中医综合疗法联合关节腔灌注治疗冻结肩疗效观察

★ 盛关云 吴沅鸿 杨雄武 杨学义 韦良升 褚东晓（.柳州市中医医院/柳州市壮医医院 广西 柳州 545000；.柳州市柳北区吴沅鸿诊所 广西 柳州 545000）

肩关节是人体活动范围最大的关节，参与完成上肢的多种运动，肩关节活动能力对日常生活影响极大。冻结肩发病率较高，临床以肩部疼痛、活动受限以及进行性僵硬为主要表现，夜间疼痛较为明显，严重影响患者的生活质量。目前尚缺乏冻结肩规范有效的诊治指南，手术治疗与保守治疗仍是目前治疗两大方向，手术治疗如关节镜治疗、麻醉下松解等，保守治疗有服用抗炎止痛药、功能锻炼、理疗以及中医治疗等，其中保守疗法更容易让患者接受，仍是冻结肩的首选。但单一保守疗法治疗效果欠佳，不能快速缓解疼痛、恢复关节功能，治疗效果不能完全满足患者的需求，临床治疗多以联合治疗方案为主。如何快速、高效地缓解症状、延缓进展、改善预后仍是目前保守疗法研究的热点。笔者临床中采用中医综合疗法联合肩关节腔灌注治疗冻结肩效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年6 月—2020 年1 月，我院收治符合研究标准的冻结肩患者120 例，均纳入本研究。本研究经过柳州市中医医院伦理委员会批准（编号：2019JUL-KY-YN-005-01）。采用随机数字表法将120 例患者随机分为常规治疗组、中医综合治疗组及联合治疗组，各40 例，所有患者均为单侧。常规治疗组男15 例，女25 例；年龄48～65 岁，平均年龄（51.6±8.3）岁；病程3～18个月，平均病程（11.3±3.4）个月；体重指数（BMI）18.95～27.63 kg/m2，平均BMI为（24.38±2.67）kg/m2。中医综合治疗组男16 例，女24 例；年龄49～63 岁，平均年龄（52.5±7.3）岁；病程3～20 个月，平均病程（11.1±4.2）个月；BMI 19.05～27.35 kg/m2平均BMI 为（24.12±2.83）kg/m2。联合治疗组男15 例，女25 例；年龄48～64 岁，平均年龄（51.5±9.1）岁；病程4～20 个月，平均病程（12.1±4.0）个月；BMI 20.12～26.91 kg/m2，平均BMI为（24.43±2.72）kg/m2。3 组患者性别、年龄、病程和平均体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

参考《中医病证诊断疗效标准》［1］制定：（1）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感风、寒、湿邪。（2）年龄50 岁左右，女性发病率高于男性。（3）肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化或劳累诱发，前屈上举、背伸内旋、外展等肩关节活动功能受限。（4）时间久者肩部肌肉萎缩，出现典型的 “扛肩” 现象。（5）影像检查：X 片可无明显异常，无钙化性肩袖肌腱炎及肩峰撞击病变。MRI 检查排除肩袖严重的撕裂伤和转移性病变。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合诊断标准；（2）同意依从研究方案并签署知情同意书。

排除标准：（1）有消化性溃疡病史或症状的患者；（2）3 个月内参加过其他药物试验或用过其他对脏器有损害的药物者；（3）对同类药物有过敏史或属过敏体质者；（4）有肝、肾、血液系统疾病者或凝血功能异常者；（5）有糖尿病、风湿病等内分泌系统疾病者；（6）有精神、神经系统疾患者；（7）依从性差无法全程配合治疗者。

1.4 病例剔除和脱落标准

（1）治疗中出现病情加重而无法坚持治疗者；（2）患者本人不能坚持治疗、中途退出者；（3）试验中发生不良反应而不宜继续进行本研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗组 患者初次就诊即给予口服艾瑞昔布片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110041，0.1 g/片）。每次0.1 g，每日2 次。医嘱所有患者先后完成前举、外展、内收摸肩、内旋摸背及外旋摸耳等5 个功能动作为1 组。每个肩关节功能动作均应达到最大活动角度，后配合规律呼吸以增加活动度，鼻吸气时进一步活动至疼痛忍耐极限，嘴呼气时回到原有最大活动角度。每组增加活动度动作连续做3 个呼吸周期。肩关节功能锻炼每日3 次，每次完成3 组。治疗疗程为4 周。

1.5.2 中医综合治疗组 （1）中医推拿治疗：滚法松解肩关节周围软组织。双手按住肩胛冈及肩胛角以旋转肩胛骨，环转肩关节，最后重点弹拨松解相关肌群。若前举功能欠佳，予手法松解三角肌、肱二头肌等肌群；若外展功能欠佳，予手法松解三角肌、冈上肌等肌群；若内收搭对侧肩部活动欠佳，予手法松解胸小肌、肩胛下肌及斜方肌等肌群；若内旋摸背功能欠佳，予手法松解后伸内旋肌群（胸小肌、小圆肌、冈下肌）；若上举外旋摸对侧耳功能欠佳，予手法松解三角肌、小圆肌、冈下肌。每日上午推拿治疗1 次，每次20 min。（2）当归四逆汤口服：当归30 g，白芍30 g，桂枝15 g，细辛5 g，甘草10 g，大枣10 g，通草10 g。加减：气虚明显者加黄芪15 g，风寒明显者加吴茱萸10 g，血瘀明显者加蜈蚣2 条。水煎服，日1 剂，治疗疗程为4 周。

1.5.3 联合治疗组 所有患者在中医综合治疗基础上配合肩关节腔灌注治疗。治疗开始3 日内进行注射第1 次，第3 周时注射第2 次。肩关节腔灌注治疗采用后侧入路，患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，使肩关节充分打开，针从肩峰后外侧角的下方（1～2 cm）向喙突顶端方向刺入，方向斜向关节腔，边进针边旋转肱骨头，待有脱空感且回抽有注射的液体时，即为进入肩关节腔。先后将 “倍他米松注射液1 mL+罗哌卡因注射液6 mL+生理盐水6 mL” 混合液以及玻璃酸钠注射液2 mL快速推入关节腔，被动活动肩关节以助药物均匀分布，无菌敷料保护针刺口24 h。

1.6 观察指标

1.6.1 炎症指标 在治疗前、治疗6 周后抽取空腹静脉血，由检验科检测血清C 反应蛋白（CRP）及前列腺素E2（PGE2）水平。

1.6.2 肩关节功能评分 采用中文版Constant-Murley 评分（CMS）量表［2］对患者进行肩关节功能评估，由2 名医师进行，取平均值。CMS 量表（满分100 分）包括4 个部分：疼痛评分（0～15 分）、日常生活活动评分（0～20 分）、肩关节活动度评分（0～40 分）以及肩部外展力量评分（0～25 分）。

1.6.3 临床治疗效果评定 按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］制定疗效评定标准。治愈：疼痛消失，肩关节恢复活动正常，肩关节功能评分减少≥95%。显效：疼痛基本消失，肩关节活动已不受限，肩关节功能评分减少≥70%且＜95%。有效：疼痛略有减轻，肩关节活动稍改善，肩关节功能评分减少≥30%且＜70%。无效：治疗前后疼痛症状及肩关节活动无显著变化，肩关节功能评分减少＜30%。评分计算公式采用尼莫地平法，疗效指数＝（治疗后评分－治疗前评分）/治疗前评分×100%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6.4 不良反应 根据患者是否出现过敏、恶心、呕吐、腹痛腹泻以及晕针等异常情况，并根据其严重程度进行分级，1 级：安全，无任何不良反应；2 级：比较安全，有不良反应，但不需作任何处理可继续给药；3 级：有中等程度的不良反应，作处理后可继续给药；4 级：因不良反应终止试验。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用完全随机t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用例（%）形式表示，组间数据行卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

3 组治疗过程中均无不良反应出现。所有患者在治疗结束后均获随访，随访时间6～12 个月，平均（8.03±1.20）个月。

2.1 CRP、PGE2 水平比较

3 组治疗前CRP、PGE2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组治疗后与治疗前相比CRP 及PGE2水平均下降（P＜0.05），其中联合治疗组治疗后CRP 及PGE2水平均低于中医综合治疗组与常规治疗组（P＜0.01），中医综合治疗组治疗后CRP 及PGE2水平均低于常规治疗组（P＜0.01）。说明各组均能控制肩关节炎症反应，其中以联合治疗组疗效最好，中医综合治疗组次之。见表2。

表2 3组患者治疗前后CRP、PGE2水平比较（±s，n=40） mg/L

表2 3组患者治疗前后CRP、PGE2水平比较（±s，n=40） mg/L

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，*P＜0.01；与中医综合治疗组治疗后比较，△P＜0.01。

CRP组别PGE2治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合治疗组 23.95±2.31 9.04±2.16#*△ 14.99±2.12 5.58±2.45#*△中医综合治疗组 24.16±2.51 12.62±1.86#* 14.86±2.15 8.41±2.07#*常规治疗组 23.54±2.78 15.45±1.93# 15.03±2.69 10.27±2.11#

2.2 CMS 量表评分比较

3 组治疗前CMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组治疗后与治疗前相比，CMS 评分均升高（P＜0.05），其中联合治疗组治疗后评分高于中医综合治疗组与常规治疗组（P＜0.01），中医综合治疗组治疗后CMS 评分高于常规治疗组（P＜0.01）。说明各组均能改善肩关节功能，其中以联合治疗组疗效最好，中医综合治疗组次之。见表3。

表3 3组患者治疗前后CMS评分比较（±s，n=40） 分

表3 3组患者治疗前后CMS评分比较（±s，n=40） 分

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与常规治疗组比较，*P＜0.01；与中医综合治疗组比较，△P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后联合治疗组 57.97±5.39 94.73±5.12#*△中医综合治疗组 58.34±5.76 85.12±5.48#*常规治疗组 57.76±5.25 72.23±7.23#

2.3 治疗效果比较

常规治疗组和中医综合治疗组总有效率比较无统计学意义（P＞0.05），联合治疗组总有效率明显优于常规治疗组（P＜0.01）和中医综合治疗组（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患者治疗效果比较（n=40）

3 讨论

冻结肩多发于中老年人群，虽然理论上冻结肩是一种自愈性疾病，但疾病进展过程中患者症状非常明显，绝大多数患者需要及时有效地治疗［4］，但目前缺少冻结肩规范有效的诊治指南。近年来关于冻结肩有众多治疗方法的报道，保守治疗包括传统的针灸、推拿、药物外敷等疗法，以及理疗、体外冲击波治疗、功能锻炼等［5-6］。手术治疗包括肩关节液压扩张法、麻醉下关节松解、关节镜下松解治疗等，虽然能有效减轻患者疼痛，改善关节功能，但其价格昂贵且有手术风险，不容易被患者接受。研究表明，保守治疗效果与手术治疗效果相当，是冻结肩的首选治疗方法，但单一疗法治疗效果欠佳，不能快速舒适地缓解疼痛以及恢复关节功能，治疗效果不能完全满足患者的需求，目前多以联合治疗方案为主［7］。

冻结肩中医称为 “肩凝症” “漏肩风” ，多由脏腑虚损，气亏血虚，血不荣筋，并受风、寒、湿邪侵袭所致［8］。《针灸甲乙经》云： “肩不可举，不能带衣。” 局部经气不利，气血凝滞不畅，血不荣筋，肩部经脉拘急引发系列症候群。《内经》述 “以痛为输” ，中医手法推拿可活血化瘀、理筋通络止痛，通过对局部手法治疗，可疏通经络、行气活血、滑利关节，使经络 “通则不痛”［9］。现代医学认为推拿属于肩关节被动功能锻炼范畴，研究发现手法治疗可以准确定位受累肌肉的激痛点，并且可配合牵张手法松弛挛缩，改善局部微循环和关节活动功能［10］。中医汤药以当归四逆汤为主方，《伤寒论》载当归四逆汤可治疗 “手足厥寒，脉细欲绝者” ，即主治素体气血亏虚，复因寒邪，气血运行不畅，四肢失去温养所致之厥寒证。桂枝、细辛散表里寒邪，温通血脉；当归、白芍补血养营；炙甘草、大枣温养脾气，通草通窍利关节、开通内外阴阳。若患者伴有肢体无力、酸软等明显气虚症状，则加黄芪以助甘草、大枣益气之功；若肢寒、畏风症状明显者，加吴茱萸以助桂枝、细辛温阳气祛风寒之功；若患者局部肤色暗、压痛严重者，考虑血瘀明显，加蜈蚣以助当归、白芍祛瘀通络。冻结肩的临床表现符合当归四逆汤的脉证，同时基础研究也进一步证实当归四逆汤具有抗炎镇痛、解痉柔筋的作用［11］。笔者在临床上根据冻结肩血虚寒凝的病机运用此方，效果明显。

目前的关节功能锻炼以主动功能锻炼为主，尽可能在肩关节各个功能位最大角度的基础上进行牵拉锻炼已成为冻结肩康复治疗的共识［12］。功能锻炼伴随的疼痛会降低患者的依从性和信心，从而影响治疗进程［13］。本研究中运用呼吸方法具有一定的生理功效，呼吸技巧的使用可以用于协助动作、增加关节活动的灵活性，同时患者的思维集中，依从性更高。呼气时利于核心肌群内向收缩，有助于维持机体的稳定，而在吸气时有利于肢体关节的舒展，促进脊柱和四肢的延伸感。笔者在临床上指导患者在完成前举、外展、内收摸肩、内旋摸背及外旋摸耳5 个功能动作的过程中配合呼吸法，发现患者的依从性明显提高，可明显改善患者肢体活动功能。

从疾病的病理机制角度来研究治疗方法是最有效的，虽然至今尚未完全证实冻结肩的发病原因和机理［14］，但通过一系列病理及影像研究，当前冻结肩的炎症反应机制和纤维化机制被广泛认可［15］。冻结肩病理改变首先是无菌性炎症，继而出现关节囊、肌腱等周围软组织粘连机化，表现出一系列症状。疼痛是冻结肩的主要症状，也是患者最初就诊的原因。目前研究表明，炎症反应是引起疼痛的病理因素。关节粘连僵硬也是冻结肩的主要症状，这可能和关节囊及周围肌肉的纤维细胞增殖有关，关节囊挛缩、肌肉纤维化、血液循环差、炎症因子堆积可引发疼痛［16］。因此，改善局部血液循环，增加关节活动范围在冻结肩治疗中至关重要，可通过促进关节液的流动，减少致痛物质的释放，促进局部血液循环，缓解疼痛，增加关节活动范围。冻结肩的两大主要症状与目前广泛认可的炎症反应机制和纤维化机制契合，因此治疗冻结肩的核心就是延缓其炎性反应和改善其纤维化病理改变。

非甾体类抗炎药是治疗冻结肩最基础的抗炎止痛药物，单独应用往往达不到治疗目的，且长期口服会有消化系统并发症，一般作为辅助或替代治疗方案。肩关节腔灌注疗法是将抗炎、消肿、镇痛等药物按一定比例混合注入肩关节腔内，药物可直接作用于病灶，通过缓慢抗炎作用可消除关节腔及周围软组织的无菌性炎症［17］，罗哌卡因或利多卡因等镇痛药物具有即时镇痛效果，利于下一步的功能锻炼。研究发现，含糖皮质激素的肩关节腔扩张技术治疗冻结肩在缓解疼痛、提高活动范围具有明显优势［18］。本研究采用的肩关节腔灌注方案为复方倍他米松注射液1 mL+罗哌卡因注射液6 mL+生理盐水6 mL+玻璃酸钠注射液2 mL，其中肩关节玻璃酸钠注射可有效补充关节内透明质酸，润滑关节，缓解滑液组织炎性反应，改善关节内环境，促进关节功能恢复［19-20］。与此同时，冻结肩的1 个重要特征是盂肱关节腔容量＜10 mL，灌注治疗具有液压扩张效能，药物混合液可充盈松解粘连、增厚的肩关节囊，增加关节腔容积，加快药物向周围组织的渗透，有助于关节组织的修复和功能恢复［21］。临床发现肩关节灌注疗法作用于关节腔内，与中医疗法在关节外协同作用治疗冻结肩具有显著效果。

综上所述，中医综合疗法联合关节腔灌注治疗冻结肩集合了中西医学优势，关节内、外协同综合作用，可明显减轻患者炎性疼痛，改善肩关节功能，提高患者舒适度及生活质量。