通督调神针法为主治疗卒中后吞咽障碍的临床经验

★ 李玮 孙培养 胡伟 储水柔（.安徽中医药大学 合肥 30038；.安徽中医药大学第二附属医院 合肥 3006）

卒中后吞咽障碍是指由于卒中导致的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能部分受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程［1］。卒中后吞咽障碍是临床常见的卒中后并发症，主要原因是中枢系统或相应的神经节段受损，从而导致咀嚼费力、饮水呛咳、发音困难、构音障碍、口鼻反流和一口量减少等临床症状，也可导致误吸、气喘、感染、发热、咽喉感觉减退或消失、营养低下和社交障碍等一系列并发症，严重影响中风病预后，降低了患者对生活质量的预期和幸福指数。统计表明，卒中后吞咽困难的发病率在45%～65%［2］。张道宗老先生是闻名遐迩的针灸学术传承人，他从业50 余载，是全国第三、四、五、七批老中医药专家学术经验继承人导师，安徽省针灸学会顾问，孙培养主任师承于张老，继承并发扬了张老的学术和临床经验，擅长针药并举治疗疑难杂症，其中通督调神针法治疗吞咽障碍操作不良反应较小且治疗效果显著，现总结如下。

1 疾病渊源、病因病机

中医学认为，卒中后吞咽障碍属于 “喑痱” “喉痹” “噎膈” “舌謇” 等范畴，西医也称 “假性球麻痹” ，是常见的神经科疾病。虽未出现具体病名，但历代医家对吞咽障碍的描述与阐释并不缺乏。先秦时期，《灵枢·忧患无言》言： “咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，音声之户也；口唇者，音声之扇也；舌者，音声之机也。” 表明咽喉是水谷之气的通道，舌、咽喉的运动功能是相辅相成的［3］。《素问·脉解》载： “内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。” 撰书作者看来，此病本虚，当责肾虚精亏、元阳不振，以致阳不能化气、阴无力成形［4］。东汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》载： “邪入于脏，舌即难言，口吐涎。” 说明此病乃是邪气入脏所导致的舌体神机失用［5］。清·林佩琴《类证治裁》曰： “舌为心脾肝肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉。” 表明卒中后吞咽障碍与脏腑功能失调的关系密切［6］。《黄帝素问宣明论方》亦载： “内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。”［7］

其发病机制较为复杂，目前中医认为病位在脑、舌、咽喉。从经脉角度分析，该病主要涉及任脉、督脉、脾经、肝经、肾经、胃经等。手少阴心经 “其支者，从心系上挟咽” ，足厥阴肝经 “循喉咙之后，上入颃颡” ，足太阴脾经 “挟咽，连舌本，散舌下” 、经别 “上结于咽，贯舌中” ，足阳明胃经 “循喉咙” 、络脉 “合诸经之气，下络喉嗌” 以及足少阴肾经 “循喉咙，挟舌本” 。总体而言，其病的发生与五脏、经脉密不可分［8］。病因包含虚实两端，实证致病因素主要在于风、火、痰、瘀，虚证主要是气虚，最终都导致气机逆乱、痰瘀阻络、阴阳失调，久病则多引起脉络失养、肝肾不足、窍穴亏空，以致咽喉肌群活动失司，进而导致舌强语塞、吞咽困难，甚则失语、失音、无法进食。

2 脏腑经络、辨证分型

本病病性当以本虚标实、上盛下虚为主。实证病机为外邪侵袭机体，自身正气不足，无力防御抵抗，以致病邪循经上扰咽喉，情志苦闷、气机郁结进而导致痰凝气聚或气滞血瘀、脉络痹阻；虚证则多为工作熬夜、学习压力等过度劳累耗气伤津，没有充足的气血以濡养咽喉，或久病经血耗伤过度、肝肾亏虚而致使精血不足，最终使脑髓失于濡养，从而导致口舌诸窍闭阻不通，引起吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等一系列舌咽喉功能障碍的症状。根据《黄帝内经》灵枢篇相关论述，加之10 余载经验总结，孙师认为卒中后吞咽障碍的病因病机主要有虚实两端——实证病机多为外感风邪、上扰清窍，气血瘀滞、脉络痹阻，痰湿壅盛、水道不利；虚证病机包含肝肾亏虚、精血不足、久劳失养。

3 通督调神、机理精髓

由于卒中后吞咽障碍根本病变部位在脑，因此治法当以醒脑开窍为固本，利咽开音为治标，标本兼治，以达到醒神益智、祛瘀生新的功效［9］。而通督调神针法重在填精益髓、补气益血、醒脑开窍、调神通督，故而治疗卒中后吞咽障碍时使用可获得显著疗效。另外，针刺还能够增加局部神经兴奋性，缓解局部肌肉和血管的紧张和痉挛状态［10］。《针灸大成》言： “病变在脑，首取督脉。” 《难经·八十二难》曰： “督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。” “经络所过，主治所及” ，是以通督调神针法能在此发挥疗效。

3.1 益精填髓、祛邪扶正

主穴：通督七穴（腰阳关、命门、大椎、风府、百会、水沟、神庭）、风池、上星、印堂、廉泉。

操作：取风府时，需伏案正坐，头微微前倾，项部肌群放松，向下颌方向缓慢刺入0.5～1 寸，不可向上斜刺或深刺，以免刺入枕骨大孔，中伤延髓；风池，向鼻尖方向斜刺0.8～1.2 寸，不宜过深；取廉泉穴时，用1.5 寸毫针，先向舌根方向刺2 mm 左右，行捻转针法后，提针至皮下，再向咽部方向刺入。其余诸穴直刺或平刺。以上诸穴，针刺得气后留针30 min。

留针时间依据：《黄帝内经·灵枢·五十营》载 “黄帝曰：余愿闻五十营奈何？岐伯答曰：人经脉上下、左右、前后二十八脉，周身十六丈二尺……故人一呼脉再动，气行三寸。一吸脉亦再动气行三寸，呼吸定息，气行六寸……一万三千五百息，气行五十营于身” 。按照原文说法，如果人体经气一天运行50 周次（1 440 min），所以经气运行一周的时间为28.8 min，故孙师临床统一采用留针与之相近的30 min。

选穴依据：主穴通督七穴，皆可匡扶正气、化生气血、平衡阴阳、增强体质，以达到 “正气存内，邪不可干” 的治疗效果。腰阳关，穴属督脉，督为阳脉之海，关于一身阳气，因喻穴为阳气之关要处，故而得名。命门穴，出自《针灸甲乙经》，命指生命，门指门户，穴在第二腰椎棘突下，两肾俞之间，当肾间动气处，为元气之根本，生命之门户，可以益肾壮阳、清热安神、调理冲任。大椎穴外可以通三阳，内可以连督脉，有通调全身阳气之功效。风府为足太阳、督脉、阳维脉三脉交会穴，联络各阳经经气以归于督脉，祛风散邪、通脑活络。百会穴位于巅顶，是全身阳气生发聚集之处，针刺其可增加大脑皮层的兴奋性，是一切脑源性疾病的要穴，临床有 “一窍通百窍通” 之称；再者，百会，顾名思义，乃是百神朝会、百脉聚集之所，因此不仅局限于脑源性疾病，治疗吞咽障碍等口舌疾病也可择之。命门、百会二穴，可以上下遥相呼应，共同运转督脉经气。水沟穴也叫人中穴，为阳明经与督脉交会穴，有沟通任督二脉以汇聚气血阴阳的作用，是常用的急救穴，是开窍醒神的要穴。神庭，脑为元神之府，穴居额上，可以平肝熄风、清热利窍。印堂可镇惊安神，治疗眩晕、前额头痛、阳明头痛、鼻窦炎。上星为十三鬼穴之一，主治癫狂百邪，对于精神、情志类疾病具有出奇效果。《铜人腧穴针灸图经》记载廉泉治疗 “口噤，舌根急缩，下食难” ，《针灸资生经》记载 “廉泉主舌下肿难言，舌纵缓，舌根缩急，下食难” 。廉泉穴为任脉与阴维脉的交会穴，主治中风失语、舌强、喉痹、暴喑［11］。以上诸穴配伍，既发挥单独作用，又有联合效应，共奏通督调神之功，是谓治病求本。

3.2 攻补兼施、辨证配穴

热扰清窍者，加合谷、曲池、内庭、少商、商阳；痰瘀阻络者，加丰隆、脾俞、金津、玉液、咽后壁；肝肾不足者，加足三里、三阴交；气虚血瘀者，加血海、三阴交、吞咽穴、风池穴；阴液不足者，加太溪、照海。

操作：取金津、玉液时，嘱患者张口，用压舌板抬高舌体，暴露出舌下系带两侧静脉，取左金津、右玉液，严格消毒后用三棱针快速点刺放血，放出2 滴血为宜。咽后壁点刺放血，医者持针似握笔状向咽后壁正中深处快速刺7～10 次，令患者吐去恶血。取 “吞咽穴” （下颌骨下颌切迹处），注射器针头进至肌肉层，回抽无血液回流，使用1 mL 无菌注射器缓慢推注1 mL 维生素B12注射液。取风池穴消毒后，用2 mL 的一次性注射器推注2 mL 胞磷胆碱钠注射液。拔针后使用消毒棉签按压至无血液或药液流出为止。放血、肌注后嘱患者自主进行吞咽功能锻炼10 次左右，日行1 次，连续10 d 为1 个疗程［12-13］。其余诸穴平补平泻，留针30 min。

选穴依据：腧穴分主次，配伍得当，常事半功倍。金津、玉液穴位于口腔内部两侧，主治舌强不语、喉痹、失语等［14］，咽后壁，针刺点不可过于分散，深浅度需适当把握，过浅时恶血不出，疗效不显，过深则易导致咽痛，一般针刺深度为2～3 mm即可。三穴刺血既是刺激局部阿是穴，又能刺激舌咽神经、迷走神经，使神经系统上传至上运动神经元，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用。穴位注射是针刺、穴位和药物相结合的一种治疗方法。吞咽穴属于临床医家自行命名的经外奇穴，解剖位置在下颌角前切迹面动脉沟处，毗邻手太阳小肠经，是现代临床常用的经验效穴［15］。如患者有湿热内壅或痰湿阻滞，可点刺金津、玉液泄热排毒，也可穴位注射吞咽穴以营养神经，增强局部神经传导。合谷、曲池、内庭可治热病和咽喉肿痛等五官科疾病，曲池对神志病证也可奏效；少商、商阳点刺放血，二穴皆可用治外感、咳嗽、气喘、咽喉肿痛、吞咽困难等肺经湿热证；足三里可补益气血，治疗各种虚证，还可预防和治疗脑血管病的发生和发展；三阴交所涉及的三条阴经中的气血物质都可在此穴交汇，脾经易受湿热之气、肝经易夹风、肾经易染寒，针刺此穴能健脾和胃、调补肝肾、行气活血、疏经通络；《金针梅花诗钞》曰： “缘何血海动波澜，统血无权血妄行。” 可见，血海能够引血归经，治疗气分、血分诸病；太溪为足少阴经原穴，肾经水液在此形成较大的 “溪水” ，太溪、照海皆可治咽喉病、气喘、支气管炎，配合通督七穴，标本兼治，可从根本上解决吞咽障碍。

4 验案举隅

患者杨某，男，54 岁，2021 年3 月23 日初诊。主诉：右侧肢体活动不利伴吞咽障碍19 d。2021 年3 月2 日患者无明显诱因下出现头晕、头痛、恶心等症状，于外院行颅脑MRI 示：延髓左侧弥散受限区，符合新鲜梗死；MRA 示：左侧大脑后动脉节段性变细。治疗予抗血小板聚集、改善微循环、营养神经等对症支持处理，病情平稳后仍遗有吞咽障碍，为求进一步康复治疗前来本院就诊。查体：神志清楚，精神不佳，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏左，两侧咽弓上抬差，右侧明显，咽反射迟钝，饮水呛咳，洼田饮水试验4 分（满分5 分，分值越高吞咽障碍程度越高）［16］，标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA）37 分（17～43 分，分值越高吞咽障碍程度越高）［17］，构音障碍，无法自主吞咽食物，颈软，无抵抗。舌红，苔薄，脉弦细数。中医诊断：（1）中风（中经络，肝肾阴虚证）；（2）吞咽障碍（肝肾阴虚证）。西医诊断：（1）脑梗死；（2）吞咽障碍。治则：滋阴熄风，补益肝肾。针灸取穴：主穴选取腰阳关、命门、大椎、风府、百会、水沟、神庭；配穴选取金津、玉液、咽后壁、血海（双）、足三里（双）、三阴交（双）、太冲（双）。先嘱患者侧卧位，选用提插、捻转补法针刺通督七穴，其余诸穴平补平泻，得气后留针30 min，中途行针1～2 次。留针结束后嘱患者正坐位，点刺金津、玉液，咽后壁散刺出血，每日1 次，每周5～6 次，10 次为1 个疗程。

2021 年4 月5 日二诊：患者吞咽障碍较初诊时好转，咽反射灵敏度有所提高，构音及语言障碍有显著改善，软腭反射逐渐恢复，咽弓可轻度上抬，饮水仍有呛咳，能自主流质饮食，洼田饮水试验3 分，SSA 29 分。继续针灸治疗，加强吞咽功能训练。

2021 年4 月15 日三诊：患者吞咽功能基本恢复，饮食接近正常，能自主吞咽，可食用苹果、玉米等相对较硬、较粗糙的食物，咽反射正常，软腭反射正常，发音正常、言语流利，洼田饮水试验1 分，SSA 20 分，舌红苔白，脉弦。继续针灸10 次，以巩固治疗效果。

按语：患者右侧肢体活动不利，伴吞咽障碍，属 “中风，中经络” 范畴。患者年近花甲，阴阳脏腑皆不如往昔，久病耗伤阴津，导致肝肾之阴不足，阴亏于下，加之脾胃后天失于濡养，运化失常，脉络不畅，日久则脑脉闭阻，以致脑络受损而发中风，继之出现吞咽障碍，治当滋阴熄风、补益肝肾、醒神益智。故针灸处方选用通督七穴作为主穴，通调督脉以固护人体正气，为治本；点刺金津、玉液局部刺激，为治标；血海、三阴交用于滋生阴津，以养护肝肾；用足三里可固护脾胃、强壮筋骨、补养后天；太冲作为肝经输穴、原穴，不仅可以治疗口咽耳鼻的热性病症，更能补益肝肾。吞咽障碍主要是口咽肌肉神经协调性失常，出现唇舌运动障碍，口腔清除能力下降，食物传送不及时，也可导致误吸与反流，进而导致卒中相关性肺炎。因此，尽早干预吞咽障碍，积极治疗脑卒中，改善吞咽功能，有利于降低卒中相关性肺炎的发生，促进疾病的康复与转归。

5 小结

针对中风后吞咽障碍，西医并无具体治疗药物及措施，而针灸作为科学有效的治疗手段，可发挥一定程度的作用。研究表明，中风后吞咽功能障碍的发生与中风后神经元凋亡、神经功能损伤有关，BDNF、NGF 均为神经营养因子，可保护神经功能，促使神经细胞增殖，使受损神经细胞修复［18］。针刺督脉的主要作用是扩张血管，改善脑部循环，增加供氧效率，改善缺氧损伤，加快神经元能量代谢，从而提高认知和判断功能，减少颅内神经细胞的损失。孙培养等［19］研究显示，通督调神针法能够扩张脑血管、上调脑组织内的血管活性物质、增加脑部血供，从而起到化瘀通络、醒神益智之功效。分析原因在于通督调神针法针刺不同穴位可调节脑部供血障碍，建立侧支循环，且相关研究指出针刺可改善一氧化氮酶水平，增加超氧化物歧化酶含量，缓解脑部氧化应激，减轻脑损伤，促使脑功能恢复［20］，从而治疗卒中后吞咽障碍。也有研究显示，治疗后联合组血清NGF、BDNF 水平均较常规组高（P＜0.05），由此推测通关利咽汤、通督调神针法联合康复训练可通过调节血清NGF、BDNF 水平，提升对卒中后吞咽障碍的治疗效果［21］。孙培养主任既沿袭了张老的卓越临床医技，又有实验基础，同时推陈出新凝练出了自己的特色学术经验，疗效煊赫，可为临床提供参考借鉴。