延髓成熟畸胎瘤1例并文献复习

黄运健 孟国路

【摘要】目的探讨延髓畸胎瘤临床特征及诊疗经验。方法回顾性分析首都医科大学宣武医院2021年1月收治的１例延髓畸胎瘤患者的临床资料，总结其临床表现、影像学特征和治疗方法，并对相关文献进行总结。结果该患者延髓占位，经枕下后正中入路手术治疗后，病理诊断为成熟型畸胎瘤。术后未出现严重并发症及其他神经系统异常。术后核磁共振成像（MRI）示肿瘤全切，症状消失。结论计算机断层扫描、MRI及肿瘤标志物联合病理可确诊延髓畸胎瘤，首选手术切除。

【关键词】成熟畸胎瘤；延髓；手术治疗

【中图分类号】R739.41【文献标志码】B【文章编号】1672-7770（2024）01-0114-04

Medulla oblongata mature teratoma： a case report and literature review HUANG Yunjian， MENG Guolu. Department of Neurosurgery， Xuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing 100053， China

Corresponding author： MENG Guolu

Abstract： ObjectiveTo explore the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of medullary oblongata teratoma. MethodsThe clinical data of a patient with medulla oblongata teratoma admitted to Xuanwu Hospital Capital Medical University in January 2021 were analyzed retrospectively. Its clinical manifestations， imaging features and treatment methods were summarized， and the relevant literature was reviewed. ResultsThe patient underwent a craniotomy via a midline suboccipital approach due to medulla oblongata occupying， and the pathological diagnosis was mature teratoma. No serious complications or other neurological abnormalities occurred after surgery. Postoperative magnetic resonance imaging（MRI） indicated that the tumor was totally resected and the symptoms disappeared. ConclusionComputer tomography， MRI and tumor markers combined with pathology can diagnose medullary teratoma， and surgical resection is the first choice.

Key words： mature teratoma; medulla oblongata; surgical treatment

基金項目：国家自然科学基金面上项目（61971049）

作者单位：100053 北京，首都医科大学宣武医院神经外科

通信作者：孟国路

颅内生殖细胞肿瘤（intracranial germ cell tumors，ICGCTs）是一类异质性脑肿瘤，分为生殖细胞瘤（germinoma）和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（nongerminomatous germ cell tumors，NGGCT），后者包括绒毛膜癌、胚胎性癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤/内胚窦瘤以及混合生殖细胞肿瘤。颅内畸胎瘤较为罕见，约占所有颅内肿瘤的 0.5%［1］，多发生于 20 岁以下的儿童及青少年，男性发病率明显高于女性［2］。首都医科大学宣武医院于2021年1月收治1例罕见的延髓成熟畸胎瘤，并行枕下后正中入路全切肿瘤，本研究通过介绍其临床表现、影像学表现、诊治过程及预后，结合文献复习，提高对延髓畸胎瘤的认识水平。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者女，58岁，因“左侧面上部麻痹18个月”于2021年1月入院。出院前18个月突发左侧面上部麻痹，伴有前额有压迫感，10 min后自动缓解，未出现声音嘶哑、舌肌萎缩、言语不清和吞咽困难等后组颅神经受压症状。入院查体：神清语利，高级皮层功能正常，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不歪，伸舌居中。四肢浅、深感觉正常，肌力V级，肌张力正常，腱反射对称引出，髌阵挛、踝阵挛阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧Babinski征阴性，右侧Hoffmann征可疑阳性。脑膜刺激征阴性。步态正常，闭目难立征阴性。实验室检查未见异常。头颅计算机断层扫描（computer tomography，CT）提示延髓左后方可见一类圆形低密度影，大小约0.9 cm×1.0 cm；延髓右后方可见一类椭圆形高密度影，大小约1.1 cm×0.7 cm。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可见延髓后方3.0 cm×1.1 cm长圆形异常影，延髓受压前移，增强后可见轻度强化（图1）。

1.2手术方法考虑到肿瘤位于延髓背侧，手术选择枕下后正中入路。患者取侧俯卧位，头架三点固定，沿枕骨粗隆与寰椎方向做后正中直切口，上至枕骨粗隆下方，下至颈2棘突水平。“U”型剪开硬膜，可见延髓背侧占位病变，未侵犯硬膜。肿瘤实体分为两块，枕骨粗隆侧肿瘤色灰红，血供一般，边界欠清楚，质地较硬；寰椎侧肿瘤色灰白，血供差，边界清楚，质地柔软。显微操作下完整切除寰椎侧肿瘤，延髓软脑膜完整保留。再分离粗隆侧肿瘤，分离肿瘤与小脑后下动脉，完整保护小脑后下动脉，见肿瘤与延髓粘连紧密，可见局部胶质增生，无明显边界。分离肿瘤延髓粘连处时应动作轻柔，谨慎使用双极电凝。肿瘤全切后可见延髓背侧结构完整，显微镜下检查术野无肿瘤残余。见图2。

1.3预后及随访结果术后病理提示成熟畸胎瘤，免疫组化结果显示GFAP（-），Syn（-），Nestin（+），CK（-），S100（-），CD99（-），Ki-67（1%+）。由于肿瘤与延髓粘连紧密，尽管术中细心保护延髓，术后仍需密切观察呼吸、心率等基本生命体征。该患者术后未出现中枢性呼吸衰竭、肢体活动障碍等严重并发症，无其他神经系统异常表现，术后15 d出院，未接受放化疗。目前已隨访14个月，其间3～6个月〖LL〗复查1次增强MRI，未见肿瘤复发。

2讨论

颅内畸胎瘤是起源于胚胎发育时期的原始生殖细胞的先天性异位瘤，文献报道的大部分畸胎瘤来自三个胚层（内胚层、中胚层和外胚层），少数来自单个胚层［3］。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类将畸胎瘤分为成熟型、未成熟型及伴有恶性转化畸胎瘤三种类型［4］，其中成熟型畸胎瘤属于良性肿瘤，未成熟型及伴有恶性转化畸胎瘤属于恶性肿瘤。颅内畸胎瘤与其他生殖细胞瘤一样，常见于中线结构，因为中线是最可能发生胚胎组织错位的结构。最常见于松果体区， 其次为鞍上、鞍旁区域，少见部位有脑室系统、小脑蚓部、基底神经节、桥小脑角和海绵窦［5-7］， 延髓畸胎瘤十分罕见，文献搜索目前仅发现5例延髓畸胎瘤被报道（表1），由于其罕见性，容易被误诊。

本研究病例首选手术治疗，原因如下：（1）影像学检查提示延髓轻度受压，面部麻木的症状可能是肿瘤占位效应所致；（2）延髓作为呼吸心跳中枢，肿瘤进展不排除造成心跳呼吸骤停可能；（3）延髓内部有各种运动神经传导束、核团，周围分布后组颅神经，肿瘤进展不除外造成神经功能障碍可能；（4）肿瘤性质未明确，手术能明确肿瘤性质，有助于评估患者预后。包括本例在内的6例延髓畸胎瘤患者中，男5例，女1例，年龄 9～58岁，平均（25.67±17.64）岁。所有患者均接受手术切除，其中4例全切除，2例部分切除，术后根据病理结果诊断畸胎瘤，其中5例为成熟畸胎瘤 ，1例为恶性畸胎瘤。颅内畸胎瘤临床表现无特异性，主要与肿瘤性质、位置、大小及病程有关。上述病例中，步态障碍及颈部疼痛（2/6）最常见，其次是头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍等。50%患者延髓畸胎瘤患者（3/6）累及颈髓，可能导致了颈部疼痛等症状，早期易误诊为颈椎病。

CT和MRI是最有价值的影像学检查，对颅内畸胎瘤的定位、定性具有重要价值。成熟型畸胎瘤以囊性成分为主，未成熟及恶性畸胎瘤以软组织成分为主，瘤内成分多样，可包括脂肪、毛发、腺体、肌肉、骨骼、牙齿、钙化等多种组织。MRI呈结节状或分叶状的混杂信号，可为多囊性。T1及T2加权像上高信号区为脂肪组织，但需与出血鉴别，脂肪抑制序列可加以鉴别；T1及T2加权像上低信号区为瘤内的钙化成分，MRI对钙化敏感程度不如CT。增强扫描时，肿瘤的强化方式与其组织学类型密切相关，肿块的实质部分或囊壁的明显强化是区别成熟型和恶性的特征性表现。良恶性还可通过瘤周水肿鉴别，成熟畸胎瘤MRI表现边界较清楚 ，无瘤周水肿，而瘤周水肿提示肿瘤包含恶性成分或恶性畸胎瘤，T2序列可鉴别。CT表现为类圆形或分叶状的囊实性混杂密度肿块，其中低密度一般为脂肪成分，等密度为肿瘤软组织成分，高密度为牙齿、骨骼及钙化成分。脂肪密度是诊断的关键，若能在肿瘤内见到骨骼及牙齿等具有特征性的组织，则更有助于诊断［12-14］。

颅内生殖细胞肿瘤根据特定肿瘤标记物进行分类，一般来说，甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）>25 ng/mL 和（或）人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>50 IU/L的中枢神经系统GCT为“分泌型”，而其他中枢神经系统生殖细胞肿瘤为“非分泌型”［15］。良恶性畸胎瘤也可通过HCG 和 AFP鉴别诊断，一般来说脑脊液和血清AFP和hCG超过阈值表明恶性成分的存在。虽然AFP 或 HCG 水平可协助鉴别畸胎瘤的良恶性，但其可靠性尚未确定［16］，目前病理检查仍是确诊肿瘤良恶性的金标准。

有共识［17］指出，在可行的情况下，手术切除是首选治疗方案。对于成熟畸胎瘤来说，全切可以根治，但是延髓位置复杂，全切风险大，过于激进的手术方案容易导致术后呼吸骤停等不可挽回的后果，过于保守导致肿瘤残余多，复发风险高。6例延髓畸胎瘤患者中，2例术后死于严重并发症。所以，术者的经验及技巧非常重要，必须遵循保证重要神经功能前提下尽量全切肿瘤的原则，术前选择最佳入路，充分暴露肿瘤；术中仔细探查肿瘤与周围组织关系，剥离肿瘤时动作尽量轻柔，谨慎使用双极电凝；主体突向延髓外的外生性肿瘤应尽量全切，内生或内生局限型的延髓肿瘤也应尽量多地切除肿瘤；如肿瘤与延髓关系密切，不可强行切除以免导致严重的神经功能障碍［18］。脑干手术入路多样［19］，延髓畸胎瘤的切除可参考“两点法”原则，即连接病灶中心和病灶最接近脑干表面的点所形成的直线，其延长线为最佳手术入路［20］。本例畸胎瘤位于延髓背侧，枕下后正中入路距离短、角度好、风险低，有利于肿瘤全切及节省手术时间。同时，神经导航、神经电生理检测等神经辅助技术对精准定位、减少损伤正常脑组织起重要作用。

成熟畸胎瘤术后放疗仍存在争议，Sano［21］认为成熟畸胎瘤术后辅助放疗能进一步抑制肿瘤生长；Jakacki［22］认为成熟畸胎瘤对放疗不敏感，反而造成对正常组织的损伤。未成熟或恶性畸胎瘤由于其性质及部位，手术往往难以全切，术后复发率高，术后放疗可有效提高生存率；脑脊液细胞学检查阳性的患者考虑存在肿瘤转移，放疗应包括全脑全脊髓照射；术后放疗结合化疗，可降低放疗剂量，减少正常组织损伤［23-25］。

由于延髓畸胎瘤的罕见性，目前尚缺乏足够临床数据准确评估其预后情况。6例延髓畸胎瘤中，2例死于手术并发症，可以猜测其预后一般。由于延髓手术难度大，且术后并发症严重，选择适当的手术方案和经验丰富的术者是决定预后的关键因素之一。

延髓畸胎瘤发病罕见，临床症状及影像学表现复杂，容易误诊。手术切除是首选治疗方案，能否全切，主刀医生的经验起着非常重要的作用。成熟畸胎瘤预后良好，术后辅助放化疗具有争议性；未成熟及恶性畸胎瘤预后较差，建议术后联合放化疗。目前，延髓畸胎瘤由于发病率极低，临床数据缺乏，缺少完善的诊治指南，以后需进一步收集国内外临床数据，对延髓畸胎瘤做进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

［1］朱晓锋，李绍山，付强，等.颅内非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤1例报告并文献复习［J］.临床神经外科杂志，2016（1）：56-59.

［2］冯昕，赵学明.颅内畸胎瘤的诊断及治疗［J］.基层医学论坛，2019，23（7）：1011-1013.

［3］Liu ZY，Lv XF，Wang WS，et al.Imaging characteristics of primary intracranial teratoma［J］.Acta Radiol，2014，55（7）：874-881.

［4］Villa C，Miquel C，Mosses D，et al.The 2016 World Health Organization classification of tumours of the central nervous system［J］.Presse Med，2018，47（11-12 Pt 2）：e187-e200.

［5］Romic＇ D，Raguzˇ M，Marcˇinkovic＇ P，et al.Intracranial mature teratoma in an adult patient：a case report［J］.J Neurol Surg Rep，2019，80（1）：e14-e17.

［6］Agrawal M，Uppin MS，Patibandla MR，et al.Teratomas in central nervous system：a clinico-morphological study with review of literature［J］.Neurol India，2010，58（6）：841-846.

［7］ Georgiu C，Opincariu I，Cebotaru CL，et al.Intracranial immature teratoma with a primitive neuroectodermal malignant transformation-case report and review of the literature［J］.Rom J Morphol Embryol，2016，57（4）：1389-1395.

［8］Tsuzuki N，Kato H，Ishihara S，et al.Malignant teratoma of the medulla oblongata in an adult male［J］.Acta Neurochir（Wien），2001，143（12）：1303-1304.

［9］Li D，Hao SY，Wu Z，et al.Primary medulla oblongata teratomas［J］.J Neurosurg Pediatr，2014，14（3）：296-300.

［10］林國中， 王振宇， 刘彬. 颈延髓髓内畸胎瘤一例并文献复习［J］. 中华神经外科杂志， 2018， 34（12）： 1284-1286.

［11］Zhang X，Wang HX，Hong F，et al.“Bones in the medulla oblongata？”-a case report of intracranial teratoma and review of the literature［J］.Front Pediatr，2021，9：628265.

［12］丛蕾， 张雪林， 杨柳. 颅内畸胎瘤的影像学诊断［J］. 实用医学杂志， 2011， 27（10）： 1826-1828.

［13］Morana G，Alves CA，Tortora D，et al.T2*-based MR imaging（gradient echo or susceptibility-weighted imaging） in midline and off-midline intracranial germ cell tumors：a pilot study［J］.Neuroradiology，2018，60（1）：89-99.

［14］吴靖雯， 王显龙， 林燕红， 等. 颅内畸胎瘤的CT和MRI诊断［J］.中华神经医学杂志，2015，14（9）：890-893.

［15］Calaminus G，Kortmann R，Worch J，et al.SIOP CNS GCT 96：final report of outcome of a prospective， multinational nonrandomized trial for children and adults with intracranial germinoma， comparing craniospinal irradiation alone with chemotherapy followed by focal primary site irradiation for patients with localized disease［J］.Neuro Oncol，2013，15（6）：788-796.

［16］Murray MJ，Bartels U，Nishikawa R，et al.Consensus on the management of intracranial germ-cell tumours［J］.Lancet Oncol，2015，16（9）：e470-e477.

［17］Bowzyk Al-Naeeb A，Murray M，Horan G，et al.Current management of intracranial germ cell tumours［J］.Clin Oncol（R Coll Radiol），2018，30（4）：204-214.

［18］刘伟明.脑干及围脑干肿瘤的显微手术治疗［D］.长春：吉林大学，2010.

［19］麻秀建，林香江，孟国路.脑干海绵状血管畸形手术入路选择［J］.中国医刊，2017，52（3）：21-24.

［20］Brown AP，Thompson BG，Spetzler RF.The two-point method：evaluating brain stem lesions［J］.Barrow Q，1996，12（1）：20-24.

［21］Sano K.Pathogenesis of intracranial germ cell tumors reconsidered［J］.J Neurosurg，1999，90（2）：258-264.

［22］Jakacki R.Central nervous system germ cell tumors［J］.Curr Treat Options Neurol，2002，4（2）：139-145.

［23］Sawamura Y，Ikeda J，Shirato H，et al.Germ cell tumours of the central nervous system：treatment consideration based on 111 cases and their long-term clinical outcomes［J］.Eur J Cancer，1998，34（1）：104-110.

［24］Brandes AA，Pasetto LM，Monfardini S，et al.The treatment of cranial germ cell tumours［J］.Cancer Treat Rev，2000，26（4）：233-242.

［25］趙亚鹏，张玉琪，段虹宇，等.颅内生殖细胞肿瘤的个体化治疗［J］.中华神经外科杂志，2017，33（3）：260-264.

（收稿2022-04-30修回2022-12-19）