晚期肺癌中医用药规律研究进展

★ 肖航 柯诗文 吴泽南 熊少斌 张文强 刘良徛（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

《GLOBOCAN 2020》报告表明，2020 年全球新诊断出19 292 789 例癌症病例，约23.70%（4 568 754 例）发生在中国，肺癌是中国常见癌症之一，死亡率位居中国癌症之首［1-3］。肺癌早期症状隐匿，被确诊时70%～80%为晚期［4］。目前，肺癌的西医治疗取得一定进展，但面临抗肿瘤药物耐药、药物不良反应、治疗难以耐受及免疫治疗低反应率等问题［5-9］。已有临床研究表明，中医药综合治疗晚期肺癌（advanced lung cancer，ALC）可延长患者生存期、提高患者生命质量、使化疗增效减毒等［10-11］。因此，中医药治疗ALC 有其独特优势，值得进一步研究和发掘。

中医学治疗肺癌历史悠久，中医古籍中虽无 “肺癌” 病名记载，但早有类似症状的描述，根据其临床特点可归属 “肺积” “喘症” “息贲” “咯血” 等范畴［12］。当前中医对ALC 有更深刻的认识和研究，积累了丰富的治疗经验，不同医家虽有各自独特的治疗思路和方法，但都能取得良好的疗效，此即中医的 “同病异治” 。笔者拟对近5 年中医药治疗ALC 的研究进行综述，以深入挖掘中医药对ALC 的治疗规律。

1 病因病机

肺为娇脏，肺气易损，邪气乘虚而入，外邪碍气见气滞，气滞生痰瘀则化生肺癌，痰瘀蓄积易从阳化热，故ALC 的病因以正虚及邪毒为主，病邪以痰、热、瘀多见［13］。邪毒是指对人体产生伤害的内在和外在因素，包括六淫化毒、药毒、食毒及癌毒等［14］。病机以肺脾虚损为关键，其一，肺脾虚损则气血津液不行，血滞成瘀，津聚成湿，湿留成痰，气滞、血瘀、痰湿胶结于体内日久不去化生癌肿；其二，脾与肺生理相通，病理相关，土生金，脾气旺则肺气足，反之，则脾散精归肺功能失常而致肺气虚弱。气阴两虚亦为ALC 病机，肺为华盖且为娇脏，易受外邪及他脏病变影响致肺气虚损，气属阳，阳损则阴无以生，阴虚则生内热，灼津为痰，痰阻则气血瘀滞，气滞水停成饮，痰饮血瘀发于胸中则为肺积，此即符合曾灵芝 “ALC为本虚标实，以气阴两虚为本，痰湿及癌毒为标” 的观点［15］。

正虚穿插于整个肺癌发展过程，其一，正虚则机体免疫低下，无法祛邪外出；其二，正气不足则津血内停而生痰瘀，津血遍布全身，可见痰瘀亦可遍及全身，痰瘀日久不化则成癌肿，因此正虚与痰瘀为ALC 转移扩散的关键［14］。ALC 的扩散还与过用活血药致癌肿破血而出有关。现代研究表明，活血中药可通过抑制血小板活性调节肿瘤微环境对肿瘤的血管生成、转移产生抑制［16］，但其过度运用使抵御肿瘤细胞侵入及穿出血管的内皮细胞和基底膜完整性破坏且不易被修复，从而增加肿瘤转移可能。［17］。

2 基本证型

ALC 可从阴阳、虚实、寒热、气血津液及脏腑等多角度综合进行辨证分型，结合病因病机，其证型以气虚、阴虚、血虚、痰、热、瘀胶结而成的虚实夹杂证为主，脏腑辨证时以肺、脾、胃、肾及肝脏证候为主。

谢静［18］统计胡作为教授治疗ALC 病例，其证候主要为气阴两虚证129 例，其后依次为肺脾气虚证118 例、阴虚内热证106 例、脾肾两虚证98 例、气滞血瘀证82 例。陈滨海等［19］对224 例晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的证型进行分析显示，气虚痰毒证97 例（43.30%）、阴虚痰毒证85 例（37.95%）。孙颖［20］对140 例晚期NSCLC 研究得出单证型以气虚（40.00%）、阴虚（20.00%）、阳虚（12.90%）常见，复合证型以气虚合并痰湿、气虚合并血瘀、气虚合并阴虚为主。殷采苇［21］通过聚类分析241 例ALC 化疗患者的证候得出本虚或本虚标实者较多，本虚证候以气虚和气阴两虚为主，标实证候包括痰湿、痰热、瘀毒等。

由此可见，以上证候研究与病因病机认识相符，ALC 证候本虚标实多见，本虚以气虚证及阴虚证为主，常见证候有肺脾气虚、气阴两虚、阴虚痰热、气滞血瘀、脾肾两虚等。

3 中医内治法

现代医家对ALC 的病因、病机及治疗均有不同的理解，但正因为这种不同拓展了治疗思路。医者治疗时虽对脏腑辨证、用药归经、药味药性、用药类别及病理产物等方面侧重不同，但均取得良效，与 “同病异治” 契合。

3.1 注重脾胃，顾护他脏

ALC 主要病机为脾肺虚弱，脾虚生痰湿，脾肺与津液的生成、输布及代谢关系密切，治疗需以 “培土生金” 及 “益气除痰” 为法［22］。脾胃为后天，肾为先天，治疗时应补后天且加血肉有情之品以充先天，周岱翰教授常用四物汤补脾胃以 “顾胃气” ，蛤蚧、海马、冬虫夏草等血肉有情之品补肾填精［23］。研究表明ALC 患者肺、脾系症状多见，尤其与脾胃症状为主，证候以气虚证、痰湿证为主［24］，可见ALC 本虚在脾肺，尤以脾为主，治疗需标本兼顾，补虚以脾胃为先，可予补脾胃经典方四君子汤，其治疗ALC 机制为增加血清GM-CSF、G-CSF 表达，改善机体免疫功能［25］。

除注重补脾胃外还应顾护他脏，肾阳虚者，肾不纳气，故喘甚。患久疾者，情志不遂，气机不畅，故肝郁，肝郁久者，易从阳化火。因此，治疗上可取肺肾同治、肝脾同调和培土生金三法，补肺肾气予黄芪、生晒参，补肾助阳予菟丝子、淫羊藿、女贞子，白术合黄芪补脾益肺，或加消食和胃药以取培土生金之意，郁金行气解郁等［26］。

3.2 扶正驱邪，标本兼治

ALC 总属本虚标实，肺脾虚为本，痰、热、瘀相互胶结为标。故合理辨证运用补气健脾、燥湿化痰、清热解毒、散结行瘀等治法，可有效化解虚、痰、热、瘀等。研究表明，见脾虚痰盛者予六君子汤加黄芪益气健脾，燥湿化痰；见肺燥痰盛者，可予川贝母、桔梗及紫菀润肺化痰止咳；见热盛癌聚者，可予半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，抗癌散结；见气阴两虚者，可予北沙参和麦冬益气养阴［27］。气虚血瘀者亦多见，血瘀随气虚而来，气虚者见于病久机体耗之过度或脾胃化生不足，加之 “正虚” 为ALC 病因之本，故应使补气、活血之法穿插于ALC的整个治疗过程中并兼护脾胃，洪广祥教授［28］提出补气药可选用西党参、人参、生黄芪，活血药可予桃仁、土鳖虫、川芎，健脾和胃常用白术、薏苡仁、茯苓、大枣，兼有痰热者加鱼腥草、野荞麦根，虚热持续者选地骨皮、十大功劳叶。

3.3 用药平和，主入脾肺

ALC 重在补脾胃，因脾喜燥恶湿，且本为虚态，脾气弱，故补脾胃时忌过猛或过滋腻，以防阻碍脾胃之气升降。刘嘉湘教授常配以砂仁温中行气化湿，顾护脾胃，辨证应用谷麦芽、山楂及神曲等消食和胃［29-30］。治疗ALC 时常需平补气阴，脾恶湿，湿属阴，阴不宜过为原因之一；其次，脾胃虚弱常伴气血虚弱，久病者易耗伤津液，此时气血阴阳俱损，又因气属阳，补气过则阳盛于阴，更易损阴。用药不宜攻伐太过，清凉苦寒之品易伤胃气，行瘀散结之品易耗气散气。因此，治疗ALC 平补气阴可予黄芪、天冬、麦冬，化痰散结，解毒祛瘀，可用浙贝母、生牡蛎等缓和之品以防伤正［31］。

依据脾胃气血虚弱之病机，宜平补气阴，不宜攻伐太过，故药性宜甘平，寒热之品需谨慎。洪善贻教授对ALC 的治疗，药物归经以肺、肝、脾经居多，药性甘平为主，大寒大热之品少见［32-33］。药性甘平入脾，脾与肺经同用以达 “补脾益肺” 之功。肝与脾经同用，以达 “实脾抑肝” 之功；肝与肺经同用，此为肝肺同调， “青龙” 之气降， “白虎” 之气升，全身气机调达，肝主疏泄，畅情志，可调节ALC 患者情绪低落、烦躁或抑郁等，最终形与神共治而达统一［34］。临床上ALC 患者情志抑郁，日久易生火化热，此时，可稍加肝经药，药味甘苦为先，甘补苦泻，药性寒凉温燥相互佐之，此为抑肝扶脾，疏肝泻热治疗ALC 的思路。

因甘温能益气，故用甘平药可配伍温药以补 “虚” 。药物性温可化痰湿，气血得温则行，辛能行能散，故辛温之品可化痰瘀，用药不宜过辛温，故可佐寒凉之品以达平衡。

3.4 辨识病机，防治转移

ALC 转移病机为正虚、痰瘀、活血过度。正虚者，脾胃不足，则气血虚弱，气虚生瘀，血虚生风，风性好动且善行数变，风夹痰而上以袭头部之阳位，则出现口眼歪斜等肺癌脑转移症状。痰随风而动，入肌肉腠理骨节，则出现骨转移。故治疗上可予四物汤加神曲等健脾胃以补虚，肺络损伤可用旋覆花汤加味活血通络，风痰上扰或骨转移或口眼歪斜时可用僵蚕、天南星、蜈蚣、全蝎等搜风化痰通络［35］。肺癌瘀血的治疗，予活血化瘀中药可抑制肿瘤血管生成，改善肿瘤微环境［36］，但为防过度活血致使癌肿破血而出，故刘嘉湘教授提倡准确辨证后适当运用活血药物［29］。因此，治疗ALC 时当快速识别当前病机，辨证治疗，及时消除转移因素，延缓病情进展。

综上所述，治疗ALC 应以补脾健胃、培土生金为先，还需顾及肝肾，疏肝实、益肾亏。ALC 多因虚致实，故需扶正驱邪，标本兼治。ALC 患者均以虚为本，脾胃尤甚，故用药平和，忌滋腻及攻伐过度，补脾胃贯穿于整个治疗过程，兼以化痰、散结、行瘀、解毒等治标之法。药性药味以甘温为宜，适度配伍辛温，合理佐寒凉之品。结合肺癌转移的病机，防治需益气补虚、行气化痰、搜风通络及慎用活血治疗。

4 小结与展望

目前，手术、放化疗、免疫及靶向治疗ALC 均存在局限，中医药可弥补其毒副作用、耐药及患者无法耐受等不足之处，因此，中医药治疗或中西综合治疗成为治疗ALC 的重要手段。中医具有 “同病异治” 的特点，各医家从不同角度切入均可取得明显疗效，总结其病因、病机及用药规律以期为ALC 患者的治疗提供新思路。

回顾文献，ALC 病位在肺与脾、肝、肾三脏关系密切，病因以正虚为内因，癌邪毒为内外因，病性属本虚标实，本虚以肺脾气虚、气阴两虚为主，标实表现为痰、热、瘀及癌毒相互胶结。ALC 转移以正虚、痰瘀、风痰为关键病机，并与过度活血致癌肿破血而出有关。ALC 治疗以扶正驱邪、标本兼顾、培土生金、用药平和为原则，可加以调肝理脾，疏肝泻热调节情志，达到扶正抑癌以治形，调节情志以治神，共达形神统一。用药主张补脾胃兼顾他脏，用药平和，药物甘温佐寒凉以平衡阴阳，主入脾、胃、肺、肝、肾经，以求培土生金、肺肾同治、肝肺同调。防治肺癌转移需阻止机体正虚、痰瘀、风痰出现及慎用活血药物。

当前，ALC 的治疗以脾胃为主，却极少兼顾肝的梳理和情志的调节，故可进一步从肝论治ALC。并且，ALC 的转移病机认为与正虚、风痰、痰瘀及肿瘤破血而出有关，但这方面的研究较少，值得深入挖掘。再者，中医药治疗ALC 存在缺少大样本、药理机制不明确、循证依据缺乏等问题，今后可运用分子生物学、网络药理学、人工智能等现代技术研究中医药治疗ALC，以期提供有力循证依据指导临床用药［37-38］。