绝经后骨质疏松症干预方式的研究进展

朱茜 周艳 孙思露 陶思敏 肖英 李慧

【摘要】 绝经后骨质疏松症是原发性骨质疏松症的类型之一，该疾病受多种危险因素影响。近几年绝经后骨质疏松症发病率越来越高。同时伴随医疗技术的发展，中西医干预方式不断丰富，积极干预可延缓骨质疏松症的病情进展。本文主要就绝经后骨质疏松症的危险因素及主要干预方式的研究进展做一综述。以期为构建绝经后骨质疏松症患者的健康管理模式提供参考，降低绝经后骨质疏松症患者的骨折风险，提高生活质量。

【关键词】 绝经后骨质疏松症 干预方式 危险因素 综述

Research Progress of Intervention Methods for Postmenopausal Osteoporosis/ZHU Qian， ZHOU Yan， SUN Silu， TAO Simin， XIAO Ying， LI Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -160

[Abstract] Postmenopausal osteoporosis is one of the types of primary osteoporosis， which is affected by a variety of risk factors. In recent years， the incidence of postmenopausal osteoporosis is getting higher and higher. At the same time， with the development of medical technology， the intervention methods of Chinese and Western medicine are constantly enriched， active intervention can delay the disease progression of osteoporosis. This article mainly reviews the research progress of the risk factors and main intervention methods of postmenopausal osteoporosis. In order to provide reference for the construction of the health management model of postmenopausal osteoporosis patients， reduce the risk of fracture in postmenopausal osteoporosis patients， improve the quality of life.

[Key words] Postmenopausal osteoporosis Intervention method Risk factor Review

First-author's address： Chengdu Medical College School of Nursing， Chengdu 610500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.036

絕经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，POMP）是指绝经后妇女由于卵巢功能退化，雌激素水平下降，导致骨组织微结构受损、骨量减少和骨密度下降的一种退行性病变，具有高发病率、高致残性和高致死率等特点，其主要表现为疼痛、骨骼脆性和骨折风险增加及焦虑抑郁情绪的产生等[1]。随着发病率的升高，PMOP已逐渐成为影响我国绝经后妇女健康的重要问题，我国2018年骨质疏松症流行病学调查发现我国50岁以上和65岁以上女性骨质疏松症患病率分别为32.1%和51.6%，且女性患病率比该年龄段的男性高出两倍，其不仅会导致患者生活质量下降，还为患者及社会带来了巨大的经济负担[2]。欧盟每年治疗骨质疏松及骨折的费用高达550亿欧元[3]。毛贝尼等[4]的系统评价中指出我国骨质疏松性骨折的单次平均住院治疗费用约为27 561元。因此本研究考虑将绝经作为重要时间节点，促进医护人员为该类患者提供积极的预防和治疗措施。

1 PMOP的危险因素

PMOP是受多重危险因素影响的复杂性疾病，其发病与年龄、激素水平、体重指数、月经、绝经及吸烟饮酒等因素密切相关，其中最主要的三大因素就是雌激素水平降低、缺乏运动锻炼及生活方式不当。

雌激素水平降低是PMOP的核心危险因素，“绝经”是女性一生必经的阶段，其主要特点就是卵巢功能随着年龄的增长而衰退，然而卵巢又是雌激素的发源地，因此体内的雌激素水平也会随卵巢衰退而降低，进而对破骨细胞的抑制作用减弱，使骨形成与骨流失比例失衡，进一步导致PMOP的发生[5]。众所周知骨质疏松是一种退行性疾病，患病风险通常随年龄增长而增加，绝经后妇女则面临着增龄和雌激素降低两方面的危险因素。体重指数通常被视为骨质疏松症的保护性因素，有研究者提出体重指数在23.0～24.9 kg/m2是降低骨质疏松风险的最佳范围，过度肥胖则会导致血中胰岛素增加，促进破骨细胞的成熟而引起骨量减少[6-7]。李建国等[8]分析了兰州2 224例45岁以上妇女的月经史、绝经年龄和年限发现PMOP的患病率随初潮年龄增长和绝经年限延长而逐渐增加，随月经周期和天数延长、绝经年龄增大而逐渐降低。除了大众熟知的维生素D缺乏会间接或直接影响骨转化和代谢，还有多项研究证明缺乏维生素B6和维生素K也会对骨骼造成负面影响，因此若是上述维生素的摄入量低于机体的需要量，那么骨骼健康的维持无疑是一种挑战[9-10]。

2 PMOP的干预方式

目前对PMOP的防治主要为药物干预、运动干预及生活方式干预，本文将从以下三方面来分析其干预方法。

2.1 药物干预

2.1.1 西药治疗 目前防治PMOP的首选干预方式仍然是药物干预，临床上治疗PMOP的西药通常分为抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物。

骨吸收抑制剂包括双磷酸盐类、选择性雌激素受体调节剂、地诺单抗、罗莫佐单抗、降钙素等，主要应用于PMOP的慢性治疗。美国内分泌学会的PMOP药物治疗指南中建议PMOP骨折高风险人群首选双膦酸盐类药物治疗，通过其与骨表面的羟基磷灰石晶体高度亲和结合，抑制破骨细胞的吸收活性，来降低骨折风险[11]。当有双磷酸盐类药物使用禁忌证时通常考虑使用地诺单抗，地诺单抗是一种完全人源性核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，通过阻止RANKL与核因子-κB受体活化因子（RANK）的结合而抑制破骨细胞的激活，有学者认为地诺单抗适合应用于骨折风险高或极高患者的初始抗骨质疏松治疗[12-13]。罗莫佐单抗作为最近几年获批应用于治疗PMOP的新药，不仅可以刺激成骨细胞的生成，还可以抑制破骨细胞的活性[12]。Saag等[14]的试验结果显示在服用阿仑膦酸盐之前使用罗莫佐单抗治疗12个月，增加骨密度和降低骨折风险的效果均明显优于单独使用阿仑膦酸盐。众所周知雌激素替代疗法能够有效预防PMOP的发生，但存在致癌风险，而雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂能够改善骨转换率，增加脊柱骨密度，同时还能够有效避免长期使用雌激素所导致的不良反應[15]。郑子恢等[16]的研究中显示降钙素在提高骨密度、降低脆性骨折发生率和缓解急性骨折疼痛方面确实比单用钙剂有效，但是长期使用降钙素会增加患恶性肿瘤的风险，因此在临床上降钙素的疗程一般小于6个月，同时随着治疗PMOP的新药不断问世，在欧美多国已经不再将降钙素作为治疗PMOP的推荐用药。

骨形成促进剂主要是甲状旁腺激素类似物，重组人甲状旁腺激素特立帕肽，作为首个被批准用于治疗骨质疏松症合成与代谢的药物，能够通过对钙、磷水平的调节来促进成骨细胞的分化、成熟及破骨细胞的凋亡，从而对骨的合成起到正向调节作用，多适用于严重或多发性脊椎骨折的女性[17]。

钙和维生素D对维持骨骼健康具有积极作用，但是仅仅补充钙和维生素D不足以预防和治疗PMOP，因此其多作为防治PMOP的辅助药物，有研究证实钙和维生素D缺乏是骨质疏松症药物治疗无效最常见的原因[18]。绝经后妇女补充钙最好的方式是通过饮食补给，防治骨质疏松症临床医生指南中建议≥51岁的绝经后妇女每天摄入钙120 mg[19]。绝经后妇女在通过日照和进食补充维生素D的同时可服用α骨化醇以达每日需要量[12]。近几年研究证实益生菌对骨代谢也存在着积极的影响。Lambert等[20]关于益生菌对绝经后骨质疏松症患者骨骼影响的研究显示，每日两次服用富含益生菌和异黄酮的新型三叶草提取物超过1年可有效减少由于雌激素缺乏对骨密度造成的负面影响，减少骨量流失。

2.1.2 中药治疗 除了西药治疗PMOP，近年来中医治疗也逐渐兴起，具有中国特色的中医药治疗PMOP不仅能够改善症状，增加骨密度，还具有良好的安全性。中医通常使用补肾药物来治疗PMOP，两种主要的药物分别是左归丸和天金格胶囊，除此之外，邓艳玲等[21]证实中药黄芪三仙汤能够通过抑制PI3K/Akt信号通路的活化来对抗PMOP的发生。张妍妍等[22]的研究结果显示中成药仙灵骨葆胶囊联合西药碳酸钙、骨化三醇可促进成骨细胞的增殖分化，显著提高PMOP患者各部位的骨密度。相关研究也证实仙灵骨葆胶囊联合唑来膦酸也能改善PMOP患者的骨代谢指标，且具有缓解疼痛的功效[23]。

2.2 运动干预

规律、长期的抗阻运动、有氧运动及中国传统运动等均是防治PMOP的重要辅助手段，并且不同的运动方式、运动时机、运动时长、运动量及强度也会对身体产生不同的影响，在药物治疗的基础上进行运动锻炼不仅能有效限制骨量流失，增强肌肉力量，还能改善绝经后妇女机体的功能状态。因此，PMOP患者应根据自身情况来制订运动计划，充分发挥运动干预的效果。

抗阻训练对PMOP患者的骨密度具有改善意义，渐进式的抗阻运动是绝经后妇女改善脊柱和髋部骨密度的最佳方法[24]。Zhao等[25]的系统回顾研究中汇总了1 061例绝经后女性的数据，得到联合运动干预对全身骨密度都产生了积极影响的结论。同时有研究证实长期的瑜伽锻炼也对PMOP患者及绝经后妇女的骨密度和肌力有显著的改善作用[26]。由于骨折、疼痛、平衡能力下降，肌力减退等多种因素的影响，PMOP患者存在较高的跌倒风险，因此核心力量训练也是必不可少的一项。孙志成等[27]将44例PMOP患者随机分为两组，在常规治疗的基础上指导试验组进行负荷训练及不平衡状态训练24周，结果显示核心力量训练不仅能改善PMOP患者的平衡能力、疼痛、肌力等跌倒危险因素，还能提高患者的骨密度。

除了运动方式对骨密度有影响，适宜的锻炼时长、锻炼量、锻炼强度及锻炼时机，亦能减缓骨密度下降的幅度，减少骨量的流失。Gonzalo-Encabo等[28]的随机对照研究结果显示每周运动300 min的绝经后妇女平均骨密度较每周运动150 min的高。Kistler-Fischbacher等[29]针对运动强度的荟萃分析揭示了高强度运动较低、中强度运动对腰椎骨密度增加的刺激作用更明显，但是对于平常的运动锻炼来说，应遵循循序渐进的原则，以个体主观疲劳感来界定运动强度，从而选择适合自己的运动方式和运动强度。在锻炼时机方面，一项研究显示受试者在进餐后运动，骨形成标志物1型胶原蛋白C末端前肽的浓度有所增加，但在进食前1 h进行同样的运动则无明显变化[30]。

中国传统运动对防治PMOP也起着重要作用，太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等传统运动以其舒缓、简单易学、经济安全的特点深受大众喜爱，也被广泛应用于骨质疏松症的防治中。于莹[31]利用Meta分析探讨了4种中国传统运动对中老年骨质疏松症的作用，研究结果显示太极拳对增强患者Ward's三角区、股骨大转子骨密度效果最明显，易筋经不仅对降低腰椎L2～4、股骨颈部位最有效，还能改善血清碱性磷酸酶水平，尽管4种运动方式对机体各部位产生的影响不同，但是都对降低骨量流失水平，维持骨健康具有积极意义。

2.3 生活方式干预

除了药物治疗及运动外，养成良好的生活习惯，例如摄入足够的钙和维生素D、戒烟、限酒也至关重要，此外绝经后妇女应重视个人的骨骼健康，将骨质疏松筛查作为绝经随访的一部分。

提高民众对骨质疏松相关知识的认知是预防PMOP的第一步，首先均衡饮食对预防和治疗PMOP相关性骨折起着重要作用。在PMOP的营养干预中，关于地中海饮食的研究不断丰富，地中海饮食以主张食用大量的蔬菜、水果、乳制品、豆类、谷类及鱼类为特点，这些食物中富含的蛋白质、酚类化合物及维生素，起着提供骨形成原料、调节骨转化及介导钙转运的积极作用，具有良好的临床推广意义[32]。也有研究表示高蛋白饮食仅对腰椎的骨密度具有保护作用，对于其他部位的骨密度和骨标志物影响甚微[33]。

其次，接受阳光照射对增加骨密度具有不可替代的作用，维生素D是一种与骨骼健康密切相关的维生素，其主要来源是皮肤内7-脱氢胆固醇经阳光中的紫外线照射生成，但富含维生素D的食物种类较少，因此专家共识中建议PMOP患者养成定期户外活动的习惯，在可以充分暴露四肢皮肤的季节，尽量避免采取防晒措施，应通过阳光照射获得维生素D，建议每天10：00～14：00照射5～10 min，每周进行2、3次[34]。

随着社会的发展，人们的生活节奏不断加快，生活方式也在不断变化，熬夜、失眠等睡眠问题也逐渐凸显，然而有研究显示睡眠会对骨骼健康造成一定的影响。Ochs-Balcom等[35]的研究证实睡眠时间小于5 h的女性全身骨量降低和骨质疏松症发生率更高，因此绝经后妇女应养成良好的睡眠习惯，保证睡眠时长和睡眠质量。

3 总结

PMOP及其相关骨折的治疗和护理需要投入巨大的人力和物力，已逐渐成为我国严重的社会问题，但是将绝经作为一个时间节点，尽早且积极地采取药物治疗、运动锻炼和培养良好的生活方式等干预措施，可有效减少PMOP的发病率，对家庭、社会及全人群都具有重要意义。因此，如何做好有效的健康宣教以提高大众对于骨骼健康的重视程度，如何更加有效地将中医特色疗法与传统西药治疗相结合，如何将药物干预、运动干预及生活方式干预等干预方式综合起来将是未来研究的重点方向。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編辑：白雅茹）