胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤的手术策略

涂兵 陈钧麟 练沛荣 夏虹 易红蕾

【摘要】目的明確胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤定义，建立其临床分型，并根据术前临床分型选择胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤手术治疗策略。方法回顾性分析2018年1月—2023年1月南部战区总医院收治的11例胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤患者。根据肿瘤与胸腰椎相对解剖位置的关系，将横向最远端距脊柱后正中线距离≥6 cm的肿瘤定义为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤，并制定新的临床分型，即椎旁型（肿瘤未超过椎体前缘）和椎前型（肿瘤超过椎体前缘）。对椎旁型采用后路肿瘤切除术，对椎前型行后路联合前路肿瘤切除术。术后1周、3个月、6个月、12个月及每年行X线、CT及MRI检查，评价肿瘤切除情况、是否复发及脊柱稳定性、内固定情况；定期随访并评估术后疼痛改善情况。结果椎旁型8例，5例行后路肿瘤切除术+内固定术，3例行后路肿瘤切除术。椎前型3例，2例行后路+前路肿瘤切除术，1例行后路+前路肿瘤切除术+内固定术。术前与术后JOA及VAS评分差异有统计学意义（分别为P=0.03;P＜0.001）。术后组织病理学确诊为神经鞘瘤9例，神经纤维瘤2例。11例均获随访。随访时间 6个月～2年。所有患者术后复查均未见肿瘤复发，神经症状均明显改善，胸腰背部无酸痛感，内固定无松动、断裂。结论肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离≥6 cm为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤，可分为椎旁型和椎前型。椎旁型采用单纯后路肿瘤切除术即可实现满意切除；椎前型宜采用后路联合前路肿瘤切除术方能实现满意切除。

【关键词】胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤；临床分型；手术策略

【中图分类号】R739.41；R651【文献标志码】A【文章编号】16727770（2024）02015105

Surgical treatment strategy of giant dumbbell paraspinal tumors at thoracolumbar junction TU Bing， CHEN Junlin， LIAN Peirong， et al. Department of Orthopedics， General Hospital of the Southern Theater Command of the PLA of China， Guangzhou 510010， China

Corresponding author： YI Honglei

Abstract： ObjectiveTo clarify the definition of giant paraspinal dumbbell tumor at thoracolumbar junction and establish the clinical classification. The surgical treatment strategy of giant paraspinal dumbbell tumor at thoracolumbar junction was selected according to the preoperative clinical classification. Methods11 patients with giant paraspinal dumbbell tumors at the thoracolumbar junction admitted to General Hospital of the Southern Theater Command of China from January 2018 to January 2023 were analyzed retrospectively. According to the relationship between the tumor and the relative anatomical position of the thoracolumbar vertebrae， the distance between the transverse farthest end of the tumor and the posterior midline of the spine ≥6 cm was defined as a huge dumbbell tumor at the thoracolumbar junction， and a new clinical classification was established， paraspinal type （tumor not exceeding the anterior edge of vertebral body） and prevertebral type （tumor exceeding anterior edge of vertebral body）. Posterior tumor resection was performed for paraspinal type and posterior combined with anterior tumor resection for prevertebral type. Xray， CT and MRI examinations were performed at 1 week， 3 months， 6 months， 12 months and every year to evaluate tumor resection， recurrence， spinal stability and internal fixation， spinal cord nerve function was evaluated， and postoperative pain improvement was evaluated. ResultsIn8 cases of paraspinal type， posterior tumor resection with fixation was performed in 5， and simple posterior tumor resection was performed in 3. In 3 cases of prevertebral type， posterior combined with anterior resection was performed in 2， and posterior combined with anterior resection with fixation was performed in 1. There was a statistically significant difference in JOA and VAS scores between preoperative and postoperative（P=0.03，P＜0.001）. Postoperative histopathology confirmed neurilemmoma in 9 and neurofibroma in 2. All 11 cases were followed up， and the followup period ranged from 6 months to 5 years. No tumor recurrence was found in all patients， the neurological symptoms were significantly improved， there was no pain in the chest， waist and back， and there was no loosening or fracture of the internal fixation. ConclusionsThe distance between the furthest transverse end of the tumor and the posterior midline of the spine ≥ 6cm is a huge dumbbell tumor at the thoracolumbar junction， which can be divided into paraspinal type and prevertebral type. Satisfactory resection can be achieved by simple posterior tumor resection in paraspinal type， and satisfactory resection can be achieved by posterior combined with anterior tumor resection in prevertebral type.

Key words： giant paraspinal dumbbell tumor at thoracolumbar junction； clinical classification； surgical treatment strategy

椎管内外哑铃形神经鞘瘤多位于硬膜外，起源于脊神经根，多见于后根。肿瘤生长缓慢，可由硬膜外顺神经根长至椎管外或硬膜内，也可由椎管外长至椎管内［1］。椎管内外沟通性肿瘤通过椎间孔累及椎管内外，由于肿瘤形态多呈哑铃形，故又称为“哑铃形”肿瘤。病理类型主要为神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤［2］。胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤因在病程初期无明显的临床症状患者不易察觉，胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤尽管生长缓慢，但仍容易生长成巨大的胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤。胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤生长位置特殊，毗邻肋骨及肾脏等腹部脏器，并且涉及巨大的椎管外肿瘤成分，手术暴露与手术切除均存在较大的困难［36］。本研究回顾性分析南部战区总医院2018年1月—2023年1月收治的11例胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤患者，结合手术实践经验，明确胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤定义，将肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离≥6 cm定义为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤，提出了新的胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤临床分型及其对应的手术方案，在一期肿瘤全切与减少患者创伤的原则上，根据术前临床分型选择胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤最佳手术治疗策略。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤患者11例，其男7 例，女4例，年龄 21～61岁，平均年龄（41±13.68）岁；临床表现为胸背部疼痛11例，下肢麻木8例，下肢乏力4例，步态不稳5例，11例患者均未出现大小便障碍。排除其他肿瘤、脊柱畸形、脊柱骨折、脊柱感染以及结核、类风湿性关节炎等病理性病变。所有患者术前均进行全脊柱正侧位、胸腰椎正侧位X线、胸腰椎计算机断层扫描（computer tomography，CT）三维重建以及胸腰椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强检查，影像学见硬膜囊及神经根受压，肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离6.5～8.3 cm，肿瘤椎管内部分横向大小0.56～1.36 cm、肿瘤椎管内横向占比7.3%～16.8%。术前MRI示，全部病例均存在胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤。本研究通过南部战区总医院医学伦理委员会批准（审批号：NBZQZYY2024037），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2定义、临床分型及其手术策略根据术前胸椎MRI检查，在PACS影像系統上对肿瘤进行测量。将肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离≥6 cm定义为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤，并将肿瘤腹侧是否超过椎体前缘作为临界点，胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤未超过椎体前缘为椎旁型，采用后路正中入路肿瘤切除术；胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤超过椎体前缘为椎前型，采用后路旁正中入路联合前路肋缘入路肿瘤切除术。

1.3手术方法

1.3.1椎旁型术前检查见图1。采用后路正中入路肿瘤切除术。患者取俯卧位，常规消毒、铺无菌巾；C臂机定位肿瘤节段，沿棘突后正中切口依次切开皮肤、皮下、筋膜，于棘突左右两侧行骨膜下钝性分离推筹肌内至横突根部；超声骨刀沿椎体关节突内侧缘切除相应椎板，分离黄韧带，显露硬膜囊，探查肿物。丝线缝扎悬吊椎管内肿物后神经剥离子分离，分离肿物表面肌肉，取出椎管内外全部肿物。

1.3.2椎前型术前检查见图2。采用后路旁正中入路联合前路肋缘入路肿瘤切除术。患者取俯卧位，常规消毒、铺无菌巾。C臂机定位肿瘤节段手术切口，沿棘突后正中切椎旁2 cm纵行切口依次切开皮肤、皮下、筋膜，行肌间隙入路钝性分离椎旁肌横突，超声骨刀沿椎体关节突内侧缘切除相应椎板，分离黄韧带，显露硬膜囊，探查肿物，神经剥离子游离肿物。改变患者体位，取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾。行肋缘下切口逐层进腹，探查腹膜后巨大肿物，沿肿物包膜与侧腹膜、腰大肌肉、肾周脂肪囊间隙，使用电刀及超声刀逐步游离，取出腹膜后全部肿物。

1.4疗效评估指标记录手术时间及术中出血量，术后3 d行胸腰椎正侧位X线检查，评估内固定及脊柱情况；行胸腰椎CT检查评估内固定及脊柱情况；行胸腰椎MRI平扫+增强评估肿瘤切除情况及脊髓压迫解除情况。术后1周、3个月、6个月、12个月及每年进行随访，行体格检查、临床评价及X线、CT及MRI检查，评价肿瘤切除情况、是否复发及脊柱稳定性、内固定情况。采用日本骨科协会（Japanese orthopedic association，JOA）评分评估脊髓神经功能，并计算JOA评分改善率，JOA评分值越高脊髓神经功能越好，反之脊髓神经功能越差；采用疼痛视觉模拟评分（visual analogu scale，VAS）评估患者手术前后胸背部疼痛程度及改善情况。VAS评分范围为0～10分。

1.5统计学分析所得数据均导入SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，统计分析所得数据的均值与标准差，手术前后JOA评分、VAS评分比较采用秩和检验，以P＜0.05认为两变量相关性显著。

2结果

纳入的11例患者，胸腰椎交界肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离均≥6 cm，均为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤，8例胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤未超过椎体前缘，为椎旁型；3例胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤超过椎体前缘，为椎前型。11例患者手术均成功施行，术中见肿瘤与脊髓神经根粘连，硬膜囊受压，椎管外肿瘤较大，有完整包膜，质地较硬，跟周围组织分界清楚。肿瘤完全切除，手术时间（220.9±34.3）min，术中出血量（491.4±101.6）mL，术中无脊髓及动脉损伤，术后无相关并发症发生。见表1。

术后X线片及CT示内固定位置良好，MRI示肿瘤切除理想，脊髓压迫解除。术后所有患者神经功能障碍症状均有显著改善。术后病理检查见肿瘤的最长径6.3～11.2cm，平均（9.5±4.4）cm，术后组织病理学确诊为神经鞘瘤9例，神经纤维瘤2例。末次随访JOA评分为（14.7±2.0）分，与术前相比较，差异有统计学意义（P=0.005）；末次随访VAS为（0.27±0.5）分，与术前相比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。所有患者均获得随访，随访时间为3～24个月，平均（10.1±6.5）个月，随访期间X线、CT示内固定无松动或断裂，脊柱序列良好，无肿瘤复发。见表2。

3讨论

胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤生长缓慢、肿瘤通过椎间孔累及椎管内外，胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤因在病程初期无明显的临床症状患者不易察觉，尽管胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤生长缓慢，但仍容易生长成巨大的胸腰交界椎旁哑铃形肿瘤。胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤生长位置特殊，毗邻肋骨及肾脏等腹部脏器，复杂的解剖结构及巨大的椎管外肿瘤成分，给手术带来了巨大的挑战，手术暴露与手术切除均存在较大的困难。肿瘤分型与手术方式的选择密切相关，手术入路的选择是胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤手术治疗的关键。

现有文献报道中，先后提出了Eden分型（Ⅰ型：硬膜内和硬膜外；Ⅱ型：硬膜内、硬膜外和椎旁；Ⅲ型：硬膜内和椎旁；Ⅳ型：椎板和椎旁）、Toyama/Asazuma分型（Ⅰ型，椎管内硬膜内外哑铃形肿瘤；Ⅱ型，肿瘤位于硬膜外，并累及椎间孔；Ⅲ型，肿瘤累及硬膜内，沿椎间孔生长；Ⅳ型，肿瘤侵犯前方椎体；Ⅴ型，肿瘤侵犯椎板等后方结构；Ⅵ型，肿瘤对前后方结构均有侵犯，并穿过神经孔，至椎旁）等脊柱哑铃型肿瘤的分型［78］，以及颈椎哑铃型肿瘤分型［914］，上述哑铃型肿瘤分型均是在影像学轴位方向上对肿瘤进行分型。而当胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤轴向生长受周围组织限制时，便会以纵向生长为主，因此上述哑铃型肿瘤分型对于胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤来说并不适用。

对于大多数体积较小的胸腰椎交界肿瘤来说，通过单纯后路正中入路基本就可以实现肿瘤的全部切除，真正有挑战性的是巨大的哑铃形肿瘤，国内外学者提出了多种解决这一具有挑战性的方法，包括单纯后路入路、后路+侧路入路和后路+前路入路，但仍无研究对胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤做出定义，临床上对手术入路的选择也取决于手术医生的主观经验，术中如果改变术式，不仅增加了手术时间，还会给患者带来不必要的创伤［1520］。术前识别胸腰椎巨大交界肿瘤及其分型对于手术计划至关重要，为此本研究界定了胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤为肿瘤横向最远端距脊柱后正中线距离≥6 cm，并将肿瘤腹侧是否超过椎体前缘作为临界点，胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤未超过椎体前缘为椎旁型，采用后路正中入路肿瘤切除术；胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤超过椎体前缘为椎前型，采用后路旁正中入路联合前路肋缘入路肿瘤切除术。Eden及Toyama/Asazuma各类分型均可分为椎前型和椎旁型，此分型根据胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤的生长特点，以影像学矢状位为分型基础，解决了现有哑铃型肿瘤分型不适用于胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤的缺点，为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤分型提供了新的思路。

本研究中，根据分型标准及对应的手术选择，8例为椎旁型，3例为椎前型。采用后正中入路应先用神经剥离子探查肿瘤所涉及的神经，在椎间孔处离断肿瘤，先处理肿瘤在椎管内的部分。采用后路旁正中入路联合前路肋缘入路时先游离肿瘤在椎管外的部分，减少巨大肿瘤在术中对神经的牵扯，再沿着肿瘤边缘逐渐剥离至椎管内，再切除椎管内肿瘤。胸腔、腹腔内肿瘤常与胸膜、腹膜粘连，应避免术中胸膜、腹膜损伤引起气胸、气腹。

所有患者术后均得到了满意的临床疗效，一期手术均实现肿瘤完全切除，后期随访均未见肿瘤复发。以上临床结果提示，此分型及手术选择的可靠性，在保证肿瘤完全切除的同时，避免术中不必要的手术操作，解决了手术入路选择的难题，为胸腰交界椎旁巨大哑铃形肿瘤手术策略的选择提供了指导。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

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