两种术式治疗肝癌的效果对比及对免疫应激状态的影响

黄继续 廖全辉 陈蓉蓉

【摘要】 目的：對比腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术和开腹手术对肝癌的治疗效果及免疫应激状态的影响。方法：回顾性分析2019年3月—2022年3月福建医科大学附属龙岩第一医院收治的75例肝癌患者的临床资料，按照手术方法不同分为A组和B组，A组40例接受腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术治疗，B组35例采用开腹手术治疗。对比两组围手术期临床指标、手术前后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBIL）]、炎症应激指标[C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]和免疫T细胞（CD3+、CD4+、CD8+）水平变化情况及术后并发症发生情况。结果：A组手术时间比B组长，手术失血量少于B组，首次下床时间和住院时间均短于B组（P<0.05）；术后，A组的ALT、AST和TBIL水平均低于B组（P<0.05）；术后，A组的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平均低于B组（P<0.05）；术后，

A组的CD3+、CD4+和CD8+水平变化均优于B组（P<0.05）；A组术后并发症发生率低于B组（P<0.05）。结论：对比开腹手术，腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术对肝癌患者的治疗效果更好，对机体肝功能和免疫应激影响更小，术后恢复更佳，且并发症发生率更低。

【关键词】 肝癌 腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术 开腹手术 免疫应激 免疫T细胞

Comparison on the Curative Effect of Two Surgical Methods on Hepatocellular Carcinoma and Their Influences on Immune Stress/HUANG Jixu， LIAO Quanhui， CHEN Rongrong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-058

[Abstract] Objective： To compare the curative effect of laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy and laparotomy on hepatocellular carcinoma and their influences on immune stress. Method： The clinical data of 75 patients with hepatocellular carcinoma admitted to Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from March 2019 to March 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into group A and group B according to different surgical methods， 40 cases in group A received laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy and 35 cases in group B received laparotomy. The perioperative clinical indexes， changes in levels of liver function indexes [alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBIL）]， inflammatory stress indexes [C reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， interleukin-8 （IL-8）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and immune T cells （CD3+， CD4+， CD8+） before and after surgery， and the occurrence of postoperative complications in the two groups were compared. Result： The operation time in group A was longer than that in group B， the operative blood loss was less than that of group B， and the first time of getting out of bed and the length of hospital stay were shorter than those of group B （P<0.05）. After surgery， the levels of ALT， AST and TBIL in group A were lower than those in group B （P<0.05）. After surgery， the levels of CRP， PCT， IL-8 and TNF-α in group A were lower than those in group B （P<0.05）. After surgery， changes of CD3+， CD4+ and CD8+ in group A were better than those in group B （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in group A was lower than that in group B （P<0.05）. Conclusion： Compared with laparotomy， laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy has better curative effect， fewer effects on liver function and immune stress， better postoperative recovery and lower incidence of complications in patients with hepatocellular carcinoma.

[Key words] Hepatocellular carcinoma Laparoscopic Glisson pedicle transection hepatectomy Laparotomy Immune stress Immune T cell

First-author's address： Department of Hepatobiliary Pancreaticoabdominal Hernia， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.012

肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌，具有高死亡率的特点[1]。目前临床上的常规治疗是对肝癌变部位进行切除，传统的开放性手术会对患者身体机能带来巨大影响，造成患者肝功能受損，手术造成的创伤会引发患者一系列免疫应激反应。1984年日本Takasaki首次提出了“三段一叶”的解剖概念，根据这一概念，他创建了Glisson蒂横断式肝切除术，Glisson蒂即表示门静脉、肝动脉、胆管所组成的门管整体。伴随着微创技术的发展，愈发成熟的腹腔镜肝癌切除术在临床上得到应用[2]。腹腔镜手术已广泛应用于临床外科手术，并取得了良好的疗效。基于此，腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术也逐步得到医学界认可，在腹腔镜的加持下，Glisson蒂横断式肝切除术更加精准。然而目前不管是哪种方式的手术均存在缺陷，会造成人体发生炎症应激反应，进而导致免疫功能障碍[3]。本研究探讨了腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术和开腹手术在临床上对患者疗效及免疫应激的影响，旨在为肝癌治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月—2022年3月在福建医科大学附属龙岩第一医院进行肝癌切除的75例患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[4-5]关于肝癌的诊断标准；（2）术前一周无感染；（3）术前未接受放疗、化疗；（4）巴塞罗那分期（barcelona clinic liver cancer，BCLC）为0～A期。排除标准：（1）机体存在其他系统严重疾病；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）存在远处转移病灶；（4）存在精神或认知障碍；（5）凝血功能异常和免疫功能异常；（6）有手术禁忌证。按照手术方法不同分为A组（40例）和B组（35例）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组术前在采用CT及MR平扫+增强基础上，后期部分行三维重建技术等，充分评估病情及明确切除范围，切除肝脏前均采用术中超声再次明确肿瘤部位、数目和大小等，两组均行气管插管全身麻醉。

A组采取腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术：患者取头高脚低仰卧位，创建CO2人工气腹，采取五孔法，探查腹腔情况。（1）左半肝手术：用超声刀切断肝周韧带；切开前腹膜，分离肝门板，暴露左右肝蒂汇合部Glisson鞘间隙，分离左肝蒂，利用切割闭合器离断；依据缺血线切开肝实质，以Hemolok夹和钛夹对肝内所遇管道夹闭后离断；止血缝扎；取出标本置于标本袋，术后置引流管。（2）右半肝手术：切断肝周韧带，仔细游离肝右叶，充分解剖第一肝门，解剖切除方法基本同上。

B组行传统开腹肝癌切除术：取头高脚低位，选择上腹正中切口，暴露术野，游离肝周韧带，阻断第一肝门。阻断相应门静脉及分支，显露并标记缺血区。依据缺血线切开肝实质，之后结扎相应肝静脉，完成切除。切除组织置于标本袋，缝合止血，放置引流管，关闭腹腔。

1.3 观察指标

（1）比较两组围手术期临床指标，主要包括手术时间、术中失血量、首次下床时间和住院时间。（2）对比两组肝功能水平，手术前后患者保持空腹，于清晨抽取静脉血5 mL，取上清，利用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（alanine amino transferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate amino transferase，AST）和总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。（3）对比两组炎症应激指标水平，手术前后取患者空腹静脉血5 mL，离心取上层血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（4）对比两组免疫T细胞水平，手术前后取患者空腹静脉血5 mL，离心取上层血清，采用贝克曼Cyto FLEX流式细胞仪检测CD3+、CD4+和CD8+细胞。（5）分析两组术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

运用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用（%）来表示，采用字2检验。差异有统计学意义时显示P<0.05。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

A组手术时间长于B组，手术失血量少于B组，

首次下床时间和住院时间较B组均明显缩短（P<0.05），见表2。

2.3 两组肝功能水平比较

术前，A组与B组ALT、AST和TBIL水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组ALT、AST和TBIL水平较术前均明显升高，但A组均低于B组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组炎症应激指标比较

术前，A组与B组CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平较术前均上升，但A组均低于B组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组免疫T细胞水平比较

术前，A组与B组CD3+、CD4+和CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组的CD3+和CD4+水平均低于术前，CD8+水平均高于术前，且A组的免疫T细胞水平变化均优于B组（P<0.05）。见表5。

2.6 两组并发症发生率比较

A组术后并发症发生率低于B组（字2=3.985，P=0.046），見表6。

3 讨论

目前，肝癌已经成为我国发病率逐步上升的癌症之一，有较高的死亡率和复发率。传统治疗肝癌的手术方式为开腹手术，其缺点较多，包括出血多、伤口大等，患者恢复较慢[6]。腹腔镜技术逐步应用于外科手术，与上述治疗相比较，该技术对患者手术中的出血情况及后期临床治疗有很大改善，对患者术后恢复有很大帮助[7-8]。

本研究探讨了腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术和开腹手术在临床上治疗患者的具体表现情况，结果表明，A组手术时间长于B组，手术失血量少于B组，首次下床时间和住院时间均短于B组，表明采取腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术治疗能够缩短术后的恢复时间，但其缺点在于手术时间较长，这和轩志强等[9]、刘树旺等[10]的研究结果一致。腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术具有精准化的操作，可以减轻手术副损伤，减少术野出血，且术者手不需要进入腹腔，手术切口小，术后疼痛感低，有利于患者恢复。但腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术对医生要求高，操作精细，且需要建立气腹等一系列操作，因此手术时间被延长[11]。术后，A组的ALT、AST、和TBIL水平均低于B组，提示腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术对肝功能的损伤更小，与王刚等[12]的研究结果一致。无论哪种术式，肝脏切除及麻醉均会直接损伤肝脏，与此同时，手术导致的炎症反应及应激也会损伤肝功能[13]。在进行肝脏切除时，通常都需要阻断肝血流，这也可能导致肝细胞供血供氧不足进而造成损伤。腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术不仅可有效切除病灶，还可最大限度保留肝脏组织，避免损伤肝脏内大血管及胆管，因而有利于改善患者剩余肝脏的功能恢复，具有微创优势[14]。进一步研究发现，术后，A组的CRP、PCT、IL-8和TNF-α水平均低于B组，免疫T细胞CD3+、CD4+和CD8+水平变化均优于B组，这与王居晖[15]和罗红杰等[16]的报道一致，以上研究认为腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术对机体的免疫应激影响更小。CD4+T和CD8+T细胞在抗肿瘤中有着很大的作用，其水平状态可反映人体的免疫情况。两种手术方式都会引起患者发生炎症应激反应，然而腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术可利用腹腔镜对肝脏内部情况充分了解，降低对肝脏的损伤；此外手术中脏器暴露在外的时间得到缩短，术者手不需要进入腹腔，也起到了降低患者术后炎症应激反应风险的作用[17-18]。A组的并发症发生率低于B组，提示腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术能降低肝癌手术并发症发生率。可能是因为气腹使肝癌患者腹腔容积增大，最大限度地暴露肝脏视野，在高清腹腔镜和超声刀的辅助下，手术的切割更精准；腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术的创伤口很小，内环境相对比较稳定，患者的疼痛感更轻，恢复更快，更重要的是腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术保留了腹壁肌肉的强度，这可显著降低肝腹水等并发症的发生率[19-20]。

综上所述，对比开腹手术，腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术对肝癌患者的治疗效果更好，患者在经过腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术治疗后，恢复时间得到缩短，肝功能受损的情况得到改善，机体的免疫功能受到的影响更低，且有更低的术后并发症发生率。

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（收稿日期：2023-05-15） （本文编辑：张爽）