基于HPG/HPA 轴探讨疏肝化瘀法治疗肝郁血瘀型黄褐斑的机制

★ 赵文杰 陈慧玲 吴育婷 吴宇翔（.北京中医药大学厦门医院 福建 厦门 36009；.福建中医药大学针灸学院 福州 350）

黄褐斑是一种临床常见的、好发于育龄期女性的慢性损容性疾病。现代医学认为其发病主要与日晒、激素水平、遗传等因素相关，最新诊疗指南提倡系统治疗，即外用药物联合化学剥脱、光电疗法的综合治疗方案［1］。但在临床实践中仍存在诸多问题，如口服氨甲环酸可能出现胃肠不适、月经量少等副作用；外用氢醌或维A 酸类制剂对皮肤有不同程度的刺激性与副作用；反复的光电治疗可能产生激惹反应，引发色素沉着加重病情。笔者的前期研究结果显示，桃红四物汤伍用珍珠五白面膜能显著降低肝郁血瘀型黄褐斑患者的MASI评分、皮损平均灰度值、全血黏度值及血浆黏度值，治疗总有效率为93.33%，且不良反应较氢醌乳膏联合治疗小，从而对疏肝化瘀法的临床疗效进行了验证［2］。有研究认为，神经内分泌调节的失衡参与了黄褐斑的发病［3-4］，其中下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴、下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴与黑素形成关键的酪氨酸酶合成密切相关。本研究在前期研究基础上，从神经内分泌调节角度出发，选取HPG 轴及HPA 轴的相关激素作为研究对象，进一步探讨疏肝化瘀法治疗肝郁血瘀型黄褐斑的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例90 例，来源于2021 年4 月—2023 年4 月就诊于北京中医药大学厦门医院医疗美容科的符合纳入标准的肝郁血瘀型女性黄褐斑患者，使用 SPSS 22.0 软件进行随机化分组，将90 例受试者随机分为基础治疗组、对照组、观察组，各30 例。基础治疗组患者年龄26～49 岁，平均年龄（37.15±7.17）岁，病程2～120 个月，平均病程［9.50（5.00，27.00）］个月；对照组患者年龄25～50 岁，平均年龄（36.96±7.26）岁，病程1～108 个月，平均病程［9.50（5.75，27.00）］个月；观察组患者年龄26～50 岁，平均年龄（36.79±6.93）岁，病程2～108 个月，平均病程［8.00（4.25，16.50）］个月。对3 组患者治疗前的年龄、病程进行分析，结果显示组间一般性资料均衡（P＞0.05），可进行对比研究。本项研究已通过北京中医药大学厦门医院医学伦理委员会审查，批件号2022-k031-01。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准：参照《中国黄褐斑诊疗专家共识（2021 版）》［5］中相关诊断标准；（2）中医证候诊断标准：参照《黄褐斑中医治疗专家共识（2019 版）》［6］《中医病证诊断疗效标准》［7］中的肝郁血瘀证诊断标准。

1.3 纳入标准

（1）年龄为25～50 岁；（2）女性；（3）符合本病西医诊断标准及中医证候诊断标准；（4）治疗前1 个月内没有接受过与本病有关的治疗方式；（5）知晓并签署本研究知情同意书。

1.4 排除标准

（1）妊娠、哺乳期女性；（2）皮肤处于敏感状态、皮肤表面有破溃或近期使用外用剥脱制剂、口服光敏药物等情况者；（3）对本研究相关药物产生过敏反应者；（4）合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全者；（5）患有精神疾病者；（6）患有遗传性或传染性疾病者；（7）对本研究依从性不足，不愿配合治疗者。

1.5 中止、剔除、脱落标准

1.5.1 中止标准 （1）发生严重不良反应；（2）方案重大错误；（3）实施重要偏差。

1.5.2 剔除标准 （1）诊断疾病过程出错；（2）纳入患者过程出错；（3）符合排除标准；（4）全未治疗；（5）全无记录。

1.5.3 脱落标准 （1）因疗效差、难耐受、经济原因、拒绝说明、失访等，患者自退；（2）因依从性差、合并症、转科或发生严重不良反应，医师劝退。

1.6 治疗方法

（1）基础治疗组：予加味桃红四物汤口服。中药处方：丹参20 g，熟地15 g，茯苓12 g，当归12 g，桃仁10 g，白芍10 g，川芎10 g，赤芍10 g，红花6 g，枳壳10 g，柴胡10 g，香附10 g，僵蚕10 g。以上中药由本院代煎药房统一代煎配送，每日1 剂，每次剂量200 mL，每日2 次，早晚饭后半小时温服。（2）对照组：在基础治疗组基础上外用千白氢醌乳膏（广东人人康药业有限公司，国药准字H20040088，规格20 g）。取适量外搽于患处，每日2 次。（3）观察组：在基础治疗组基础上外用珍珠五白散。中药处方：郁金30 g，珍珠粉30 g，香附20 g，白茯苓20 g，当归20 g，丹参20 g，川芎20 g，白蒺藜20 g，白附子20 g，白僵蚕20 g。由我院中药房应用同一批次北京康仁堂药业有限公司生产的中药全成分颗粒二次加打成细粉配制，并进行配比包装，5 g/份，治疗前将1 份药物用适量蜂蜜调成糊状，制成珍珠五白面膜。首次使用前将本药物敷于前臂伸侧，时长为30 min，若没有皮肤刺激反应或过敏反应，清洁后将珍珠五白面膜均匀敷于面部（不含眼睑、眼睛、唇红区、鼻孔），用离子喷雾器（广东银狐医疗科技股份有限公司，型号A30）熏蒸20 min 后清水洗净面部，每日1 次。

基础治疗组、对照组、观察组治疗周期同为8 周，中药服用方法相同。治疗过程中注意防晒，保持心情愉悦，规律作息、避免熬夜，忌使用劣质护肤品、化妆品和光敏性药物。

1.7 观察指标

所有患者均在治疗前及治疗结束后于月经期的第2 天，空腹状态下抽取静脉血3～5 mL，3 000 r/min离心5 min 分离血清，使用日立7600-020ISE 全自动生化分析仪检测结果。用电化学发光法检测促黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）等HPG 轴调控激素水平，ELISA 法检测促黑素细胞激素释放激素（MSH）、皮质醇（CORT）等HPA 轴调控激素水平。严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.8 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，检验水准α=0.05。计量资料以（±s）表示，组间结果的比较采用方差齐性检验，组内治疗前后结果的比较采用配对样本t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者剔除及脱落情况

基础治疗组2 例因经济原因脱落，2 例因失访脱落；对照组2 例因难耐受脱落，1 例因失访脱落，1 例因经济原因脱落；观察组1 例因依从性不佳脱落，1 例因失访脱落，最终有80 例受试者完成临床观察。以上脱落病例均无末次血检数据，剔除后不纳入最终统计学分析。

2.2 HPG 轴LH、FSH、E2 激素水平比较

治疗前，比较3 组血清LH、FSH、E2激素水平无差异（P＞0.05）。治疗后，3 组LH、FSH、E2激素水平均下降（P＜0.05）。与基础治疗组比较，观察组LH、FSH、E2激素水平下降更明显（P＜0.05）；与对照组比较，观察组LH、FSH、E2激素水平下降显著（P＜0.05）。见表1。

表1 3组治疗前后HPG轴LH、FSH、E2激素水平比较（±s）

表1 3组治疗前后HPG轴LH、FSH、E2激素水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础治疗组、对照组比较，#P＜0.05。

FSH/（pmol·L-1）LH/（mIU·mL-1）组别 n E2/（pmol·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 28 11.26±3.83 4.39±1.00*# 7.81±2.43 5.89±1.67*# 203.39±27.41 135.49±27.01*#对照组 26 11.13±4.33 5.92±2.26* 8.25±2.75 6.18±1.90* 204.23±24.87 153.71±20.73*基础治疗组 26 11.46±3.66 7.78±2.56* 8.52±2.50 7.14±1.86* 202.78±26.12 170.33±22.76*

2.3 HPA 轴MSH、CORT 激素水平比较

治疗前，比较3 组血清MSH、CORT 激素水平无差异（P＞0.05）。治疗后，3 组MSH、CORT 激素水平均下降（P＜0.05）。与基础治疗组比较，观察组MSH、CORT 激素水平下降更明显（P＜0.05）；与对照组比较，观察组MSH、CORT 激素水平下降显著（P＜0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后HPA轴激素水平比较（±s）

表2 3组治疗前后HPA轴激素水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础治疗组、对照组比较，#P＜0.05。

CORT/（pmol·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 28 392.27±30.62 292.59±29.68*# 432.46±27.90 361.02±11.17*#对照组 26 394.04±31.14 311.74±39.12* 435.62±27.59 373.44±12.42*基础治疗组 26 395.73±32.85 313.88±40.33* 434.10±27.43 373.86±14.78*MSH/（mIU·mL-1）组别 n

3 讨论

本研究结果显示，加味桃红四物汤伍用珍珠五白面膜，可通过下调HPG/HPA 轴相关激素LH、E2、FSH、MSH、CORT 水平来校正黄褐斑患者失衡的神经内分泌系统，佐证了疏肝化瘀法治疗黄褐斑可通过对HPG/HPA 轴相关激素的调控来校正神经内分泌系统，这可能是其治疗黄褐斑的机制之一。本研究为疏肝化瘀法治疗黄褐斑的作用机制找到相应的方向与靶点。笔者前期研究结果显示，桃红四物汤伍用珍珠五白面膜治疗黄褐斑总有效率高，且不良反应较氢醌乳膏小，中药内服、外用联合治疗对HPG/HPA 相关激素的校正作用亦优于氢醌乳膏治疗的对照组（P＜0.05），体现了中医综合治疗的优势［2］。

相关研究认为，神经内分泌调节的失衡参与了黄褐斑的发病。Tamega 等［3］发现，36.4%的黄褐斑患者发病与妊娠有关。女性在妊娠期雌激素、孕激素水平明显升高。妊娠期间人垂体激素及促性腺激素水平上升，促使体内雌激素分泌增加，其可通过诱导酪氨酸酶（TYR）和酪氨酸酶相关蛋白1（TRP1）、酪氨酸酶相关蛋白2（TRP2）等黑素生成酶的合成，从而刺激黑素细胞生成黑素［8］。亦有研究发现，雌激素能影响黑素小体的转移和维持［9］。而孕激素则是通过促进黑色素体的转运在黄褐斑发病中起到作用［10］。与女性黄褐斑相比，男性黄褐斑虽无明显的雌孕激素水平改变，但同样存在低睾酮水平现象［11］。可见，黄褐斑的发病与下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴功能的异常有密切联系。

另有研究表明，与正常人相比，黄褐斑患者存在压力调节障碍，更容易引发焦虑抑郁及自卑等负面情绪，这些精神情绪应激可通过下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴促进释放促黑素（MSH）。MSH 不仅可以引起副交感神经过度兴奋产生促黑素因子，而且能通过与黑素细胞受体结合来激活TYR 活性，以促进黑素细胞增殖及黑素合成［4］，从而形成皮肤黑斑。有研究表明，桃红四物汤通过调节 HPA 轴与神经元活性达到抗大鼠围绝经期抑郁症的效果，亦提示了疏肝化瘀法的抗抑郁作用［12］。

黄褐斑属于中医学 “黧黑斑” “面尘” “肝斑” 等范畴。中医学认为，其发病责之肝、脾、肾三脏功能失调，主要病机为气血运行滞涩不能上荣于面，而 “瘀” 作为关键病理因素贯穿疾病的始终。现代人生活节奏快、压力大，不少黄褐斑患者存在焦虑、烦躁、失眠等情志异常表现，故除 “瘀” 之外， “郁” 在本病的发生发展过程中也发挥着至关重要的作用，临床上肝郁血瘀型黄褐斑亦较为多见，因而疏肝化瘀法在该病的治疗中应被重视。

本研究因受实验条件影响，无法对HPG/HPA轴相关激素的受体表达变化进行检测。我们将在后续研究中进行动物实验，以充分研究疏肝化瘀法内服、外用药物联合治疗下的HPG/HPA 轴相关激素、受体的变化，进一步探究其治疗机制。