Graf法联合Harcke法在婴幼儿发育性髋关节发育不良早期诊断中的疗效评估

陈梦 霍亚玲 郑彬 左汴京 王丹

1郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院超声医学科，郑州 450000；2郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院医学影像科，郑州 450000

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）指髋关节发育过程中股骨头和髋臼的对位关系异常，是新生儿常见的骨骼发育不良性疾病［1］。髋臼与股骨头对位不良可损伤周围肌肉、韧带和关节囊，若不能及时治疗，成年后可形成不可逆痛性骨关节炎，甚至股骨头缺血性坏死，需外科行关节置换术［2］。DDH 的早期筛查和干预已得到国内外专家的广泛认可，传统的体格检查通过观察髋关节外形、运动及发育状况进行诊断，存在漏误诊的风险。高频超声可通过观察髋关节及周围组织解剖结构来评估髋臼发育情况，是6 月龄以下婴幼儿首选的筛查方法。本文通过联合应用Graf 和Harcke 超声技术对早期DDH 患儿髋臼发育、头臼关系及髋关节稳定性进行全面评估，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

收集郑州大学附属儿童医院2017年1月至2023年2月120例（240髋）具有DDH 高危风险的婴幼儿临床资料，其中男54 例，女66 例，年龄1～6（2.53±0.68）个月。有家族史12 例，双侧皮纹不对称64 例，双下肢不等长12 例，斜颈16 例，手法检查髋关节Click 声响、Ortolani 髋关节外展试验阳性16 例。排除标准：外伤史；有先天畸形；家属不配合完成检查。

本研究经郑州大学附属儿童医院医学伦理委员会审批通过（2019-H-K12），患儿家属签署知情同意书。

2.检查方法

2.1.Graf检查方法［3］患儿中立位，探头置于大转子，获得髂骨、耻骨、股骨头、大转子及股骨的骨化端、关节囊、盂唇等标准声像图，观察骨性髋臼发育及髋关节对位情况。以髂骨体表面切线为基线、髂骨最低点为轴心，向骨顶做切线（即骨顶线），骨性髋臼拐点与盂唇最外侧点的连线即软骨顶线，基线与骨顶线夹角为α 角，与软骨顶线夹角为β角，按Graf分型方法进行分型。

2.2.Harcke 检查方法［4］患儿安静状态下取中立位、屈髋屈膝90°内收和外展位行髋关节冠状面扫查，观察是否有髋关节外展受限（单侧＜60°或双侧差异≥20°），旋转探头，获取屈髋后外侧横切图，行Barlow 试验，将婴儿髋关节屈曲90°外展位逐渐内收并轻柔用力将股骨头向后方推挤，观察头臼间的动态变化，若股骨头脱位或半脱位，行Ortolani 试验评估是否可复位。根据检查结果分为“稳定”“不稳定”“加压可脱位”“脱位可复位”及“脱位不可复位”髋关节。

2.3.X 线检查方法 采用飞利浦X 线拍片机，患儿仰卧位，与纵轴呈一直线拍摄骨盆平片，包括髋外展45°与内旋轴位片。依据Tonnis 分类评价股骨头与Perkins 方格（P 线与SMA 线相交形成）的位置关系，髋臼外缘的垂直线为P线，SMA 线为双侧髋臼外缘绘制的单线［5］。Ⅰ级：股骨骨化中心位于P 线内侧。Ⅱ级：骨化中心位于P 线内侧，但在SMA 线以下。Ⅲ级：骨化中心与SMA 线接近或处于同一水平。Ⅳ级：骨化中心位于SMA 线以上。国际髋关节发育不良协会（International Hip Dysplasia Institute，IHDI）分类使用H 点（股骨近端骺板的中点）作为标志性参考，从Hilgenreiner 线（H 线）和P 线的连接处做45度的D 线。IHDIⅠ级髋关节：H 点位于P 线上或内侧为关节转为正常，治疗结束仅需定期回访；IHDI Ⅱ级髋关节：H点位于P线外侧，D线内侧；IHDI Ⅲ级髋关节：H 点低于H 线，位于D 线外侧；IHDI Ⅳ级髋关节：H点优于H线［6］。

结果

1.超声首诊结果

超声首次检查共发现正常髋关节140 髋（图1），占58.33%（140/240），可疑异常髋关节24髋，占10.00%（24/240），异常髋关节76 髋，占31.67%（76/240）。异常髋关节中GrafⅠ型“不稳定”12 髋；Graf Ⅱa“不稳定”4 髋；Graf Ⅱb 且“稳定”26 髋（图2），“不稳定”10 髋；Ⅱc 且“稳定”型7 髋（图3）；Ⅱd型6髋（图4）；Ⅲ型脱位可复位3髋、不可复位3髋（图5）；Ⅳ型脱位可复位2髋、不可复位3髋（图6）。

图1 Graf Ⅰ型且“稳定”型髋关节超声下图像 图2 Graf Ⅱb且“稳定”型髋关节超声下图像 图3 GrafⅡc且“稳定”型髋关节超声下图像图4 Graf Ⅱd型髋关节超声下图像 图5 Graf Ⅲ型不可复位型髋关节超声下图像 图6 Graf Ⅳ型不可复位型髋关节超声下图像

2.随访结果

联合应用Graf 和Harcke 法进行随访。24 髋可疑异常髋关节未经治疗4～6 周后随访均转为正常。异常髋关节中，12髋Graf Ⅰ型“不稳定”及4髋Graf Ⅱa“不稳定”4～6周后复查14 例转为正常，2 例转为Graf Ⅱb 型而给予外科治疗，余60例发育异常髋关节均接受外科干预治疗（发育不良髋关节43例，脱位髋关节17例）。最终外科治疗62髋，治疗周期3～4个月（图7），1岁后对治疗患儿进行X线复查（图8），62 髋均为IHDI Ⅰ型，髋臼指数为（25±2）°。

图7 Graf Ⅲ型经Ottobock支具治疗18周后X线下图像

图8 1岁后X线复查IHDI Ⅰ级X线下图像

讨论

胚胎期，股骨头的生长快于髋臼，可致股骨头覆盖不足，羊水过少、臀位也可导致股骨头与髋臼发育异常。出生后，髋臼继续发育，内收、伸展位的襁褓阻碍髋关节的正常发育，导致关节囊肥大、股骨头脱位等［7］。髋关节作为多轴性关节，可做多方向运动，若股骨头与髋臼位置关系不匹配，将会影响髋关节的正常发育，致解剖结构及功能异常；若诊断和治疗不及时，会给矫正增加难度，严重时只能采用盆骨截骨术等手术治疗［8］。X 线片是判定头臼对位情况的重要检查，对6个月～1岁的婴幼儿检查可靠，但对6个月以内股骨头骨化中心未萌出的患儿诊断能力有限。超声可直观显示6 月龄以内婴幼儿髋关节软骨及周围软组织结构，是DDH患儿首选筛查方法［9］。由于新生儿期髋关节存在生理性不成熟或韧带松弛，除非专科医生检查发现有髋关节脱位或明显不稳定，否则不建议3～4 周以内婴儿行髋关节超声检查，以免出现假阳性和过度治疗［10］。

2013 年美国超声医学协会（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）指出，超声技术可有效检测DDH，包括髋关节的稳定性以及髋臼发育情况（髋臼的形态、股骨头的位置和稳定性）。Graf 技术是评价髋臼发育的首选检查，在评价髋臼的组成形态、判断发育情况方面具有高度的可重复性和精确的分度标准，适用于DDH 的临床诊断和监测疗效，但该项技术是对髋臼骨性和软骨性形态的静态观察，脱位的髋关节很难打出标准切面，亦无法动态观察关节稳定性及脱位后可复性［11］。Harcke 技术采取动、静相结合的检查方法，静态方法采用冠状位标准切面观察关节形态，定性判断头臼对位情况，但无法评估髋臼发育。Barlow 试验通过动态技术屈膝屈髋90°内收位横切面判断髋关节的稳定性，若股骨头呈半脱或完全脱位，Ortolani 试验可通过外展外旋髋关节评估其可复性，是临床检查的可视化体现，可用于吊带或支具治疗的随访。Harcke 技术可判断髋臼骨性及软骨组成，以及盂唇的位置形态，缺点是无标准的分型标准，在评估髋臼发育上不如Graf技术。

本研究中，通过采取Graf法和Harcke法相结合的方式，首次检查发现的24 髋可疑异常髋关节未经治疗均转为正常，而异常髋关节中，12髋GrafⅠ型“不稳定”及4髋Graf Ⅱa“不稳定”中仅有2例转为Graf Ⅱb型（＞12周）而接受外科干预治疗。Graf Ⅱb 采取支具治疗，屈髋100°外展45°～50°，Harcke 法观察头臼对位良好，头臼间无盂唇嵌顿，每4 周复查1 次，应用Graf 法重新进行分型，连续2 次检查均为GrafⅠ型或超过1 岁后X 线片显示IHDI Ⅰ型，则终止治疗定期随访。Graf Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型髋关节，屈髋110°，外展55°～60°，佩戴支具后行Harcke法观察股骨头复位及稳定性改善情况，头臼间有无盂唇嵌顿，髋关节稳定后采用外展支具并应用Graf法重新分型，如连续2次检查均为Ⅰ型或超过1岁后X 线片显示IHDI Ⅰ型，则终止治疗定期随访。若3 周后股骨头仍不能复位，采取基础麻醉下闭合复位，关节造影证实复位成功后石膏固定，10 周后拆除石膏，低于6 月龄患儿采取Graf分型，大于6 月龄采取Graf分型或X 线IHDI 分型，外展支具固定8周后停止治疗，定期随访，达到临床预期。

综上所述，Graf法和Harcke 法联合应用，在髋关节的发育和稳定性方面满足了临床筛查DDH 的基本要求，既避免了Harcke法无法量化髋关节发育而造成单纯发育不良的漏诊，又弥补了Graf 技术评估髋关节发育而忽略稳定性的缺陷［12］。二者联合应用完成了从静态到动态的转化，从而提高需要治疗DDH的诊断率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈梦：研究设计与实施、数据采集与分析、文章撰写；霍亚玲：数据采集与分析、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；郑彬：指导、支持性贡献；左汴京：数据采集与分析、指导；王丹：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导