紫癜1 号方治疗儿童过敏性紫癜性肾炎临床观察

★ 朱卫娜 曾慕煌 喻闽凤 朱玲 黄烁佳 林雁 陈立红 余红英（.江西中医药大学附属医院儿科 南昌 0006；.汕头市中医医院儿科 广东 汕头 55000；.深圳市中医院儿科 广东 深圳 580；.江西中医药大学附属医院骨伤科 南昌 0006）

过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）属于全身性血管炎疾病。近几年，HSP 发病率越来越高，患者并发紫癜性肾炎（henoch-schonein purpura nephritis，HSPN）的机率为30%～80%［1］。研究发现，嗜酸性粒细胞可能在HSPN 的发生和进展中起重要作用［2］，死亡诱导因子（Factor asscioated suicide，Fas）属于Ⅰ型跨膜蛋白，广泛分布于T、B 淋巴细胞等免疫细胞上。研究表明，Fas 受体具有促细胞凋亡作用［3］。本研究旨在观察中药复方紫癜1 号对HSPN 患儿尿N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（N-acetylglucosinase，NAG）、尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG），以及血嗜酸性粒细胞（eosinophile granulocyte，EOS）、Fas 的影响及其疗效变化。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究样本选取2019 年10 月1 日—2020 年12 月30 日就诊于深圳市中医院门诊和住院部诊断为HSPN 的患儿60 例，其中男性35 例（58.3%），女性25 例（41.7%），采用随机数字分组法分为观察组和对照组，各30 例。2 组患儿性别、年龄、病程、体重等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较（±s，n=30）

组别 性别/例 年龄/岁 病程/月 体重/kg男 女观察组 18 12 7.84±1.34 1.03±0.72 24.87±2.56对照组 17 13 7.35±2.42 0.96±0.56 24.83±3.01

1.2 诊断标准

参考《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》［4］。（1）血尿：肉眼可见血尿或1 周内3 次镜下尿红细胞≥3 个/高倍视野（HP）。（2）蛋白尿：符合其中一条者。①1 周检查3 次尿常规，定性是尿蛋白阳性；②24 h 尿蛋白定量＞400 mg；③1 周内3 次mALB 高于正常值。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）出现血尿和（或）出现蛋白尿；（3）未使用激素等免疫抑制剂。

1.4 排除标准

（1）既往有异常出血史；（2）排除其他继发性肾病及原发性肾病；（3）患有恶性肿瘤及合并严重肝肾损害或其他危重病；（4）对已知中药成分过敏者。

1.5 治疗方法［5］

1.5.1 观察组 （1）口服中药复方紫癜1 号。方剂组成：黄芪8 g，桃仁5 g，菟丝子8 g，旱莲草9 g，女贞子9 g，猫爪草9 g，白茅根13 g，紫草7 g，小蓟9 g，玉米须10 g，青风藤10 g，蚕砂7 g，鬼箭羽8 g，徐长卿9 g，白花蛇舌草9 g。每日1 剂，每剂煎煮取汁200 mL。每日服药量：3～5 岁60 mL，6～14 岁约100 mL，15～18 岁200 mL，分2～4 次，饭后0.5～1 h 温服。（2）西药治疗。血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，予青霉素类或头孢类抗感染；肺炎支原体抗体阳性，使用大环内酯类药物。在患儿综合治疗2 周过程中，配合使用相应的中药针剂。综合治疗后，患儿继续口服紫癜1 号方10 周。

1.5.2 对照组 采用西医常规治疗。包括：（1）甲强龙，1～2 mg/kg，静脉点滴，每日1 次，连用3 d停药；（2）双嘧达莫，3～5 mg/（kg·d），分2 次口服；（3）口服氯雷他定颗粒，每次5 mg，每日1 次；（4）口服醋酸钙颗粒，1 次1 袋，每日2 次。若有感染，可根据血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，予青霉素类或头孢类抗生素；肺炎支原体抗体阳性，用大环内酯类药物。治疗2 周后嘱患儿继续口服双嘧达莫10 周，并定期随访。

患儿自接受本研究始，均需遵医嘱免动物蛋白饮食3 个月，按时复诊并记录第0、4、8、12 周证候情况及检查报告。

1.6 观察指标

临床疗效；治疗前、治疗第0、4、8、12 周尿NAG、mALB、β2-MG 及血EOS、Fas 水平变化情况。

1.7 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［6］中紫癜性肾炎的疗效评定标准。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。计数资料采用频数（%）表示；计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布，采用中位数（M）和四分位差（QD）表示。计数资料比较采用卡方检验；计量资料比较采用t检验（符合正态分布）或非参数检验方法（不符合正态分布）；等级资料采用有序等级资料的Mann-Whitney U 秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效比较

在治疗第8 周时，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组中医证候疗效比较（n=30）

2.2 实验室检查指标比较

2.2.1 NAG 比较 治疗第4、8 周时，观察组降低NAG 的效果均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组NAG比较［M（QD），n=30］ IU/L

2.2.2 mALB 比较 治疗第4、12 周时，观察组降低mALB 的效果均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组mALB比较［M（QD），n=30］ mg/L

2.2.3 β2-MG 比较 治疗第4、8、12 周时，观察组降低β2-MG 的效果均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组β2-MG比较［M（QD），n=30］ mg/L

2.2.4 EOS 绝对值比较 治疗第4 周时，对照组降低EOS 绝对值的效果优于观察组，差异有统计学意义（P＜0.01），2 组其他观察节点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 2组EOS绝对值比较［M（QD），n=30］ 109/L

2.2.5 Fas 值比较 治疗第4 周时，对照组促进Fas 抗原表达的效果优于观察组，差异有统计学意义（P＜0.01），2 组其他治疗节点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 2组Fas值比较［M（QD），n=30］ μg/L

3 讨论

根据HSPN 临床表现，紫癜性肾炎可归属于中医学 “血证” “尿血” 等范畴。中医学有关本病的记载比较早［7］。《灵枢·百病始生》记载： “阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢。” 结合紫癜性肾炎的临床表现，究其病因病机为各种诱因导致小儿 “阴络” “阳络” 受损，称为血络损伤。亦有认为因饮食所伤［8］，致脾胃运化功能失常，酿生痰湿，痰湿在体内郁久化热，湿热相互博结，血随湿热外溢于肌肤、脏腑。《诸病源候论》记载：出现斑毒之病，是由于热气入脾胃，然而脾胃主肌肉，其热气夹杂毒邪，蕴积于脾胃，毒气从肌肉及脏器熏泄出来而发紫斑或血尿等。《血证论》认为瘀血阻滞亦可导致本病，其大意是血脉中如果有瘀血停滞，新血就不能顺利通行，使血液不循脉道、行于脉外而致紫癜。因此，本病的病因病机可归结为感受外邪、食物所伤、湿热互结、瘀血阻滞等，均会导致 “阴络” “阳络” 损伤而发病。喻师结合小儿自身体质特点，归纳HSPN 的病机主要是热毒、血瘀、湿热等因素作用于 “本虚” 之小儿体内，故以解毒除湿、活血化瘀、健脾益肾为治法，拟定紫癜1 号方治疗本病［9］。

综上所述，本病的实质是正虚邪实。正虚以肺脾肾亏虚为本，与气血阴阳有密切关系；邪实指风、热、湿、毒、瘀。病位在肺脾肾。

本研究结果显示，2 组治疗第4、8 周时，服用紫癜1 号方的观察组总有效率分别为83.33%、96.67%，高于对照组的76.67%、90.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗第4、12 周时，2 组临床证候疗效差异无统计学意义（P＞0.05），说明中药单独治疗HSPN 其临床疗效在早期优于西药，远期效果与激素大致相同。服用紫癜1 号方的观察组在改善早期肾损害指标mALB（第4、12 周）、β2-MG（全程）、NAG（第4、8 周）方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明中药在降低早期肾损害指标方面优于西药，且其效果随着治疗进程而显现。

临床研究表明，当尿微量白蛋白增加时，提示肾脏可能出现病变，mALB 的数值可作为肾脏病变的参考值之一，通常将1 周内3 次或以上mALB 高于正常值即可诊断为HSPN。β2-MG 是一种小分子蛋白，被肾小管充分重吸收，如果出现β2-MG指标增高，说明肾小管受到损害［10］。研究者认为，肾小管间质损害是决定肾小球疾病进展的关键因素之一［11］。NAG 是一种酸性水解酶，是肾小管早期损伤的敏感指标［12］。有研究显示，HSPN 患者尿NAG 的含量均高于HSP 无肾脏损害组及正常组，故尿NAG 可作为早期HSPN 的一项敏感指标［13］。

EOS 源自于造血干细胞，是白细胞的一种，具有杀伤病原体等作用；此外，在调节免疫、抗过敏过程中起重要作用［14］。EOS 释放颗粒内容物，刺激血小板聚集，引起血管内皮等组织损伤而形成炎症［15］。研究发现，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白是EOS 的特异性蛋白，可能参与本病的全过程，变态反应炎症的活动情况及肾脏组织受累情况，可通过嗜酸性粒细胞阳离子蛋白水平评估［13］。因此，促进EOS 凋亡，可减少对HSPN 的致病作用，可缓解炎症，进而减轻肾脏受损［16］。对照组治疗第4 周时，在降低血EOS、促进Fas 抗原表达方面优于观察组。

通过此研究发现，中药复方紫癜1 号在改善mALB（第4、12 周）、β2-MG（全程）、NAG（第4、8 周）等早期肾损害指标方面优于西药，且无明显不良反应，可以应用于临床。本研究发现，复方紫癜1 号方治疗HSPN 的作用机制可能与EOS、Fas抗原表达有关，它能促使EOS 凋亡，减少肾组织损伤。中药复方紫癜1 号方可能存在的其他更多作用机制，还有待进一步研究。