药物涂层球囊扩张成形术治疗股腘动脉支架内再狭窄患者的临床效果

胡凯锋 高原 李延 赵亮

西安交通大学第一附属医院血管外科，西安 710089

近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，动脉硬化性疾病的发病率逐渐增加［1-3］。其中，股腘动脉粥样硬化是常见的动脉硬化性疾病［4］。股腘动脉内支架置入是治疗股腘动脉狭窄的常用方式，可以在短时间内恢复病变血管血供，创伤小，为广大患者所接受［5-6］。然而，股腘动脉内支架置入后常常面临支架内再狭窄的困扰，严重影响患者的生活质量和健康状况。目前，常规普通球囊技术是治疗股腘动脉支架内再狭窄的主要方法，但其疗效有限，存在再狭窄率高、远期管腔丢失等问题［7］。药物涂层球囊扩张成形术作为一种新兴的治疗方法，具有药物释放均匀、药物浓度高、药物作用时间长等优势［8］。相较于普通球囊，其可以有效改善再狭窄以及远期管腔丢失等问题，被广泛应用于冠心病的治疗［9-10］。基于此，本研究探讨股腘动脉介入治疗后支架内再狭窄患者使用药物涂层球囊扩张成形术的疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2019 年6 月至2022 年12 月西安交通大学第一附属医院血管外科拟实施手术治疗的96 例股腘动脉支架内再狭窄患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，各48例。⑴纳入标准：患者经CT血管造影、动脉血管数字减影造影（DSA）检查确诊为股腘动脉闭塞，并在西安交通大学第一附属医院接受支架置入治疗后再次出现狭窄，狭窄率≥70%；患者年龄19～75 岁；Rutherford 术前分级［11］2～5 级；靶血管远端至少有一条流出道。⑵排除标准：恶性肿瘤患者；严重的肝肾疾病、凝血疾病、重度贫血；免疫系统基础疾病或HIV 感染；严重感染性疾病；药物过敏病史；伴有其他禁忌证。

本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（LYSQ 2019-0012-007），获得患者的知情同意。

2.手术方式

所有手术在局麻下进行，选股总动脉入路，于穿刺点常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后穿刺，置入动脉鞘（55 cm），行下肢动脉DSA造影，明确支架内再狭窄部位及情况；在超滑导丝（0.035 英寸）引导下配合5F 单弯导管通过病变血管段将球囊送入狭窄远端。研究组先予普通球囊（0.5～1.0 mm）预扩张，再根据血管腔大小选用合适药物涂层球囊（北京先瑞达医疗科技，紫杉醇涂层，药物浓度3 µg/mm2）扩张，扩张压力为6～8个大气压，持续时间3 min。而对照组患者则直接根据管腔大小选择合适的普通球囊进行扩张，扩张时间和压力同研究组。

3.观察指标

两组术前、术后3个月、术后6个月进行下肢血管造影，采用股动脉顺行穿刺，常规消毒局部浸润麻醉后置入5F 或6F 动脉鞘，行造影确认踝-肱指数（ABI）、靶血管腔最小直径（MLD）、远期管腔丢失（LLL）、一期通畅率［12-13］；Rutherford分级：0级为无症状患者；1级为轻度间歇性跛行；2 级为中度间歇性跛行；3 级为重度间歇性跛行；4 级为出现静息痛；5 级为出现轻微的组织缺损或较小范围的溃疡；6 级为出现肢体坏疽或较大范围的溃疡［12-13］。间歇性跛行距离［14］：患者在静息状态下进行6 min 步行试验，步行速度3.2 km/h，直至出现间歇性跛行所走的距离。于术后抽取外周血，采用全自动凝血分析仪（CX-9000，迈瑞医疗）检测凝血功能变化，包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

4.统计学方法

数据使用统计软件SPSS 21.0进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）进行描述，重复测量数据两组之间对比采用重复测量方差分析法，两组之间对比分析采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，数据比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者的基础资料比较

两组患者的基础资料比较差异均无统计学意义，具有较好的均衡性和可比性（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组股腘动脉支架内再狭窄患者的基础资料比较

2.两组患者治疗前后不同时间的ABI测定值变化

两组患者均顺利完成手术，研究组患者术后经DSA 检查达到畅通标准的有46 例（95.83%）、对照组有44 例（91.67%），差异无统计学意义（χ2=0.71，P=0.399）；两组患者在术后3 个月、术后6 个月的ABI 测定值均高于手术前（均P＜0.05）；术后12 个月再次对比两组患者的ABI 测定值，研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后不同时间的ABI测定值变化比较（± s）

表2 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后不同时间的ABI测定值变化比较（± s）

注：研究组采用药物涂层球囊扩张成形术方案治疗，对照组采用常规普通球囊技术治疗；ABI为踝-肱指数；与同组术前比较，aP＜0.05

术后12个月0.86±0.11a 0.75±0.14a 4.28＜0.001组别研究组对照组t值P值例数48 48术前0.26±0.06 0.28±0.08-1.39 0.169术后3个月0.89±0.14a 0.85±0.15a 1.35 0.180术后6个月0.92±0.17a 0.88±0.19a 1.09 0.280

3.两组患者治疗前后不同时间的MLD测定值变化

术后3 个月、术后6 个月两组患者的MLD 均大于手术前（均P＜0.05）；术后12 个月再次检测并对比两组患者的MLD，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后不同时间的MLD测定值变化（mm，± s）

表3 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后不同时间的MLD测定值变化（mm，± s）

注：研究组采用药物涂层球囊扩张成形术方案治疗，对照组采用常规普通球囊技术治疗；MLD 为靶血管腔最小直径；与同组术前比较，aP＜0.05

术后12个月2.85±0.46a 2.53±0.51a 3.23 0.002组别研究组对照组t值P值例数48 48术前0.39±0.12 0.43±0.14-1.50 0.136术后3个月3.29±0.58a 3.15±0.63a 1.13 0.260术后6个月3.14±0.72a 2.97±0.76a 1.13 0.263

4.两组患者治疗前后不同时间的LLL测定值变化

计算两组患者术后6 个月、术后12 个月的LLL 值，研究组均低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗后不同时间的LLL测定值变化（%，± s）

表4 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗后不同时间的LLL测定值变化（%，± s）

注：研究组采用药物涂层球囊扩张成形术方案治疗，对照组采用常规普通球囊技术治疗；LLL为远期管腔丢失

术后12个月13.37±2.60 19.68±3.81-9.48＜0.001组别研究组对照组t值P值例数48 48术后6个月4.56±1.80 5.71±1.92-3.03 0.003

5.两组患者治疗前后的Rutherford分级对比

术前，两组患者的Rutherford 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月再次进行Rutherford分级对比分析，研究组患者总体的下肢功能恢复更好，Rutherford 分级低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后的Rutherford分级对比[例（%）]

6.两组患者治疗前后凝血功能指标比较

术前，两组患者PT、APTT、TT 测定值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 个月再次对患者的凝血功能进行测定对比，研究组患者的PT、TT均较对照组延长，均有统计学意义（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后凝血功能指标比较（s，± s）

表6 两组股腘动脉支架内再狭窄患者治疗前后凝血功能指标比较（s，± s）

注：研究组采用药物涂层球囊扩张成形术方案治疗，对照组采用常规普通球囊技术治疗；PT为凝血酶原时间、APTT 为活化部分凝血活酶时间、TT为凝血酶时间；与同组术前比较，aP＜0.05

组别研究组对照组t值P值例数48 48 PT APTT TT术后3个月16.92±0.88a 16.46±0.95 2.46 0.016术前12.83±0.32 12.95±0.38-1.67 0.098术后3个月13.41±0.31a 13.23±0.34a 2.71 0.008术前29.71±1.55 29.24±1.38 1.57 0.120术后3个月31.83±1.80a 31.40±1.78a 1.18 0.242术前16.40±0.90 16.11±0.95 1.54 0.128

讨论

股腘动脉支架内再狭窄是指在股腘动脉支架植入术后，支架内再次出现血管狭窄的情况，是股腘动脉支架置入后常见且严重的并发症［15-16］。再狭窄会进一步加重下肢缺血，严重时可能引发坏疽，甚至需要面临截肢。目前，关于股腘动脉支架内再狭窄的发病机制尚未完全明确，多数认为与以下因素相关：支架植入后，血管内膜受到损伤，引发炎症反应，炎症细胞的聚集和细胞因子的释放可能会促进血管内膜增生和狭窄［17］。此外，支架表面的不规则结构可为血小板提供聚集的场所，当血小板接触到受损的血管内壁或不规则表面时，它们会被激活并开始聚集在一起，形成血小板血栓，导致再次狭窄［18］。球囊扩张可通过机械性扩张再狭窄动脉使再狭窄动脉段血流恢复。本研究探讨了药物涂层球囊扩张成形术对股腘动脉介入治疗后支架内再狭窄的疗效，以期为改善股腘动脉支架内再狭窄患者的预后提供新思路。

本研究结果显示，术后12个月研究组患者的ABI、MLD值均高于对照组，LLL 值低于对照组。说明药物涂层球囊治疗股腘动脉支架内再狭窄更有利于维持血管持续畅通［19-21］。药物涂层球囊的药物释放机制是其效果优于普通球囊治疗的重要原因之一。通过在球囊表面涂覆紫杉醇或雷帕霉素等抗增生药物，使球囊在扩张血管狭窄部位的同时释放药物，从而抑制平滑肌细胞增殖，减少血管内膜增生。药物涂层球囊的药物浓度和持续时间也是其优势之一。药物涂层球囊能够提供较高浓度的药物，使药物能够更好地渗透到血管壁，并在一段时间内持续释放。药物浓度和持续时间的优势可以更有效地抑制血管内膜增生，减少再狭窄的发生。药物涂层球囊表面涂覆的药物还可以抑制炎症反应，减少血管内皮炎性损伤及凝血系统激活，降低再狭窄的发生率。

Rutherford 分级是一种用于评估下肢动脉硬化的严重程度和临床表现的分类系统，其分级越高，提示动脉硬化程度越重，预后越差［22］。田少勇等［23］研究显示，药物涂层球囊扩张可有效降低下肢动脉硬化闭塞症患者的Rutherford 分级。张恺欣等［24］研究发现，药物涂层球囊联合支架置入可以改善动脉狭窄，有助于下肢血流恢复。本研究结果也显示，研究组患者总体的Rutherford 分级低于对照组，研究组患者的下肢功能恢复更好。药物涂层球囊在球囊表面涂覆了药物，当球囊膨胀时，药物会释放到血管壁上，从而作用于血管内膜，抑制血管内膜细胞的增殖，减少炎症反应，提高管腔再通效率，降低术后再狭窄的发生。药物涂层球囊通过药物的释放、药物浸润、抑制炎症反应和减少血栓形成等机制，可以降低再狭窄的风险，促进下肢血流的恢复，改善下肢功能。

本研究中，研究组患者的PT、TT 均较对照组延长。说明药物涂层球囊可以缓解患者的血液高凝状态。王大鹏等［25］研究结果显示，药物涂层球囊扩张成形术治疗颈动脉支架内再狭窄可以使患者术后PT、TT 延长。分析其原因可能为，支架内再狭窄会引起机体炎症反应，炎症反应可以激活凝血系统，导致PT 和TT 时间缩短，药物球囊扩张可以抑制体内炎症反应水平，减少凝血系统激活发生，从而使PT、TT时间延长。

综上所述，药物涂层球囊扩张成形术治疗股腘动脉支架内再狭窄较常规支架具有更好的治疗效果，有利于维持患者血管持续畅通，缓解血液高凝状态。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明胡凯锋：研究设计、撰写论文；高原、李延：统计分析、数据采集；赵亮：研究设计、数据采集