老年人身体衰弱与轻度认知障碍相关性分析

张露露,王月霞,李赛赛,杜 超

(河南省人民医院呼吸与危重症医学科 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院,郑州 450003)

衰老是一个形态、功能、生化、心理变化的动态渐进过程,是人类生活中不可避免的现象[1]。从2000年开始,我国人口快速向老龄化发展,且日益严重[2]。随着年龄的增加,相关疾病的发病风险也在增加,例如轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)。MCI将会造成老年人健康状况下降,不利后果风险增加,如摔倒、再入院和残疾,进展为痴呆后还会导致生活质量严重下降甚至死亡[3]。有研究[4]表明,发生MCI的患者可能同时存在身体衰弱(physical frailty,PF),且PF与MCI之间可以相互影响, 一方疾病进展可导致另一方疾病加重。因此探索老年人PF与MCI的相关性,为PF 和MCI的预防和治疗提供新的干预策略思路,对促进老年人身体健康,提高老年人生活质量具有重要参考意义。

1 相关概念

1.1 MCI MCI被定义为认知能力下降超过了个人的年龄和教育水平,但不明显干扰日常生活活动[5]。大脑中β-淀粉样蛋白(Amyloid-β,Aβ)沉积或者Tau蛋白异常形成的神经纤维缠结(neurofibrillary tangle,NFTs)是MCI的一个重要病因[6-9]。目前,尚无有效的药物能治疗MCI,只能通过非药物干预延缓疾病进展。由于世界人口老龄化,MCI在世界各地均很常见并且发病率不断上升。根据一些人群流行病学研究估计,2005年≥65岁人群的MCI患病率为5%～19%[10-11]。2015年,一项研究使用统一标准协调了来自不同地区和种族(包括亚洲、美国、欧洲和澳大利亚)的11项队列研究的患病率数据,结果发现,≥65岁人群中MCI的患病率已经增加至5%～36.7%[12]。国内情况更不容乐观,据调查我国湖北、河北、北京、广州、深圳等二十几个省市的MCI患病率在10%～30%[13-15],且年平均发病率达4.8%[16]。MCI可以影响患者身体的各方面功能,它本身和其的进一步发展也将会给社会和家庭带来严重后果和经济负担。

1.2 PF PF是由多种原因引起的以力量和耐力下降、生理功能减退为特点,个体对依赖和死亡的易感性增加的一种医学综合征[17]。PF的发生与对不利环境因素的脆弱性增加、年龄相关的生理储备减少和对压力的恢复能力密切相关[18]。PF的评估主要是根据Fried和其同事提出的表型模型,是目前使用最广泛的PF筛查工具。该模型包含5个方面内容:无明显诱因的体质量减轻、自觉疲劳、握力减弱、步态速度减慢和躯体活动能力下降,符合其中三项或以上被称为PF,符合其中一或两项被称为PF前期。

近年来,老年人的PF评估成为老年人健康问题的研究热点。韩国一项横断面研究调查了4个社区的老年人,结果发现,PF的流行率为44.9%[19]。国内老年人存在PF前期及PF的情况也较为普遍。李潇颖等[20]对门诊就诊的248例老年人进行调查发现,≥65岁老年人中有76.6%的研究对象处于PF前期(46.0%)及PF期(26.2%),其中≥75岁老人的PF占比较高。这一结果与我国学者使用临床衰弱量表(CSF-09)筛查的≥65岁老年人的PF比率(21.3%)较为一致[21]。最近一项研究进一步扩大范围调查了中国7个城市3 202名≥60岁的社区老年居民,结果显示,PF、PF前期患病率分别为9.9%和33.9%[22],与之前差异较大的原因可能是纳入人群的不同。总体来看,国内的社区老年人PF发生率仍然较高。

2 PF与MCI相关的病理生理机制和共同危险因素

2.1 病理生理机制 PF的表型和认知障碍在生物标记物方面是相互关联的,特别是关于Aβ在大脑中的积累。与不运动[23]且步态速度较慢[24]的人相比,经常运动且步态速度较快的人的Aβ沉积显著降低[25],而且肌肉纤维中Aβ的沉积与无肌病型皮肌炎和肌肉力量减弱有关[26]。对比阿尔兹海默病、MCI和正常认知老年人的脑部成像数据发现,高PF评分的受试者循环中Aβ(1-42)水平降低,海马体积缩小,淀粉样蛋白沉积增加[27]。正电子发射断层扫描(PET)测量受试者脑Aβ积累,根据不同脑区域的皮质和区域标准摄取值比值(SUVRs)也发现,步态速度和大脑Aβ在颞叶皮层、顶叶皮层、PC/PCC和基底神经节中的积累(用11C-PiB-PET测量)之间存在显著关联[28]。综上所述,PF与Aβ的积累显著相关,可能促使MCI的发生,尤其是步态缓慢表型。

2.2 共同危险因素 ①PF与MCI均是年龄相关性疾病,且随着年龄的增长,PF和MCI发病风险也随之增加[29-30]。有研究[31]发现,≥80岁老年人发生PF和MCI的风险值分别是75～79岁老人的2.40倍和1.76倍。衰老导致的神经系统功能和活动能力的下降以及社会交往的减少可能是促进PF与MCI发生发展的重要原因[29,32]。因此,应积极开展对高龄老人衰弱和认知相关筛查,推进早期预防性干预。②有研究[33]发现,营养不良可能导致特殊营养物质缺乏、神经保护因子的能力降低、身体虚弱易疲劳、行走速度缓慢和体力活动减少,以上均可能促进PF与MCI的发生发展。KOHLER等[34]的研究也将营养不良列为认知能力下降的重要危险因素。韩君等[31]研究也指出,存在营养不良风险者其衰弱、可疑痴呆和MCI的发病风险较没有的老人更高;发生营养不良的老人发病风险更高。因此,营养干预也被作为MCI和PF的一种非药物治疗手段。③抑郁是老年人经常并发的一种精神状态,社区老年人中抑郁的发生率达22.7%[35]。有研究[36]发现,抑郁与衰弱高度相关,可导致老人情绪低落,活动减少,衰弱风险增加。抑郁情绪还可使体内皮质醇增加,影响中枢神经系统功能,增加MCI发病风险[37],并加速向可疑痴呆转化[38]。有研究[31]也表明,抑郁可能是75岁及以上老年人PF与MCI的共同影响因素,患抑郁老年人衰弱、可疑痴呆和MCI的风险明显增高,且随着抑郁程度的增加,衰弱、可疑痴呆和MCI的风险也随之增加。

3 PF与MCI的相关性研究

3.1 PF是MCI的预测指标 PF可能与MCI存在相关关系且可能是MCI的预测指标。早期社区老年人相关研究中,≥65岁老年人发生PF合并MCI的患病率为18.8%,PF老年人认知功能障碍的发生率高达41.5%[39-40],是不存在PF老年人的2倍(经年龄、性别和教育调整的OR=2.0,95%CI=1.5～2.5)。多项前瞻性随访研究和相关影响因素分析也发现,PF的老年人发生痴呆的风险较正常老年人增加[41],是认知功能总评分以及不同认知功能评分下降的危险因素[42]。年龄和性别可能影响PF对MCI的发病风险。在PF老年人中,年龄<75岁老年人的MCI发生率更高[43],且相比于老年男性,老年女性衰弱与认知下降的相关性更明显[44]。PF也可能是MCI严重程度的预测指标。有研究[45]证实,PF与认知障碍的严重程度具有相关性,其中更快的步态速度与更好的注意力表现(P<0.001)、执行功能(P=0.001)和即时记忆测试(P=0.008)以及较低的严重认知障碍发生率之间存在正相关(P<0.001),与更大的握力与更好的注意力认知维度相关。

此外,PF的不同表型与MCI发生率的相关程度不同。PF的握力减弱表型、步态速度虚弱表型和功能性移动能力下降表型与MCI的发生风险正相关,是MCI发生率的预测因子[46-47]。即认知正常的老年人的握力越大、步态速度越快、移动能力越强,其认知功能越高,也就是存在握力衰弱的老年人更有可能发生MCI[48]。

通过调查研究和纵向研究的回顾发现,PF与较差的认知表现存在明显的相关性[49-50],PF可能是认知正常老年人发生MCI的危险因素,特别是PF的步态速度缓慢和握力降低以及移动能力下降表型。而且,这种情况在衰弱的女性中尤为明显。

3.2 PF对MCI进展为痴呆的影响 PF不仅是MCI的危险和预测因素,还是影响MCI转归和发生发展的重要影响因素。研究中把这种同时存在PF和认知功能障碍的临床状态称为认知衰弱,通常认知衰弱的老年人会出现更高的痴呆率、再入院率、致残率和病死率[51]。PANZA等[52]研究中将认知衰弱作为痴呆预防的二级目标。后来的前瞻性研究使用衰弱累积法计算衰弱指数得分和认知状态转换概率的相关性HRs来评估24个月后PF对MCI进展到痴呆和死亡的风险,结果也显示,在基线MCI人群中,衰弱程度越高的人,越不可能从MCI状态转变到正常状态(OR=0.72,95%CI=0.65～0.79),越有可能从MCI向痴呆转变(OR=1.37,95%CI=1.31～1.44),MCI向死亡转变的风险也越高(1.6%),而且,相比于遗忘型MCI(aMCI),非遗忘型MCI(non-aMCI)的患者有更高的转变为痴呆的风险(OR=1.35,95%CI=1.15～1.59)[53-54]。一项回顾性研究观察了248例aMCI患者,对3年随访期间痴呆事件的发生率进行分析时发现,认知衰弱可能增加患者依赖的风险,但是对aMCI转化为痴呆的结果并不理想,结果与之前一致[55]。进一步实验性研究[56-57]发现,衰弱中的步态速度缓慢表型可能是MCI发展为痴呆的一个很好的预测因子。

总体来说,PF的步态缓慢表型与握力减弱表型对MCI患者的认知功能影响显著。当步态速度减慢、握力减弱或者平衡能力减弱时,MCI向痴呆转换和整体残疾的风险也会增加[58]。

3.3 MCI对PF的影响 MCI也可能是PF的独立危险因素,有研究[59]表明,MCI增加了老年人的衰弱风险。WU等[60]的研究也表示,患有记忆障碍的老年人PF更严重。进一步检索发现,MCI认知能力下降导致的行为改变,会影响老年人的行为和活动能力,从而影响老年人PF的进展。认知障碍的患者往往运动能力更低,行走速度较没有认知障碍的患者更慢,衰弱更严重;认知障碍患者自感疲乏的比例更高;认知障碍患者的身体活动往往显著减少,躯体活动能力显著降低,加重患者衰弱症状[61]。综上所述,MCI与PF之间可以相互影响, 互相加重病情,影响患者生活质量。

4 预防策略展望

在老年人群中,MCI与PF均属于发病率较高的疾病,目前针对此类疾病没有有效的药物治疗手段,早期诊断和针对危险因素的早期干预对延缓疾病发展,提高患者生活质量至关重要。

4.1 早期识别 年龄是MCI与PF的重要危险因素,不同年龄期间的发病率也有所不同,<50岁人群的发病风险要显著低于≥50岁人群,因此,对≥50岁人群进行MCI与PF筛查具有重要意义,可识别大部分患者并进行早期干预。早期筛查不仅可以延缓疾病发展,还可以鉴别疾病前驱期,逆转疾病进程。在MCI与PF发生之前,患者通常会出现主观认知下降(SCD)和衰弱前期,患者的生活并不会受到影响,在此期间及时接受干预有可能阻止疾病进展。

4.2 构建营养-运动复合干预模式 营养不良是MCI与PF的共同影响因素,改善患者营养状况可显著降低疾病发病风险。MCI与PF均会导致患者运动能力降低,早期运动干预能有效提升患者运动能力,减少不良事件的发生。目前,单独营养或运动干预已经被应用于预防MCI与PF[62-63],构建营养-运动复合干预模式可能使患者显著获益。而且,相比药物干预,营养和运动干预具有不良反应少、成本低、患者和家属易于接受等优点。

4.3 心理健康干预 综上所述,心理健康状况也是影响MCI与PF的一个重要原因,特别是抑郁情绪。关注老年人的心理健康,进行心理健康调查,积极进行心理干预不仅有助于降低发病风险,还能改变患者自我认知,增强患者运动自信心,提高患者运动-营养依从性,正向促进临床结局。

5 结论

本研究结果发现,PF和MCI之间的关系是显著的,MCI和PF之间的影响可以是双向的,纵向研究的证据支持PF与MCI存在正相关关系,即PF是MCI的危险因素,在体质虚弱的个体中,患MCI的风险更高,而且PF一直是老年MCI患者认知功能下降进展为痴呆的预测因素。未来应该研究MCI和PF的共同生理底物,以及其共同发生的预测因素,最好在对照和纵向研究中进行。同时,机构护理人员、家庭照顾人员以及社区工作人员应该尽早关注老年人尤其是老年女性的衰弱情况,应特别关注握力、步态速度和平衡能力的改变,早期发现认知下降、识别MCI。研究和照护人员也应该针对PF老年人展开相应的身体活动干预,以预防MCI和延缓MCI的进一步发展。