血清尿酸及同型半胱氨酸水平与缺血性脑卒中患者出院预后的相关性

沈利洪 王利民 邵丽佳

尿酸是体内黄嘌呤氧化酶、黄嘌呤脱氢酶降解嘌呤形成的终产物。有研究表明，血清尿酸（serum uric acid，SUA）是炎症和动脉粥样硬化的危险因素，也是脑组织梗死的标志物[1-2]。严重的氧化应激和自由基产生是缺血性脑卒中预后不良的预测指标[3]，而SUA也是人体血液中含量最丰富的天然抗氧化剂。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸循环代谢产生的，作为含硫氨基酸的代谢物，Hcy 可直接影响血管内皮细胞的选择通透性和脂质聚集，导致脑动脉粥样硬化。SUA 和Hcy 均被证明与缺血性脑卒中的发生密切相关[4-6]，但是其与缺血性脑卒中预后相关性的研究较少，本研究旨在探讨SUA 及Hcy 与缺血性脑卒中患者出院预后的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2021 年1 月至2022 年6 月浙江大学医学院附属金华医院急性缺血性脑卒中患者125 例，其中男90 例，女35 例，年龄48～89（68.0±9.9）岁。纳入标准：（1）诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]；（2）患者入院检查前未经治疗；（3）患者临床资料完整。排除标准：（1）出血性脑卒中；（2）合并其他器质性病变；（3）临床资料不全。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（研）2020-伦理审查-239]。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、房颤史、脑卒中病因学分型、住院时间、WBC、TG、TC、HDL、LDL、血糖（glucose，GLU）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、SUA、Hcy，其中WBC 使用日本希森美康XN 血球仪检测，其余生化指标均由美国贝克曼AU5800 全自动生化检测仪检测，血液检查指标均为患者入院后首次空腹采血结果。患者入院和出院时均接受美国国立卫生研究院卒中评分量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评估卒中严重程度，NIHSS 评分范围为0～42分，分数越高表示病情越严重。出院时采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分进行预后评价并分组，0～2 分为预后良好组，3～6 分为预后不良组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件和Graph-Pad Prism 8 制图软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。缺血性脑卒中的危险因素分析采用二元logistic回归。SUA、Hcy 与NIHSS 评分、mRS 评分的相关性分析采用Spearman 秩相关。绘制ROC 曲线分析SUA 及Hcy 水平预测缺血性脑卒中预后不良的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较 预后良好组93 例，预后不良组32 例。预后不良组年龄、糖尿病史占比、入院NIHSS 评分、出院NIHSS 评分、出院mRS 评分、住院时间、WBC 水平、GLU 水平、Hcy 水平均高于预后良好组（均P＜0.05），SUA 水平低于预后良好组（P＜0.05），其余指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 缺血性脑卒中预后不良的危险因素分析 二元logistic 回归分析显示，在调整了潜在混杂因素（即高龄、糖尿病史、入院时高NIHSS 评分、较长住院时间、高WBC 水平、高GLU 水平、低SUA 水平）后，高Hcy 水平（OR=1.479，95%CI：1.168～1.872，P=0.001）是缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素。

2.3 SUA、Hcy 与NIHSS 评分、mRS 评分的相关性分析 Spearman 秩相关分析结果显示，SUA 水平与入院时NIHSS 评分、出院时NIHSS 评分、出院时mRS 评分均呈负相关（r=-0.267、-0.248、-0.275，P=0.003、0.005、0.002）；Hcy 水平与入院时NIHSS 评分、出院时NIHSS评分、出院时mRS 评分及住院时间均呈正相关（r=0.526、0.496、0.555、0.433，均P＜0.001）。

2.4 SUA 和Hcy 水平预测缺血性脑卒中预后不良的效能 ROC 曲线分析结果显示，SUA 水平预测缺血性脑卒中预后不良的AUC 为0.700（95%CI：0.595～0.806，P=0.001），在最佳截断值328 μmol/L 时，灵敏度为0.844，特异度为0.484；Hcy 水平预测缺血性脑卒中预后不良的AUC为0.902（95%CI：0.827～0.976，P＜0.001），在最佳截断值12.1 μmol/L 时，灵敏度为0.813，特异度为0.935；联合预测缺血性脑卒中的AUC 为0.905（95%CI：0.830～0.979，P＜0.001），灵敏度为0.875，特异度为0.892，见图1。

图1 SUA、Hcy 单独及联合预测缺血性脑卒中预后不良的ROC曲线

3 讨论

脑缺血再灌注损伤是造成缺血性脑卒中的预后不良的重要原因，可能与闭塞动脉重新打开后自由基释放的炎症过程有关[8]，SUA 是嘌呤代谢的最终产物，是一种重要的内源性自由基清除剂[9]，SUA 还是一种抗氧化剂，在实验性脑卒中模型中具有神经保护作用，较高的SUA 与卒中后较低的出血性转化独立相关[10-11]。 Aliena-Valero 等[12]研究表明SUA 可以减轻缺血卒中后高灌注大鼠的氧化应激。Jimnez-Xarri等[13]实验表明卒中后SUA 治疗可预防自发性高血压大鼠大脑中动脉的长期重塑并减轻脑损伤。在接受血管内治疗的急性大血管闭塞型卒中患者中，基线高SUA 水平的患者90 d 预后更好[14]。Liu 等[15]认为低SUA水平是男性缺血性脑卒中不良结局和死亡的预测因素，而高SUA 水平是女性卒中死亡的预测指标，急性缺血性脑卒中患者SUA 水平与不良短期预后存在J 型关系。尽管许多研究均表明SUA 水平升高是缺血性脑卒中发生的危险因素，甚至会增加老年人缺血性脑卒中复发的风险[16]，但是这可能与SUA 水平较高及其他代谢综合征危险因素共存有关。本研究表明缺血性脑卒中出院预后不良组SUA 水平明显低于预后良好组，但进一步行二元logistic 回归分析后发现，低SUA水平并不是预后不良的独立危险因素。另外，SUA 水平与入院时和出院时脑卒中严重程度呈负相关，高SUA水平患者出院mRA评分更低，提示出院预后良好。

Hcy 水平升高与急性缺血性脑卒中的风险升高密切有关，急性缺血性脑卒中患者入院时的Hcy 水平可预测出院时的不良预后[17]，这可能与高Hcy 水平增加出血性转化风险有关[18]。高Hcy 水平还是急性缺血性卒中和H 型高血压患者1 年卒中复发的独立危险因素[19]，并且与住院卒中复发和心血管疾病发生有关[20]，是导致缺血性脑卒中伴房颤不良结局的危险因素[21]。本研究表明，缺血性脑卒中出院预后不良组Hcy 水平明显高于预后不良组，高Hcy 水平是缺血性脑卒中预后不良的独立危险因素，Hcy 水平每增加1μmol/L，缺血性脑卒中预后不良的风险就增加1.479 倍。Hcy 水平不仅与入院时和出院时脑卒中严重程度呈正相关，还与住院时间呈正相关，高Hcy 水平患者出院mRA 评分更高，提示出院预后不良。

本研究有一定局限性。首先，本研究为单中心局限研究，研究人群也不够多。其次，SUA 水平容易受到饮食、药物和代谢综合征的影响，而本研究缺患者乏有关痛风病史和饮食结构的信息；另外，本研究未随访到3 个月甚至更久的预后结果。

综上所述，缺血性脑卒中患者SUA 及Hcy 水平与卒中严重程度密切相关，较高SUA 水平以及低Hcy 水平可能预示更好的出院预后。