提按的手法纠正成角畸形。目测小腿外形无明显畸形，用超膝、踝关节厚层石膏托将患肢固定屈膝5°～10°，踝中立位。复查患肢胫腓骨正侧位X线片，直至胫骨成角基本纠正。

治疗后1、2、4、6 周及 6 个月进行随访。

1.6 观察指标

（1）疼痛VAS 评分。（2）影像学结果：在X线片正、侧位上胫骨断端成角角度，断端接触面。（3）2 次复位标准：骨折断端＞15°，断端接触面＜骨断端1/3。（4）Flynn 疗效指标。优：成角畸形＜5°，无并发症；良：成角畸形＜10°，并发症少或可解决；差：成角畸形＞10°，并发症症状重或持续存在。

1.7 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛VAS 评分比较

骨折复位后1 周，2 组疼痛VAS 评分比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。骨折复位后第2 周，2 组疼痛VAS 评分比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 2组疼痛VAS 评分比较（±s，n=30） 分

表1 2组疼痛VAS 评分比较（±s，n=30） 分

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 复位前 复位后1 周 复位后2 周观察组 4.3±1.2 3.6±0.2* 1.0±0.4对照组 4.4±1.0 2.1±0.5 1.3±0.3

2.2 影像学结果比较

复位前，2 组患儿正位和侧位X 线片胫骨骨折断端成角比较无显著性差异（P＞0.05）。复位后，2组X 线片正位和侧位的成角畸形较其复位前均有明显改善（P＜0.05）；2 组间X 线片正位和侧位成角比较有显著性差异，观察组成角畸形改善程度优于对照组（P＜0.05）。6 个月后随访，2 组X 线片正位和侧位成角与复位后比较差异无统计学意义（P＞0.05），2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组断端成角影像学结果比较（±s，n=30） °

表2 2组断端成角影像学结果比较（±s，n=30） °

注：与本组复位前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别复位前复位后6 个月随访正位 侧位 正位 侧位 正位 侧位观察组 18.2±7.8 19.6±4.4 2.1±0.7*# 3.5±1.0*# 2.0±0.9 3.1±0.7对照组 17.7±6.0 20.9±5.1 6.6±2.4* 8.1±2.9* 4.1±2.6 4.3±1.1

2.3 Flynn 疗效比较

治疗后6 个月随访，2 组病例Flynn 疗效比较，观察组优良率为100.0%，对照组优良率为96.7%，2 组优良率比较无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 2组Flynn疗效比较（n=30）

2.4 手法整复后再移位情况比较

2 组患儿给予手法整复后，均达到功能复位或接近解剖复位。观察组移位2 例（6.7%），对照组移位9 例（30.0%），2 组手法整复后再移位情况比较有显著性差异（P＜0.05）。2 组再移位情况主要集中在整复后前2 周。整复后4 周、6 周，2 组骨折移位情况比较无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 2组整复后再移位情况比较（n=30）

2.5 典型病例

患者黄某，男，3 岁6 个月。患儿从楼梯1 m处坠落，致左小腿肿痛伴活动受限8 h 来院。经拍摄左胫腓骨正侧位X 线片提示：左胫腓骨干骨折。其中左腓骨干为青枝骨折，胫骨向外侧成角24°、向后成角2°。给予中医手法配合截楔管型石膏矫正后，左胫腓骨正侧位X 线片示：胫骨向外侧成角3°、向后成角0°。随访6 个月，骨折愈合良好。见图1。

图1 手法复位配合截楔管型石膏治疗典型病例

3 讨论

儿童胫腓骨骨折是儿童常见的骨折之一，据相关研究统计，这一类骨折患儿的数量还在不断增加［4］。儿童骨骼系统有其独特的生物力学特点，如骨膜比较厚，骨折愈合能力和塑性能力强，因此其复位要求也相对较低［5］。对于儿童胫腓骨骨折，其治疗目的为恢复患肢正常的力线和负重能力，临床上治疗方法常采用手法闭合复位配合石膏外固定［6-7］。然而相较于单纯的胫骨骨折，胫腓骨双骨折稳定性差，手法整复时容易出现矫枉过正，整复后也难以维持复位状态。因此如何更好地复位骨折并防止骨折再移位，一直是困扰临床医生的难题。

在正常情况下，胫骨有一向前外侧弯曲的生理弧度，小腿的软组织主要附着于后外侧。胫腓骨干骨折后，小腿周围不对称的肌肉牵拉力使骨折断端有一持续的作用力。在手法整复牵引时，骨和肌肉在牵引力作用下，胫骨骨折断端经常会残余一定的成角。这种残余的胫骨成角畸形将使骨折塑形时间延长。长腿石膏托固定无法有效对抗肌肉的间断收缩力，因而比较容易引起骨折断端再移位。而且对于极具好动、依从性差的儿童，传统石膏容易松动或断裂，造成外固定失效，同样也可引起骨折断端复位的丢失。若不及时纠正，可影响骨折的愈合，甚至残留永久性畸形。

对于单纯腓骨干骨折一般可不予处理。胫腓骨干骨折极不稳定，腓骨的不良复位可能会影响到踝关节的稳定性及下肢的力线，增加骨折畸形愈合的发生率［8］。

本研究过程中，虽未出现压疮、骨筋膜室综合征等并发症，但仍需警惕。在使用管型石膏固定时，应避免在骨折肿胀期操作。在操作过程中，肢体可缠绕2～3 层棉垫或骨突处放置棉垫，以增加患者的舒适性，同时也可在石膏内预留一定的弹性间隙，可预防神经血管损伤。对于年龄小的患者，为预防管型石膏固定后影响膝关节的发育，可在膝关节前方将石膏截除部分，给予石膏 “开窗” 处理。临床证据表明，儿童胫腓骨骨折后有可能会出现双下肢不等长［9-10］。然而本研究所有随访6 个月的患儿均未出现双下肢不等长，可能与随访时间短并且病例数少有关。

本研究结果表明，手法配合截楔管型石膏疗法可以有效纠正儿童胫腓骨干骨折成角畸形，疗效显著。通过手法纠正骨折断端侧方移位后，维持适当的牵引即可，残余的成角畸形可通过截楔管型石膏纠正。在伤后5～7 d，患肢已过肿胀高峰期，管型石膏可以在不导致骨筋膜室综合征风险的情况下将患肢可靠地固定。管型石膏具有牢固、不易脱落及断裂、护理简单等特点，在治疗过程中一般不需要更换。临床实践中采用中医轻柔手法，在不增加损伤骨折断端血管及软组织的情况下，使骨折能够达到并维持较好的复位，减轻了患儿的痛苦，促进了骨折的康复。