球囊扩张引导术在恶性复杂气道狭窄Y型硅酮支架置入困难时的应用

周金花 刘欢 马会平 苗健龙 袁鲁娜 边翠霞

济宁市第一人民医院呼吸与危重症医学科，济宁 272000

恶性肿瘤引起的气道狭窄可导致患者出现不同程度的呼吸困难，从而危及患者生命。近年来，随着支气管镜介入技术的发展，硅酮支架置入可以有效地缓解气道狭窄。但部分狭窄气道由于狭窄程度及角度问题，常规方法置入Y型硅酮支架难度较大，置入过程耗时长，失败率高［1］。我们在常规方法置入Y 型硅酮支架治疗恶性复杂气道狭窄反复失败后，联合球囊扩张引导术成功置入支架，取得了满意的效果。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本文为观察性研究。2021 年8 月至2022 年3 月在济宁市第一人民医院呼吸介入诊疗中心行硅酮支架治疗气道狭窄患者40 余例，选取诊断为重度气道狭窄经常规方法置入硅酮支架失败的患者6例，4例患者为肺部恶性肿瘤，2例患者为食管癌侵犯气道，所有患者前期均经过正规抗肿瘤治疗，包括手术、化疗、靶向、免疫治疗等，最终肿瘤进展侵犯气道导致气道重度狭窄，患者出现不同程度的呼吸困难。6 例气道狭窄患者中男4 例，女2 例，年龄56～72（62±7）岁；3 例患者为单侧支气管狭窄伴隆突增宽，3 例为双侧主支气管狭窄伴隆突增宽；主要临床症状为呼吸困难（6/6）、咳嗽（6/6）、咯血（2/6）。6 例患者在硬质支气管镜下行Y 型硅酮支架置入治疗，常规方法无法顺利置入支架。

本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的基本原则要求。

2.方法

所有患者术前均行胸部CT 检查，提示存在气道狭窄。行静脉全身麻醉，取颈部过伸仰卧位，经口插入硬质支气管镜，插入成功后接麻醉呼吸机，维持足够的血氧饱和度。置入硬质支气管镜后首先利用电子支气管镜对气道进行全面检查和评估，镜下可见单侧支气管狭窄伴隆突增宽3 例、双侧主支气管狭窄伴隆突增宽3 例（内生及外压性均有），术前测量气道狭窄程度均为85%以上（图1～3）。根据支气管镜检查结果，按照患者气道直径及病变长度选择不同型号Y 型硅酮支架，并根据气道狭窄情况对支架进行现场改良（图4）。置入前评估气道情况，根据具体情况予以电刀电切、圈套器套切、二氧化碳冻切、球囊扩张、热消融等方式对气道肿瘤进行治疗。处理狭窄气道后将硬质支气管镜推送至狭窄的支气管开口，利用推送器释放支架，但因为气道狭窄非常复杂、隆突增宽、支架双侧分支较长、支架只能推送至主气道等原因，经过硬质支气管镜抓钳钳夹反复调整支架方向、角度，支架仍无法顺利置入，若要保证Y 型硅酮支架顺利推送到位，需先解决支架分支如何进入狭窄气道的问题。经过现场分析讨论，决定在气道严重狭窄的一侧分支置入球囊，利用球囊扩张引导的方法保证支架分支顺利置入狭窄气道。选择的球囊直径不能超过狭窄部位气道正常状态下的直径；选择的球囊长度应覆盖狭窄段，并在球囊充气时能确保导管稳定。在推送器释放支架后，通过支气管镜工作孔道送入导丝穿过支架分支，到达病变部位所对应的远端气道，退出支气管镜，保留导丝在气道内，顺导丝引导送入球囊导管，并再次进镜观察球囊到达支架内后，沿球囊导管的气囊所对应的通道连接高压枪泵扩张球囊但不加压（避免过度压迫固定支架导致推送困难），然后借助球囊扩张引导Y 型硅酮支架的分支进入狭窄气道，最后利用抓钳钳夹支架主干或利用花生钳推送支架隆突部位协力将支架顺利推送到位（图5），置入后支架贴合良好、管腔通畅（图6～9）。

图1 支气管镜下见双侧支气管重度狭窄 图2 右主支气管管壁增厚，中间段支气管狭窄约95%，近乎闭塞 图3 左主支气管狭窄约85% 图4 对Y型硅酮支架进行改良，支架两个分支均较长 图5 抓钳钳夹支架主干向下推送，联合球囊扩张引导左侧分支，支架被顺利推送到位 图6 支架置入后的主气管 图7 支架置入后的隆突部位 图8 右肺上中下叶管腔通畅图9 左主支气管支架远端气道通畅

结果

6 例恶性复杂气道狭窄Y 型硅酮支架置入困难的患者在联合球囊扩张术下均顺利置入Y 型硅酮支架，术中支架置入位置合适，支架贴壁良好，气道内无黏膜撕裂、无明显出血，术中、术后均无并发症发生，无操作相关死亡病例。6 例患者术后气道狭窄均解除，呼吸困难均明显缓解，呼吸困难分级由Ⅲ～Ⅳ级改善为0～Ⅱ级；于1 个月后复查支气管镜，镜下见支架位置无移位，支架周围无明显肉芽增生。根据患者病情继续进行个体化抗肿瘤治疗，定期复查胸部CT、支气管镜。

讨论

恶性气道狭窄是由各种恶性肿瘤直接或转移导致的气道狭窄，恶性气道狭窄患者在诊断时多已失去了外科手术治疗的机会，当狭窄程度＞50%时，患者会出现咳嗽、喘息、呼吸困难等症状，甚至危及生命，严重影响其生存质量［2-3］。目前，支气管镜介入技术在气道狭窄的治疗中应用十分普遍，尤其是硬质支气管镜+可弯曲支气管镜联合应用下的介入治疗，可有效改善患者的气道狭窄程度，恢复气道通畅，临床效果显著，提高了患者的生活质量，免除了外科手术带来的创伤、痛苦及影响肺功能的并发症发生等［4-6］。

气道Y 型硅酮支架适用于中央气道近隆突部位狭窄或瘘、气道食道瘘、隆突部位的组织增生性狭窄和破损等气道疾患［7］，但在狭窄明显、复杂的气道中常常置入困难，甚至失败。为提高支架置入成功率，常规置入支架前可予以电刀电切、圈套器套切、二氧化碳冻切、球囊扩张、热消融等方式对狭窄气道进行预处理［8-10］，但仍有部分复杂气道狭窄，如左主支气管狭窄伴隆突增宽、右主支气管及中间段支气管狭窄伴隆突增宽、双侧主支气管狭窄伴狭窄段均较长以及气道扭曲或气道狭窄同时伴有瘘形成等，常常导致支架前推困难，操作时间长，置入失败率高。

支气管球囊导管是用于支气管镜介入治疗的医疗器械，球囊扩张术是支气管镜介入治疗中一项安全、简便、微创的技术。1984年，Coken等曾报道过1例借鉴血管球囊成形技术，将球囊与支气管镜匹配在一起成功救治4 月龄女婴支气管狭窄的病例［5］。自此，支气管镜下球囊扩张术临床应用效果得到肯定，且安全易行，于是在支气管镜介入治疗中得以广泛应用。研究显示，球囊扩张术的扩张和症状改善的立刻成功率＞90%，但有些患者需要多次治疗［11］。而严重的气道狭窄，仅靠单纯球囊扩张术无法解决问题，需进一步行金属或硅酮支架置入治疗，临床上也发现球囊扩张后置入支架或球囊扩张联合气道支架置入临床获益更大［12-13］。

我们在应用支气管镜介入治疗复杂恶性气道狭窄时，应用球囊扩张术将球囊导管放置于病变气道中，通过高压枪泵向球囊导管内注水呈高压状态，从而达到治疗目的。因气道狭窄程度及位置的原因导致支架置入困难，尤其是复杂气道狭窄患者行Y 型硅酮支架置入时，硅酮支架不易到位，可以借用球囊扩张引导协助支架顺利置入。另外，在支架置入后经常出现支架扩张不良，通过球囊扩张可协助支架扩张的同时，起到支架塑型的作用。本研究中6 例患者在常规方法置入Y 型硅酮支架反复失败后，我们采用联合球囊扩张引导（不加压）术辅助引导支架分支进入相应气道，同时，利用抓钳钳夹支架主干或利用花生钳辅助支架隆突部位向下推送，支架顺利置入，置入后支架贴合良好、管腔通畅。

球囊扩张术在临床应用中安全、简便，球囊扩张的压力和范围均可以控制。在恶性复杂气道狭窄Y 型硅酮支架置入困难时，联合球囊扩张引导术具有可重复性，此技术是对常规的硬质支气管镜介入操作进行改善，硬质支气管镜配合可弯曲支气管镜以及球囊扩张、硬质支气管镜抓钳推送支架主干，协助短时间内置入支架，安全性高，且术中、术后患者均未发生并发症，支架置入成功后有效缓解了患者的气道狭窄症状，为后续的治疗提供了机会。在Y 型硅酮支架置入困难时，联合球囊扩张引导术适用于双侧主支气管开口狭窄伴或不伴隆突增宽、单侧支气管狭窄伴隆突增宽、支架双侧分支均较长或Y 型硅酮支架置入困难的患者，值得在临床进一步推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明周金花：酝酿和设计试验，分析/解释数据，起草文章；刘欢、马会平：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；苗健龙、袁鲁娜：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；边翠霞：获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导