锁定加压钢板与有限接触动力加压钢板治疗胫骨干骨折后骨不连的效果及安全性比较

关铁汉 曹阳

胫骨干骨折是四肢长骨干骨折中常见的类型,主要表现为局部剧烈疼痛、小腿肿胀或畸形、活动受限等症状, 如不及时采取有效的诊治措施, 还会造成神经血管损伤以及恢复期骨不连表现。由于胫骨干解剖结构的特殊性, 血供模式单一, 骨折后出现骨不连的几率较大, 最高可达20%。目前, 国内针对胫骨干骨折后骨不连主要以LCP 内固定手术为主, 该方案虽直接便捷, 但受限于患者原有骨折损伤特征, 使得术后伴有一定程度的内固定松动和骨折畸形愈合等并发症, 并且该治疗方式的临床疗效也不够理想［1］。因此, 本研究提出LC-DCP 内固定治疗胫骨干骨折后骨不连的手术方案。LC-DCP 内固定手术虽然同样依靠钢板固定骨折断端, 但其对骨折断端具有一定程度的加压效果, 能够提升断端骨膜下血运功能, 促进后续断面对接, 进而加快骨折愈合, 降低术后并发症发生率［2,3］。本研究特对2021 年8 月～2023 年1 月于锦州医科大学附属第一医院收治的60 例胫骨干骨折后骨不连患者进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取锦州医科大学附属第一医院于2021 年8 月～2023 年1 月收治的60 例胫骨干骨折后骨不连患者, 按照随机数字表法分为研究组和对照组,每组30 例。对照组男16 例, 女14 例；年龄43～64 岁,平均年龄(53.20±4.49)岁；左侧13 例, 右侧17 例；体质量指数(Body Mass Index, BMI)21～24 kg/m2, 平均BMI(22.52±1.03)kg/m2。研究组男18 例, 女12 例；年龄44～63 岁, 平均年龄(52.90±4.30)岁；左侧14 例,右 侧16 例；BMI 21～24 kg/m2, 平 均BMI(22.97±1.03)kg/m2。两组一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经锦州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①影像学表现符合胫骨干骨折后骨不连；②患者无手术禁忌证；③局部皮肤无明显红肿、渗液及窦道等炎症反应；④9 个月内患者出现过胫骨干骨折病史, 均一期行内固定, 并在此后未因骨不连进行过手术治疗。

1.2.2 排除标准 ①因感染造成骨不连；②合并影响骨折愈合的疾病, 如糖尿病等；③患者及家属不配合。

1.3 方法 研究组患者采用LC-DCP 内固定治疗。患者采用椎管内麻醉, 待麻醉起效后, 在患侧胫骨干骨不连处取胫骨前缘偏外纵行手术切口, 依次切开皮肤及皮下组织, 取出原有内固定装置, 显露胫骨前外侧面骨不连断端, 清理断端, 清除硬化骨及瘢痕组织, 直至显露出富有血运的新鲜骨质, 彻底冲洗后, 取自体髂骨植入断端, 选择合适长度的LC-DCP, 调整远近端位置后植入钢板, 固定钢板时确保其位于骨膜外, 由近骨折处向两侧依次钻孔, 选用合适长度螺钉后加压固定, 后逐个旋紧螺钉, 使用生理盐水冲洗切口, 放置负压引流管, 逐层缝合切口, 结束手术。对照组患者选用LCP内固定治疗, 术前准备、麻醉方式和骨折端复位操作方法同研究组。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组临床疗效、围术期指标、术后并发症发生率。

1.4.1 疗效判定标准［4］术后6 个月, 采用Johner-Wruhs 评分评估两组临床疗效, 其中优：患者骨折疼痛消失, 四肢无活动受限, 能参加正常工作和生活；良：存在偶发性骨折疼痛, 能够参加特定工作, 生活自理能力提升；可：四肢活动功能障碍有所改善, 但仍处于无法工作状态, 自理生活能力依旧较低；差：患者出现持续性患处疼痛及四肢活动障碍, 经评定仍需进行多次手术。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.2 术后并发症 对比两组术后感染、内固定松动和骨折畸形愈合等术后并发症的发生情况。

1.4.3 围术期指标 观察记录两组骨折愈合时间、手术时间及住院时间；术前7 d 和术后7 d, 分别采用视觉模拟评分(Visual analog score, VAS)对患处痛感程度评估, 评分范围0～10 分, 评分越高表示疼痛反应越强烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组Johner-Wruhs 评分优良率93.33%高于对照组的73.33%(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%), %］

2.2 两组围术期指标比较 研究组住院时间、手术时间、骨折愈合时间短于对照组, 术后7 d VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较( ±s)

表2 两组围术期指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 住院时间(d) 手术时间(min) 骨折愈合时间(d) VAS 评分(分)术前7 d 术后7 d研究组 30 14.82±3.01a 124.21±6.15a 25.81±3.00a 8.33±1.12 4.62±0.05a对照组 30 18.21±4.52 145.84±7.10 29.20±4.51 8.27±1.11 6.42±0.15 t 3.419 12.613 3.428 0.208 62.354 P 0.001 0.000 0.001 0.836 0.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 研究组术后并发症发生率13.33%低于对照组的36.67%(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

胫骨干骨折作为临床常见的骨折类型, 主要原因通常为直接或间接暴力所引起的骨完整性或连续性中断, 并且该部位软组织包绕有限, 加之所遭受的能量损伤高低也不相同, 使得胫骨干骨折恢复周期较长, 同时也易引发骨不连等术后并发症。目前, 针对胫骨干骨折后骨不连, 国内主要采用LCP 内固定手术方式进行临床治疗, 但因该部位软组织及骨质的特殊性, 使得LCP 内固定难以满足患者的治疗需求, 骨不连治疗效果不佳［5］。因此, 选择更为合适的手术治疗方案并对骨不连临床特点进行较为全面的观察分析, 明确临床手术治疗与患者预后之间的关系, 有助于改善这一术后并发症的治愈率。

既往研究结果显示［6,7］, 患者骨折后经手术治疗,一般可在3 个月内实现骨折断面愈合, 而超过9 个月仍未出现愈合表现, 即为骨不连。骨不连的出现多是由于患者术后骨折处稳定性不足, 导致局部血液供应缺失和骨折断端分离。因此对于骨不连的临床治疗,应该以改善成骨环境, 促使骨折断面骨膜修复为基础,并降低骨折断端两侧压力和骨质组织损伤, 缓解功能障碍和疼痛程度, 进而引导患者病症向良性发展。而在过往针对胫骨干骨折后骨不连的临床研究中, LCP通过锁定装置将螺钉和钢板形成整体, 进而实现骨折断端的加压固定, 有助于提高骨折处的稳定性。同时,钢板和螺钉形成的较稳定系统还会促使钢板与骨面间的压力下降, 从而减少钢板对骨膜血运的影响［8,9］。基于此优势, 刘玉东［10］学者认为LCP 内固定手术是治疗胫骨干骨折后骨不连的良好选择。但该术式也有着些许不足, 首先LCP 内固定手术过程中虽可以降低钢板与骨面间压力, 但接触面积依旧较大, 不利于患者术后功能锻炼, 同时其在骨折断面上施加的力不均匀, 伴随患肢活动, 会导致正常骨组织出现压迫性损伤, 最终引发内固定松动和骨折畸形愈合等术后并发症。随着技术的不断进步, 临床上目前已逐渐采用LC-DCP 内固定治疗胫骨干骨折后骨不连。LC-DCP 底部具有凹槽, 能够最大程度减少骨面与钢板的接触面积, 并且其可塑性较强, 使得骨面与钢板接触时正常骨质不会出现骤然应力改变。和LCP 相比, LC-DCP 不仅能够保证应力分布均匀, 更加符合生物力学和骨结构内固定原则, 其对于骨膜及血运功能的保护效果也更为显著, 有助于减少骨皮质坏死, 降低术后并发症发生率,促进骨折断面修复, 改善患者预后表现［11］。正如本研究结果显示：研究组Johner-Wruhs 评分优良率高于对照组, 骨折愈合时间、住院时间和手术时间均短于对照组(P＜0.05), 说明LC-DCP 内固定对提升胫骨干骨折后骨不连患者的临床疗效有着更加显著的作用。同时,研究组术后并发症发生率及术后7 d VAS 评分低于对照组(P＜0.05), 也证实LC-DCP 内固定技术能够有效减轻患者正常骨质损伤, 加快骨折断面修复成形, 维持骨质结构稳定, 从而最大程度减少术后疼痛反应和对活动功能的不良影响。但受限于本研究样本数量及手术方式的局限性, 后续仍需从多个角度探索胫骨干骨折后骨不连的最优治疗方式。

综上所述, 在胫骨干骨折后骨不连的临床治疗中,LC-DCP 内固定手术效果显著, 能够最大程度克服原有骨折的影响, 减轻术后疼痛, 促进骨折断面正常愈合,减少骨折不愈合及畸形愈合等并发症的发生。