多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响因素分析

向卉芬,张 品,徐祖滢,刘振冉,黄 悦,黄玉婷,吴 琼,李艺冉, 李 蓉,曹云霞

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)在育龄女性中的患病率为5%～10%[1],是常见的一种妇科内分泌疾病,也是临床常见的不孕原因。PCOS的诊断以鹿特丹标准为基础[2],其临床主要特征包括稀发排卵或无排卵、高雄激素及卵巢多囊改变,同时PCOS的患者也可合并糖脂代谢异常、肥胖、心血管疾病等等。在临床中,PCOS合并不孕的患者可以选择体外受精-胚胎移植或者卵胞质内单精子注射(invitrofertilization- embryo transfer /intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)等辅助生殖技术助孕,而由于此类患者发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的风险增加,为降低OHSS的发生,需要进行冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)。为了探讨影响PCOS患者FET周期妊娠结局的因素,该研究回顾性分析了接受FET助孕的PCOS患者相关临床和实验室数据,为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组选择2020年12月-2021年12月于安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医学中心进行FET助孕的882例PCOS不孕患者。① 纳入标准:符合PCOS鹿特丹诊断标准并具备IVF/ICSI助孕指征;年龄≤38周岁。所有病例均为首次冻融移植周期数据。② 排除标准:子宫异常,包括子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤、宫颈锥切术等;卵巢异常,包括单侧卵巢缺如、卵巢囊肿等;夫妻一方或双方存在染色体异常;其他引起排卵障碍的疾病;资料不完整影响评估者。③ 诊断标准:胚胎移植术后28 d左右进行阴道超声检查,若宫腔内可见孕囊及心管搏动则诊断为临床妊娠;妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠者诊断为流产。根据临床妊娠情况,将患者分为未着床组(A组)和临床妊娠组(B组),而临床妊娠组根据活产情况进一步分为流产组(B1组)和活产组(B2组)。囊胚评分根据Gardner囊胚分级法,将扩张度3期以上且内细胞团及滋养外胚层细胞评分均B级的胚胎称为优质囊胚[3]。本研究根据优质囊胚数的百分位数将患者分为四组:优质囊胚数<4组、4≤优质囊胚数<7组、7≤优质囊胚数<11组、优质囊胚数≥11组(C1、C2、C3、C4组)。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则,并通过安徽医科大学生物医学伦理委员会批准(编号:S20200007)。

1.2 治疗方法所有患者均采用控制性促排卵方案。在阴道超声提示卵泡有1个直径≥18 mm或2个直径≥17 mm或3个直径≥16 mm时,注射 10 000 IU人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG,注射用绒促性素,烟台东诚北方制药有限公司)。注射后36 h,在超声引导下进行经阴道穿刺取卵术。随后,将卵子进行IVF/ICSI受精,并进行全胚冷冻。采用人工周期准备内膜,即让患者在月经的第2～5日,口服戊酸雌二醇(补佳乐,拜耳医药保健有限公司)2 mg,2次/d。当阴道超声监测到子宫内膜厚度≥8 mm时,给予黄体酮注射液60 mg(浙江仙琚制药股份有限公司),1次/d,进行内膜转化,5 d后行解冻胚胎移植。

1.3 观察指标统计所有患者的年龄、不孕类型、不孕年限、月经第2～3天促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、25羟维生素D[25 hydroxyvitamin D, 25-(OH)D]、空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein, vLDL)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1, Apo A1)、载脂蛋白B(apolipoprotein B, Apo B)、脂蛋白(a)[lipoprotein (a), LP(a)]、治疗方案、总促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量、hCG日雌二醇(estradiol, E2)、hCG日孕酮(progesterone, P)、获卵数、优质囊胚数、转化日内膜厚度、移植胚胎个数。根据记录的结果计算出体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2))、基础LH/FSH,以及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG水平(mmol/L)×FINS水平(mU/L)/22.5。

2 结果

2.1 PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的单因素分析本研究纳入了882个PCOS患者的治疗周期,根据妊娠结局分为A组、B1组和B2组,其中A组有255个周期,B1组有83个周期,B2组有544个周期。总的临床妊娠率为71.09%(627/882),活产率为61.68%(544/882)。在三组之间的组间比较发现,BMI、不孕类型、hCG日E2水平、获卵数和优质囊胚数之间存在显著差异(P<0.05)。进一步的多重比较显示,B2组的BMI值显著低于A组,而获卵数和优质囊胚数明显高于A组。即活产组的PCOS患者相比于未着床组具有较低的BMI水平和较多的获卵数及优质囊胚数。然而,对于其他实验室相关指标,如年龄、FSH、LH、TSH、25-(0H)D、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、vLDL、Apo A1、Apo B和LP(a),三组间的差异均无统计学意义。见表1。

表1 PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的单因素分析[M(Q1,Q3),n(%)]

2.2 Logistic回归分析揭示PCOS患者冻融胚胎移植后妊娠结局的影响因素将单因素分析结果有统计学意义的5个差异变量(BMI、不孕类型、hCG日E2水平、获卵数和优质囊胚数)纳入多元Logistic回归模型分析,结果见表2。在PCOS患者FET过程中,BMI(OR=1.046,95%CI:1.001～1.093,P=0.044)和既往妊娠史(OR=1.417,95%CI:1.030～1.950,P=0.032)被确认为独立的危险因素,与FET后胚胎未着床相关,以B2组为参照,与A组比较,OR=0.920,95%CI:0.880～0.962,P=0.000;与B1组比较,OR=0.923,95%CI:0.862～0.988,P=0.022。相反地,优质囊胚数的增加则被确定为独立的保护因素,与临床成功妊娠相关(OR=1.086,95%CI:1.043～1.131,P<0.001)。这些发现提示了既往妊娠史和优质囊胚数在PCOS患者的FET妊娠结局中可能起重要作用,而BMI、hCG日E2和获卵数的比较差异无统计学意义,其对于妊娠结局的影响仍需进一步研究和确认。

表2 PCOS患者冻融胚胎移植后妊娠结局的多元Logistic回归分析

2.3 PCOS患者不同优质囊胚数的临床资料和实验室指标比较根据获取的优质囊胚数的第25、50和75百分位数,将患者分为4组(C1组、C2组、C3组、C4组)。发现4组患者在BMI、FSH、LH/FSH值、HOMA-IR、FINS、HDL-C、vLDL、Apo A1、Gn总量、获卵总数等指标上存在显著差异(P<0.05)。与其他三组相比,C4组的Gn总量最低,获卵数最多(P<0.05)。多重比较结果显示,C4组的BMI、FSH和vLDL均显著低于C1组,而LH/FSH值则显著高于C1组(P<0.05)。此外,C4组的FINS和HOMA-IR明显低于C3组,而HDL-C和Apo A1则显著高于C2和C3组(P<0.05)。见表3。

表3 比较不同优质囊胚数患者的临床资料和实验室指标

3 讨论

PCOS是一种涉及生育障碍、代谢紊乱和心理问题的复杂疾病,对女性的整体生活产生广泛的影响[4]。随着辅助生殖技术的发展和应用,PCOS合并不孕患者可以借助该技术来提高妊娠成功率,但是有时候其妊娠结局仍然不尽如人意。影响PCOS患者冻胚移植后的妊娠结局的因素很多,在本研究中,BMI和有既往妊娠史是PCOS患者在冻胚移植后成功活产的独立危险因素,而优质囊胚数的增多则是独立的保护因素。有研究[5]报道,既往怀孕次数的增加是自然流产率升高的危险因素,有流产史的患者发生不良妊娠结局的概率比无流产史的患者高。优质胚胎的数量反映了卵巢对促排卵治疗的反应程度。一般优质胚胎数越多,说明卵巢的反应越好,临床妊娠率越高。因此,获得更多的优质囊胚对增加活产率是有益的。以上这两点均与本研究的分析结果一致[6]。

本研究进一步探讨了与PCOS患者获取优质囊胚数的相关影响因素。结果显示,C4组的BMI相对C1组较低。Zhou et al[7]的研究也发现BMI是影响PCOS患者胚胎质量和流产率的独立危险因素。其次本研究结果显示,C4组的FINS和HOMA-IR的值要低于C3组。高BMI与胰岛素抵抗存在密切关联,胰岛素抵抗可能会影响卵母细胞和颗粒细胞的能量供应,有研究[8]表明高BMI患者的血液和卵泡液中可能存在多种炎症相关因子,这些因子对卵母细胞和胚胎发育具有显著负面影响。

本研究观察到C4组的基础FSH降低和LH/FSH值升高,与C1组相比,差异有统计学意义。基础FSH是反映卵泡数量的重要指标,尽管对胚胎质量的影响有限,但其水平的升高提示卵泡数量的减少[9]。FSH可能主要通过影响卵泡数量来影响优质囊胚的数量。Gingold et al[10]认为,基础FSH和LH/FSH与优质囊胚数相关,患者在多个周期中最高的FSH水平可以预测妊娠结局。PCOS患者的卵巢对Gn的刺激敏感,过多超生理剂量的Gn刺激可能会损害卵母细胞的质量,从而降低优质囊胚的数量[11]。与其他组相比,C4组的Gn使用量显著减少,而获卵数显著增加,在一定程度上保护了胚胎的质量。

本研究显示C4组中HDL-C和Apo A1的水平高于C2组和C3组,而vLDL-C的水平则低于C1组,差异有统计学意义。有研究[12]报道,在对年龄、BMI和种族进行调整后发现,较高的HDL-C和Apo A1 水平与更好的胚胎质量相关,本研究结果与之类似。在女性生殖过程中,卵泡液是卵母细胞成熟和发育的微环境。卵泡液中的HDL具有较强的抗氧化和抗炎特性,并在人类卵母细胞的发育过程中扮演重要角色,并对生殖健康产生积极的影响[13]。vLDL的升高主要是由于TG水平的增加,常伴有胆固醇降低和糖耐量下降。而高水平的vLDL可能会干扰卵巢的正常功能,导致排卵障碍或异常卵泡发育[14],进一步影响优质胚胎的数量。

综上所述,本研究揭示了PCOS患者FET妊娠结局以及优质囊胚数的相关影响因素,对深入了解该疾病具有重要的临床意义。更加关注并有效管理这些因素可提高总体的临床妊娠率和活产率。然而本研究也存在一些不足:首先,由于采用了回顾性设计和单中心数据来源,可能存在选择偏倚和异质性的影响。其次,可能存在潜在的混杂因素,从而影响研究结果。比如有学者发现移植日子宫内膜厚度是 PCOS 患者能否成功临床妊娠的独立危险因素[15],而在本研究中选取的三组PCOS患者的转化日内膜厚度并无差异。因此本课题组也积极与全国各中心进行交流合作,并计划扩大样本规模,继续深入研究并提供更加可靠的数据支持,期待为改善PCOS的治疗方案和患者预后提供新的启示。