血清IGF-1围术期变异性与脑瘫患儿颈动脉周围交感神经网切除疗效的相关性

艾克拜尔·哈里克 童凌霄 木塔力甫·努热合买提 闫宝锋 宋海

【摘要】目的探讨血清胰岛素样生长因子1（IGF1）围术期变异性与脑性瘫痪（CP）患儿颈动脉周围交感神经网切除疗效的相关性。方法选择2019年1月—2022年12月于新疆医科大學第二附属医院行颈动脉周围交感神经网切除术的CP患儿179例作为研究对象，收集所有患儿的临床资料。而后对患儿进行为期6个月的随访，统计随访结束时患儿疗效情况，分析IGF1变异性与疗效之间的相关性。结果截至2023年6月30日随访结束，179例患儿中，疗效评价为显效61例，有效84例，无效34例，按疗效分为好转组（n=145）及无效组（n=34）。无效组患儿各时间点血清IGF1、平均值、标准差、变异系数（CV）均显著低于好转组，差异具有统计学意义（P<0.05）。IGF1（CV）（优势比=0.059）是影响手术疗效的独立保护因素（P<0.05）。IGF1（CV）对脑瘫患儿手术疗效预测曲线下面积（AUC）优于IGF1（术前）及IGF1（术后7 d）（P<0.05），IGF1（CV）预测准确性显著高于IGF1（术前）及IGF1（术后7 d）（P<0.05）。结论围术期IGF1变异情况与颈动脉周围交感神经网切除术治疗CP患儿的疗效存在相关性。

【关键词】脑性瘫痪；颈动脉周围交感神经网切除；胰岛素样生长因子1；变异性

【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】16727770（2024）02019306

Correlation between perioperative variability of serum IGF1 and effect of sympathetic plexus excision of common carotid artery in children with cerebral palsy Aikebaier Halike， Tong Lingxiao， Mutalifu Nurehemaiti， et al. Ward 4， Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830028， China

Abstract： ObjectiveTo explore the correlation between perioperative variability of serum insulinlike growth factor1（IGF1） and the efficacy of carotid peripheral sympathetic network resection in children with cerebral palsy（CP）. Methods179 children with CP who underwent carotid sympathetic plexus excision in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2019 to December 2022 were selected as study subjects. Clinical data of all children were collected. The children were then followed up for a period of 6 months， and the correlation between IGF1 variability and outcome was analyzed by counting the outcome at the end of the followup. ResultsBy the end of the followup on June 30， 2023， of the 179 children， 61 were evaluated as effective， 84 were effective， and 34 were ineffective. So they were divided into improvement group（n=145） and ineffective group（n=34） according to therapeutic effect. Serum IGF1， Mean， SD， coefficient of variation（CV） of children in the ineffective group were significantly lower than those in the improved group at all time points， and the difference was statistically significant（P<0.05）. IGF1（CV） （OR=0.059） was an independent protective factor affecting surgical efficacy（P<0.05）. IGF1（CV） was better than IGF1（before surgery） and IGF1（7 days after surgery） in predicting area under curve（AUC） for cerebral palsy children（P<0.05）， and the prediction accuracy of IGF1（CV） was significantly higher than that of IGF1（before surgery） and IGF1（7 days after surgery）（P<0.05）. ConclusionThere is a correlation between perioperative IGF1 variability and the efficacy of carotid sympathetic plexus excision for children with CP.

Key words： cerebral palsy; carotid sympathetic plexus excision; insulinlike growth factor1; variability

腦性瘫痪（cerebral palsy，CP）常见于各种原因所致大脑损伤诱发的以感觉、认知及行为障碍为主要表现的症候群，多发生于学龄前儿童，目前中国发病率为2.46‰［12］。针对CP患儿进行早期症状控制是令患儿获得后期手术矫正的重要手段，也是改善患儿病情的主要方法［3］。颈动脉周围交感神经网切除术是改善CP患儿痉挛症状效果最优、复发率最低的术式，已经被广泛应用于痉挛症状明显的CP患儿早期治疗方式［4］。胰岛素样生长因子1（insulinlike growth factor1，IGF1）是人类早期中枢神经系统生长发育必不可少的重要因素，且其表达情况与CP患儿的病情相关性明显［5］。本研究回顾性分析2019年1月—2022年12月于新疆医科大学第二附属医院行颈动脉周围交感神经网切除术的179例CP患儿，通过探讨围术期IGF1变化情况与颈动脉周围交感神经网切除术疗效之间的相关性，为充分预估CP患儿早期手术治疗效果打下良好基础，为制定干预方案提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入179例CP患儿，其中男101例，女78例；年龄2～5岁，平均年龄（3.41±0.82）岁。纳入标准：（1）符合《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》［6］中CP诊断标准，粗大运动功能评估量表（gross motor function assessment scale，GMFCS） 分级为ⅠⅢ级，达到手术治疗相关指征；（2）年龄在2～6周岁期间；（3）家属充分知情同意；（4）之前未接受过其他CP治疗方案。排除标准：（1）合并身体结构畸形；（2）以强直痉挛为主要表现的患儿；（3）合并其他先天疾病；（4）智商评分低于50，交流学习能力较差。本研究通过新疆医科大学第二附属医院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1颈动脉周围交感神经网切除术患儿于全麻状态下进行手术。取仰卧位，使颈部轻度过伸。取甲状软骨水平沿胸锁乳突肌前缘斜向内下方切口，止于锁骨上方2 cm处；逐层分离并切开颈阔肌，暴露颈动脉后在动脉鞘角位置上行颈动脉分离，而后分离颈动脉纤维鞘与外膜，并作环形切除，最后切除颈动静脉间的网状纤维组织，充分止血，并逐层缝合伤口。

1.2.2术后康复训练在目标导向下开展包括运动［目标导向性训练（Goal directed training，GDT）、目标活动丰富运动干预方案（goalsactivitymotor enrichment，GAME）、以目标为导向的包含下肢的手臂双侧强化治疗（Handarm bimanual intensive therapy including lower extremities，HABITILE）结合常规康复治疗、坐到站的转化和功能性任务训练、颅骶椎疗法（Craniosacral therapy，CST）等］、作业［动作观察疗法（Action observation therapy，AOT）、双侧整合强化治疗（Bimanual intensive therapy，BIT）及手臂双侧强化治疗（Handarm bimanual intensive therapy， HABIT）］、言语语言（呼吸功能训练、发声功能训练、共鸣功能训练、口部运动训练、构音语音功能训练、语音韵律训练、认知功能训练、语言理解能力训练、语言表达能力训练、语言沟通能力训练、前语言期沟通技能训练、读写能力训练、神经肌肉电刺激治疗、针灸治疗、口腔周围穴位按摩、音乐治疗等）干预为主的娱乐及医教结合等综合康复措施，疗程约为90 d。

1.2.3随访方案及分组患儿完成手术出院后开始为期6个月的随访，其间按照康复训练方案定期到院进行康复训练的同时，每月对患儿进行全面评估，根据随访结束时患儿疗效情况分为好转（具体方法见1.3.1）及无效组。

1.3观察指标及疗效评估

1.3.1疗效评估参照文献［7］中方法制定标准，具体如下：（1）评价量表从认知、言语、运动、自理、社会适应能力 5 个维度进行评分，每个维度10个项目，按照Likert 5 级评分法进行评分，其中5分=全部完成、4分=大部分完成、3分=完成一半、2分=小部分完成、1分=不能完成。得分汇总后按百分比转化为总分100分，最终得分与患儿综合功能呈正相关，预调查结果显示本量表Cronbachs α系数为0.897，重测信度为0.824，本研究中量表Cronbachs α系数为0.811；（2）评价时间分别于手术前及随访结束时对患儿进行量表检测；（3）疗效评价标准分为显效（随访结束时评价量表得分提高≥20%）、有效（随访结束时评价量表得分提高＜20%）及无效（随访结束时评价量表得分无升高甚至降低），其中好转人数=显效人数+有效人数。

1.3.2收集资料收集患儿年龄、妊娠及分娩情况、CP分型、精细运动功能（fine motor function，FMFM）、粗大运动功能（gross motor function，GMFM）、Peabody精细运动发育量表（Peabody fine motor development scale，PDMS FM）、智商评分、肌张力评分、步行能力评分、康复训练方案等资料。

1.3.3血清IGF1测量分别于术前及术后7 d时抽取患儿清晨空腹静脉血进行IGF1检测，采用Human IGF1 ELIZA试剂盒进行检测（英国Abcam公司生产），而后计算平均值（Mean）及标准差（SD），变异系数（coefficient of variation，CV）=SD/Mean。

1.4统计学分析采用 SPSS 24.0 软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用KruskalWallis H检验；计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的组间比较采用MannWhitney U检验；IGF1与疗效相关性采用Logistic回归分析，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2结果

2.1随访及分组结果截至2023年6月30日随访结束，179例患儿中，疗效评价为显效61例，有效84例，无效34例，按疗效分为好转组（n=145）及无效组（n=34）。

2.2一般资料对比两组患儿在年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、FMFM、GMFM、PDMS FM、智商评分、肌张力评分、步行能力评分和妊娠及分娩情况方面，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3两组患儿各时间点血清IGF1表达情况及变异情况分析无效组患儿各时间点血清IGF1、IGF1（Mean）、IGF1（SD）、IGF1（差值）、IGF1（CV）均显著低于好转组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4血清IGF1与手术疗效之间的相关性以随访结束时疗效情况作为因变量（0=好转，1=无效），以各时间点血清IGF1表达情况及变异情况作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：IGF1（CV）［优势比（odds ratio，OR）=0.059］是影响手术疗效的独立保护因素（P<0.05），见表3。

2.5血清IGF1对手术疗效的预测分析受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）结果显示，IGF1（CV）对脑瘫患儿手术疗效预测曲线下面积（area under curve，AUC）优于IGF1（术前）及IGF1（术后7 d）（P<0.05），IGF1（CV）预测准确性显著高于IGF1（术前）及IGF1（术后7 d）（P<0.05），见图1、表4。

3讨论

CP是对非进行性脑损伤或病变特征儿童的临床描述，此类患儿主要在运动、生活自理能力及身体发育方面受影响，虽然目前尚无治愈方法，但通过有效的临床手段可以使此类症状得到有效改善［89］。导致CP患儿相关症状的根本原因是脑组织血流灌注不足，继而导致脑组织功能缺失。颈动脉周围交感神经网切除的机理如下：（1）切除局部交感神经，增强对应副交感神经的功能，减少交感神经对颈部动静脉扩张的限制性，增加颅内血流量［10］；（2）减少交感神经轴突触兴奋性递质含量，降低神经活性，减少中枢神经系统异常放电导致的肌肉痉挛［11］。既往研究中指出，相较于传统的局部或脊柱手术，由于颈动脉周围交感神经网切除可以改善脑部血流状态，故其能从根本上改善CP患儿的病理基础，故术后CP患儿疗效显著，术前症状复发率低。但通过长时间临床实践发现，部分患儿因病情较重或其他未知原因导致疗效不佳的情况亦较常见，此时需要尽快调整治疗方案，以求改善患儿情况［12］。

生长激素（growth hormone，GH）/IGF1轴是人类胚胎生长发育阶段重要的影响因素，尤其是在中枢神经系统发育时，其通过促进神经细胞新生调节中枢神经系统的可塑性［13］。IGF1 在大脑皮层、小脑、下丘脑、海马体以及脊髓中均有较高表达，在早期神经元成熟和分化过程中起着至关重要的调节作用［1415］。IGF1可以通过PI3K/Akt途径促进星形胶质细胞和少突胶质细胞的发育，促使神经递质、突触及髓鞘成形，从而达到促进神经系统发育的作用［16］。在国内的一项研究中指出，IGF1在不同程度的CP患儿中表达量存在显著差异［17］，说明其含量与CP病情存在显著相关性。

通过以上叙述不难看出，IGF1与CP之间的相关性较密切，故本研究将其与颈动脉周围交感神经网切除疗效的相关性进行分析。在研究设计之初，由于康复治疗的重要性及个体差异，不能一概而论制定方案，故在临床资料中对两组患儿的康复治疗方案进行比较，不存在统计学差异，具有可比性。通过对CP患儿不同时间点的IGF1情况进行检查的结果发现，3个时间点治疗无效患儿IGF1水平相对较低；由此可见，导致患儿手术治疗效果不佳的原因可能与其基线IGF1值有显著关系。人类血清IGF1主要在肝脏内合成，并通过脉络丛从循环主动转运到神经系统，并与脑源性 IGF1共同促进神经［18］，由于外源性IGF1不足可能导致神经系统发育迟缓。虽然从3个时间点同组患儿IGF1表达情况来看，通过颈动脉周围交感神经网切除可以有效改善中枢神经系统灌注，从而促进颅内IGF1表达增加，但无效组患儿基线 IGF1较低，在相同变化量的情况下会导致两组 IGF1表达存在差异，无准确法判定手术对 IGF1表达量的影响，故需要比较两组患儿 IGF1变化情况。而通过SD及CV比较来看，无效组患儿的增加幅度也明显低于好转患儿，这说明此类患儿不仅存在有基线IGF1表达量不足的情况，还可能有影响IGF1表达增加的其他因素。Kartal等［19］的研究中指出，缺血缺氧导致GH/IGF1表达水平明显降低，可能与缺血缺氧导致的中枢神经系统局部细胞损伤有关，且损伤程度与缺血缺氧情况相关。从以上结论可以认为，本研究的患儿可能因中枢神经系统缺血缺氧程度不一，导致IGF1的表达存在差异。后续多因素分析结果显示，IGF1（CV）是独立影响因素，说明相较于基线IGF1表达量，术后IGF1变化较小可能是影响手术效果的主要原因。结合之前的分析来看，虽然手术可以改善颅內血供，但由于缺血缺氧导致的不可逆性损伤不能恢复，其中可能包含IGF1表达的重要结构，故其表达增加量较小。通过建立ROC曲线结果提示，IGF1（CV）对脑瘫患儿的预测效果显著优于手术前后IGF1表达量。IGF1与脑瘫患儿手术疗效相关毋庸置疑，但分析单一时间点检查指标仅能反映当前情况下患儿情况，对于数据的准确性及患儿病情的变化情况反映效果有限。而后续ROC分析结果提示，IGF1动态变化情况与疗效的相关性更高，主要原因是动态变化情况可以有效体现时间段内患儿IGF1表达水平的变化情况，同时还排除基线资料对于手术效果的影响，故IGF1动态变化情况与CP患儿术后疗效相关性更高，同时还可以认为本研究采用IGF1动态变化情况评估CP患儿术后疗效更具可操作性。

综上所述，围术期IGF1变异情况与颈动脉周围交感神经网切除术治疗CP患儿的疗效存在相关性，但本研究为单中心小样本量研究，且由于时间限制随访周期不够长，对于患儿后续治疗方案及疗效研究尚在进行中。在今后的研究中，还会进一步扩大样本量，延长随访时间，同时还会对影响IGF1表达的因素进行深入研究，以求更加全面了解IGF1与CP之间的关系，为提升CP患儿生存质量打下良好基础。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

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