某三级甲等医院高质量发展的探索与实践*

杨晓钟,周立涛,苏凌璎,孙 远,张 红△

(南京医科大学附属淮安第一医院 a.院办;b.医务处,江苏 淮安 223300)

在公立医院高质量发展的大背景下,提升重大疾病救治能力,为广大人民群众提供高质量、高水平的医疗服务,已成为各级公立医院的发展目标。新医改形势下如何探索建立高质量发展体系,更好的为人民大众服务,是每一位医院管理者需要深入思考的重大问题。国内诸多医院逐渐重视建立高质量发展体系,从原来的注重规模效应逐渐转向提升质量和效率,从粗放的管理模式转向精细化管理,力求迈入高质量发展新征程[1-2]。近年来,某三级甲等医院以质量、学科、运营为抓手,全面提升医疗质量、学科建设和运营管理水平,为探索和推动公立医院高质量发展提供借鉴。

1 医院概况

该院始建于1945年,经过70余年的发展,现已成为当地市域规模较大、技术力量雄厚的一所集医、教、研为一体的综合三级甲等医院,医疗服务范围辐射当地及周边2 000万人口。目前拥有PET/CT、西门子飞龙DSA、医科达直线加速器、蔡司全飞秒激光治疗仪、3.0T MRI等高端医学设备百余台。现有省级医学重点学科建设单位1个、省级临床重点专科20个、南京医科大学重点学科3个、市级临床重点专科12个。先后有14个专科入选“中国医院科技量值百强榜”,6个专科入选艾力彼全国地级综合医院专科30强。医院2021年度荣登香港艾力彼“中国地市级城市医院综合竞争力”百强榜第36名。

2 推动医院高质量发展的做法

2.1 狠抓医疗质量夯实高质量发展根基

2.1.1 重视病历质量控制 医院高度重视病历质量控制,积极完善病历三级质控管理体系。三级质控包括医务处及病案管理科、科室质控小组、专病诊疗组质控医师[3]。在抗菌药物病历方面,医务处和药学部定期组织抗菌药物专家组成员和院内感染性疾病多学科诊疗团队对全院抗菌药物病历进行合理性督查;在医用耗材使用方面,医务处联合运营管理处、医疗保险处、审计处等部门加强督查,定期召开合理性使用讨论会,并重点督查耗材使用排名靠前者。为提升院内病历书写质量与内涵,提升青年医师的“三基”水平,医务处每年组织病历质量竞赛,对成绩优异者颁发证书并给予绩效奖励。同时做好环节病历质控工作,对死亡病历、非预期转ICU病历邀请院医疗质量与安全管理委员会专家进行重点督查,排查风险,提前预警。

2.1.2 加强静脉血栓栓塞症(VTE)管理 医院于2015年在高危科室试点VTE管理,医务处对相关医师进行培训,并在妇科、骨科、老年医学科、肿瘤内科、血管外科五个科室试点VTE。2018年医院成立VTE防治管理委员会,下设立防治管理办公室、防治专家委员会和各科室VTE防治管理小组,并启动信息化管理体系,并共同推进院级防治体系建设。2019年医院成立VTE多学科协作诊疗中心,对VTE预防、诊断和治疗开展全方位管理,形成一套完整并适合医院实情的VTE防治体系。2020年3月该院成为全国第三批血栓防治中心,2020年5月被评为全国血栓防治中心优秀单位,2020年12月被授予江苏省VTE防治联盟副主席单位。VTE多学科协作诊疗团队承担了医院VTE质控体系的管理,通过多层面联动、多学科合作方式对全院VTE管理进行质控,针对高危风险人群提前预警、诊断与治疗,取得了良好的防治效果。

2.1.3 科学管理抗菌药物 在抗菌药物科学化管理方面,医院通过院级层面管控,并建立临床药师、临床微生物检验人员、感染性疾病科医师组成的技术支撑团队,实现感染预防和临床治疗的最优结果,降低抗菌药物使用强度,减少医疗负担[4]。构建四级管理体系,在院级管理层面,医院负责人为第一责任人,药学部、医务处、感染管理处、信息中心、感染性疾病科等组成抗菌药物管理工作组,各部门分工明确,共同加强抗菌药物管理;科级管理层面,签订科主任目标管理责任书,各科室主任是科室管理第一责任人;诊疗组管理层面,抗菌药物指标考核到诊疗组,利用信息化统计各诊疗组使用强度,有助于及时发现问题;在医师自我管理层面,加强培训及考核,严格掌握抗菌药物处方医生的准入,每年为医师进行抗菌药物合理性使用培训,考核合格后方能获得处方权。

2.1.4 做好急诊患者安全管理 急诊患者的抢救与病房抢救不尽相同,时间紧,节奏快,经常出现集中抢救情况,容易出现医疗资源不足,一旦发生问题极易出现各种差错,甚至导致重大医疗安全事件发生,因此急诊急救工作需高度重视。该院应用医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)对急诊患者进行安全管理,分析急救流程,并提出相应管理对策,有效保障了急诊患者安全。首先成立HFMEA团队,绘制急诊急救流程图,从中找出失效原因,计算危害指数,利用决策树分析法找出需要重点改善的失效原因,利于鱼骨图找出系统原因,拟定改善策略,包括加强信息化管理、以制度规范流程、组建快速反应小组、加强员工培训等。实施改善方案后,危害指数明显下降。HFMEA强调提前干预,可发现和减少各种流程的潜在风险点,对急诊患者急救等高危流程有较大指导意义,提升急诊医疗质量与安全[5]。

2.2 以创新推动学科发展

2.2.1 构建学科排名考评体系,对学科进行分层管理 为进一步激发科主任做好学科建设工作的热情,医院在市内率先构建学科排名考评体系。该评价体系从人才、临床、科研、教学方面对全院48个科室年度学科建设整体情况进行评价。指标涵盖重点专科建设、人才职称结构、学历层次、科室高精尖技术开展、科研成果与论文、住院医师规范化培训等,每年由学科办汇总各部门评分并进行排名公示,考评结果直接与科室绩效及科主任管理绩效挂钩。根据评价体系考核结果,全院科室分为优势、培育和潜力学科,分层次制定学科建设与发展规划,实现学科发展的跨越。学科排名评价体系的构建激发了科室进行学科发展的积极性,促进全院学科稳步发展和提升[6]。

2.2.2 柔性引进高端人才,助力学科提升 该院是当地规模较大的综合三甲医院,三级公立医院绩效考核排名全国69位,获A+等次,江苏省内第6,全市首位,但与国内高水平医院相比仍有较大差距。因此,自2018年起医院设立名医工作室,柔性引进在本专业学科领域有较高影响力的专家教授,担任相应专科的外聘学科带头人,专家团队定期来院指导课题与论文撰写、开展高峰高原技术、疑难重症会诊等,科室也组织业务骨干赴对方医院,提升科研能力和业务水平[7]。通过这种“传帮带”方式,有效加强了医院与国内高水平医院的交流。各科室在学科发展方面取得丰硕成果,尤其是2021年医院7个市级临床重点专科成功晋级省级临床重点专科,2022年1个省级临床重点专科成功晋级省级医学重点学科建设单位,使医院学科发展实现新的飞跃。

2.2.3 鼓励医疗技术成果创新,推动技术创新转化 医院积极鼓励医疗技术成果创新,实现技术提升,培养优秀技术人才。每年组织新技术新项目评审,随着新技术新项目申报的逐渐增多,评审频率由半年一次增加至每季度一次。在新技术开展时要求科室对标国家级、省级临床重点专科技术目录和国家三四级手术目录。在新技术申报基础上,每年组织一次院重大实用领先技术奖评审,评审结果与绩效奖励和职称晋升关联。近年来,各专科技术水平不断提升,成功打造了“盗墓式”内镜辅助下胰腺坏死组织清除术、内镜下经鼻视神经管减压术、复杂二尖瓣病变修复手术、保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术、脐血干细胞微移植技术、微创通道下经椎间孔入路腰椎间融合术、耳后入路侧颅底肿瘤切除术等一大批先进技术。

2.2.4 积极推动亚专科建设 随着医疗技术的精细化发展,很多大型医院的专科越来越趋向于细化,例如骨科进一步分为创伤骨科、脊柱外科、关节外科、显微外科等亚专科方向。专科发展的精细化有助于医务工作者对专业方向了解得更为深入,对疾病诊疗更为精细化。该院为顺应学科精细化发展需求,在普通外科、心胸外科、神经外科、妇产科、神经内科、肿瘤内科、消化内科等科室推行亚专科建设,并逐渐推广至全院其他科室。各科室的亚专科负责人在科主任带领下完成本亚专科的临床诊疗任务和科研任务,并定期进行综合评价,不达标的亚专科予以撤销。目前医院已有150余个亚专科,在科主任的带领下,各亚专科整体技术水平和服务能力获得明显提升,并产出了较多的科研成果,推动了医院整体学科实力地提升。

2.3 以精细化管理提升运营效率

2.3.1 成立运营管理机构培养专职运营团队 国内很多医院的管理模式存在问题,如管理理念陈旧,重视规模扩张忽视精细化管理;各职能部门之间横向沟通较为困难,跨部门的项目性工作难以顺利实施;缺少专职的运营管理团队等。要推动公立医院高质量发展,就必须建立一支职业化的掌握现代医院管理理论与实践能力的运营管理团队[8]。该院2017年筹建运营管理培训班,从医院选拔人才,要求为本科学历工作5年以上或者硕士学历工作2年以上,组建专职运营管理团队。团队成员不仅要了解国家各项方针政策,还要掌握经济管理、人力资源管理、设备管理、空间规划、项目管理等各方面知识,经过8个月的系统培训,考核合格后进入运营管理处,由院长直接领导,在职能部门和临床医技科室间建立起沟通的桥梁,推动跨部门项目的实施,消除部门间交流的鸿沟,推动医院和科室层面的精细化运营管理[9]。

2.3.2 通过控制成本实现提质增效 运营管理处在医院日常运营管理中建立了院科两级精细化管理体系,运营助理服务于临床医技科室,是科主任的得力助手,也是职能部门沟通的桥梁[10]。运营助理每月出具院级和科室层面的运营分析报告,报告分析医院和科室的各项业务量数据、高精尖技术开展、医院与科室的损益情况、业务流程存在问题等,有利于及时发现问题并改善。为实现提质增效,降低成本,在医院的各项资源投入方面,例如人力资源、空间资源、设备购入等,均须经过运营助理的评估,具备可行性后方可启动项目实施,由此可助力资源的最优化配置,避免盲目投入造成的浪费。以设备共享中心为例,运营助理对各科室测算了设备利用率,发现某些科室的呼吸机、监护仪等设备利用率较低,存在闲置情况,为提升设备利用率,医院成立设备共享中心,对闲置设备纳入共享中心集中管理,由此减少了设备重复购买造成的浪费,提升了设备利用率[11]。

2.3.3 通过时间研究法优化人力资源配置 随着医改的深入,人力资源的重要性逐渐凸显,如何做好人力资源的优化配置值得每一位医院管理者深入思考。为进一步确定科室的最优化医师配比,该院应用“时间研究法”进行研究,从内科和外科中选取具有代表性的科室,选取的时间段应保证床位使用情况相对稳定。首先通过实地调研,绘制医师工作流程图,并记录流程中的每个环节,如早交班、查房、开医嘱、手术、会诊、沟通谈话等步骤,结合信息系统测算其时间及动作频率,汇总计算总时间后根据公式测算人力需求[12]。该方法的优势在于根据公式计算出的床位与医师配比相对稳定可靠,不受患者数量影响,可逐步推广应用,为医院优化人力资源配置提供参考。

3 讨论

在新医改背景下,广大人民群众对高水平的医疗服务需求越来越迫切,这就需要医院管理者对如何顺应医改要求,推动医院高质量发展进行深入思考。多年来,该院始终坚持“人民至上、生命至上”“为民服务、护佑健康”的职责使命。以推动医院高质量发展为中心,努力提升诊疗技术能力、临床发展能力和学科科研能力,持续推动医院高质量现代化发展。医院在公立医院高质量发展方面取得了一些成果,但仍需持续落实医疗质量规范,推动学科发展和精细化管理,积极构建现代医院管理体系,夯实医院高质量发展根基,为建设长三角北部现代化中心城市、打造苏北医疗高地贡献力量。

3.1 以医疗质量作为推动医院高质量发展的根基 医疗质量是医院发展的“生命线”,是公立医院高质量发展的根基,是医疗管理的核心。围绕医疗质量精细化管理,医院相继出台了《基础医疗质量考核评价体系》《医师手术能力提升评价管理办法》《基于病种管理的临床发展能力评价体系》等一系列创新管理措施,在提升质量管理上取得一定成效[13]。近两年,该院在医疗质量管理方面获得的成果包括全国医管经典案例奖1项,中国现代医院管理典型案例优秀奖1项,国家卫生健康委医院管理研究所立项1项,省医院协会医院管理创新研究课题2项,市社科研究公共卫生服务资助课题2项。今后医院将进一步完善各评价体系指标内容及评价方法,落实医疗质量管理长效工作机制,创新医疗质量改进方法,不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全流程的医疗质量管理工作规范,保障广大人民群众的身体健康和生命安全。

3.2 以推动学科建设作为医院高质量发展的首要任务 学科建设是一个长期积累的过程,对于大型公立医院来说,应以学科建设为首要任务,通过学科建设打造学科品牌,提升区域影响力。在学科建设体系中,如何建立一个相对完善的学科评价体系非常重要,在建立现代医院管理体系的大背景下,很多医院都在对学科建设评价体系的创新进行研究。该院作为地市级三甲医院,从人才、临床、教学、科研方面建立了适合地市级医院的学科排名考评体系,对学科进行系统评价,并取得了一定成效。在学科建设考评体系中,笔者的体会是科研能力建设最为重要,加强科研能力建设的最终目的是提高医疗服务能力,以更好地服务患者。该院在实际工作中也重点鼓励各科室针对患者诊疗需求选择有临床价值的科研方向,以利科研成果转化,最大限度满足患者需要。为充分调动学术骨干的积极性,该院加大了对科研成果的奖惩力度,鼓励申报各级科研项目和奖项,对获批项目予以配套资金支持。同时对平台项目加大投入,所有学科均可以共享使用院内平台,目前已建成国家级、省级基地和科研平台20余个,极大促进了科研水平的提升。

3.3 以精细化管理作为医院高质量发展的坚强后盾 在公立医院高质量发展的大环境下,药品耗材零加成、政府投入不足、人力成本上升、分级诊疗、医师多点执业等因素导致医院运营所面对的压力逐渐增大,要想在日益激烈的竞争环境中获得良性可持续发展,就必须推行精细化运营管理。在各级医院从规模扩张型向集约效益型发展模式转变的大趋势下,加强运营管理、提升运营效率和效益是公立医院发展的必然要求。现阶段国内各级医院在推行精细化管理中难免会出现各种问题,这就需要医院管理者创新管理方法,推行专业化医疗与职业化管理的有机结合,构建更完善的运营管理体系[14]。同时,在医院日常管理中始终贯彻以人为本的理念,采取更科学的管理方法解决问题,充分发挥人力资源的能动性,推动公立医院高质量发展。