失眠患者中医体质研究现状及其对社区失眠患者健康管理的启示

2024-04-29王源循徐霄朱卫星杨小龙姚君伊

基层医学论坛 2024年2期

王源循　徐霄　朱卫星　杨小龙　姚君伊

【摘要】社区老年群体健康一直是社区卫生服务关注的重点。随着健康中国战略的贯彻深入，慢性病健康管理受到大众的高度关注。失眠是社区老年群体常见症状之一。近年来随着老龄化进程的加快，失眠发病率逐渐升高。临床对于失眠的病因病机认识不足，诊疗效果欠佳。通过对失眠的中医病因病机进行分析发现，体质辨识是诊断老年失眠症的基础辩证之一。服务包模式是近年来医疗政策改革与发展后提出并开展的新模式。如何将体质辨识应用于临床实践，促进在疾病诊疗中的应用是目前研究的热点。通过综述体质辨识在失眠患者中的研究与应用现状，提出以中医体质为基础的失眠服务包，以期为失眠患者改善睡眠质量和生活质量，为失眠症的学术研究提供参考。

【关键词】失眠；体质辨识；健康管理；社区卫生服务

文章编号：1672-1721（2024）02-0144-03 文献标志码：A 中国图书分类号：R241.4；R256.23

失眠是社区老年群体日常诊疗中最常见的主诉之一，发病率高，严重影响患者的睡眠质量和生活质量。提高社区老年群体健康已成社区卫生服务的重点。中医体质辨识失眠是中医基础辨证。加强中医基础理论的研究，应用服务包理念服务于社区失眠老年群体，以提高社区卫生服务能力。老年体检和健康管理已成为社区卫生服务的重点。中医体质辨识作为社区老年体检和健康管理的必做项目。如何将其应用于老年失眠人群，帮助老年群体改善健康水平，提高生活质量，不少学者都开展了相关研究。

本研究将对失眠患者的中医体质特征和相应的治疗对策进行综述，并从中探寻可用思路以指导社区老年失眠患者的健康管理。

1 失眠患者中医偏颇体质临床表现及治疗

1.1 阴虚质

阴虚质以口燥咽干、手足心热、潮热虚汗等虚热表现为主要特征。张永华认为，阴虚质者常因肝阴血不足，气血津液亏虚，不能制阳，从而化生内热，上扰心神，故见不寐[1]。何琼等[2]认为病机为肾阴亏虚，不能上济于心，心火炙盛，不能下交于肾，故致不寐。

闫利琴[3]使用艾灸配合针刺，除了神门、安眠等外，选用太溪可以强化滋阴降火之力，改善阴虚体质，兼顾体质调理与失眠治疗，具有一定的临床优势和重要的现实意义。

1.2 阳虚质

阳虚质以畏寒怕冷喜暖、手足不温等虚寒表现为主要特征。赵鹏飞[4]认为病机多为心阳虚衰，心神浮越，或心肾阳虚，致心肾不交。阳虚阴亦损，阴阳两虚，致阴气虚衰不得以敛阳或阳气不足浮越于外，阳不入阴而失眠。

邓艳华等[5]选用桂枝、巴戟天等，并使用中药足浴熏洗，总有效率94.3%。王雅梅[6]观察热敏选穴针刺治疗阳虚体质失眠患者，发现热敏选穴针刺在改善睡眠质量、入睡时间等方面疗效及远期效果更佳。其研究对于社区失眠患者健康管理及临床治疗具有重要指导意义。

1.3 气虚质

气虚质以气息低弱、气血运行不畅、机体脏腑功能状态低下为主要特征。何琼等[2]认为，气虚质主要是脾失健运，心失所养，神无所依。孙枚等[7]认为，气虚致机体脏腑功能降低，气机紊乱，推动及气化功能等明显减退，故睡眠质量低下，形成失眠。一般以益气扶正、补虚安眠为主，除神门、三阴交为主穴外，还应配合百会、足三里、心俞和脾俞，施行毫针补法，温针灸足三里、三阴交，改善患者睡眠质量。

1.4 特禀质

特禀质以生理缺陷、过敏反应等为主要特征，一般随禀赋不同而情况各异，主要为先天禀赋不足所致。由于相关研究较少，暂无法论述。

1.5 痰湿质

痰湿质以形体肥胖、口黏苔腻等为主要特征。张永华认为，痰湿质者脾胃运化不利，或素有痰湿停于体内，阻滞气机，郁久化火，火扰心神，并发不寐[1]。

涂韶恒[8]采用脾胃俞募穴刺血拔罐疗法进行干预，发现该法最佳干预周期为2个周期，且在睡眠状态维持上较常规针刺更优。

1.6 湿热质

湿热质以面垢油光、口苦、苔黄腻等为主要特征。张永华认为该体质者湿热郁蒸肝胆，郁而化火，火热上炎，扰动心神，发为不寐[1]。杜琳琳等[9]认为痰热内盛，令阳气浮越于外，扰动心神故而不眠。

王灵姣等[10]采用中医“三联法”即针刺、推拿和放血，作为干预手段进行治疗，总有效率达93.94%。针灸防治上，除选用神门、三阴交外，还可选用丰隆、内庭、足三里进行治疗[11]，能较好地改善不寐。

1.7 气郁质

气郁质以神情抑郁、忧虑脆弱等为主要特征。何琼等[2]认为，该体质者易受七情所伤，情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，上扰心神，心神不安而见失眠。傅杰英[12]认为，气郁质是由于阴阳之气运行不利，气机出阳入阴不顺，故夜寐欠佳。

针对上述情况，治疗时可使用逍遥散或柴胡疏肝散等疏肝解郁，理气导滞，失眠随体质改善而改善[13]。刘英莉等[14]选用膻中、期门等为主穴，配穴百会、四神聪、章门等进行刺络拔罐治疗，2个月后，气郁质评分明显降

低，失眠改善，3个月后随访未有反复。

1.8 血瘀质

血瘀质以肤色晦暗、舌质紫黯等为主要特征。赵鹏飞[4]认为瘀血内阻之人，血循不畅而内阻，血失其和不能养神，易致血瘀失眠，若瘀而化火，上扰心神则导致失眠。

王琦教授认为，当辨体调体，逐瘀安神，以血府逐瘀汤加减，辅以安神定志之药可获奇效[15]。阚丽娜等[16]采用针刺结合放血疗法进行治疗，进而祛瘀通络，以改善不寐，结果显示总有效率为88.9%。

2 失眠患者中医体质偏颇与失眠证型相关性

失眠属中医不寐病范畴，虽病因较多，但总与心脾肝肾及阴血不足有关，病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。

唐颖等[17]在对133例失眠患者进行调查分析后得出，气郁质、阳虚质在失眠者中占比较大。左加成[18]针对老年失眠患者进行研究，发现以气郁质，心脾两虚证为最多见，湿热质与痰热内扰证联系密切，气郁质与肝郁化火证、阴虚火旺证有关，阴虚质与心火炽盛证有关，心虚胆怯证与气虚质、血瘀质联系紧密，心脾两虚证与痰湿质有明显相关性。

3 社区开展中医体质调理改

通过以上研究综述可以发现，在社区基层可考虑将体质辨识与失眠治疗相结合，以治病求本为第1原则，以三因制宜中医观为第2原则，讲求因人制宜，单人单方，对症治疗，结合社区经济水平、文化特征等实际情况，将多元治疗方案组合成服务包形式进行社区老年失眠患者的健康管理，以期取得理想效果。

3.1 服务包概述

服务包是涵盖一系列服务或产品的组合。1993年世界银行在《世界发展报告》中提出“基本卫生服务包”概念。这是首次将服务包理念应用于医疗卫生行业，目的是优化资源共享、降低服务成本、提高服务效率。

近些年来，随着健康中国战略的实施和推进，卫生医疗资源逐渐向基层下沉，国家政策也不断地向基层县市及农村、社区倾斜。对慢性病管理模式的不断探索及服务包的运用，扩大了服务范围，服务人口逐渐增多，提高了广大人民群众的健康水平。其中，中医药技术在服务包的运用中占重要地位。方锐等[19]通过服务包模式应用中医药技术干预两证型（血瘀证与痰湿证）老年波动性高血压患者，得出干预服务包可有效安全地改善患者高血压变异性。罗丽等[20]将个性化家庭签约服务包运用在2型糖尿病患者健康管理中，有效提高了患者用药依从性和自我管理能力，改善了患者的糖代谢和脂代谢水平。这些都为服务包模式应用于社区健康管理提供了借鉴及指导。

本研究参照其他慢病管理方案，设计了基于中医体质辨识的失眠服务包。

3.2 基于中医体质辨识的失眠服务包

3.2.1 服务对象

社区偏颇体质老年（年龄≥65岁）原发性失眠症（无明确病因，非心理因素或躯体疾病导致）患者。

3.2.2 服务内容

组建社区卫生服务中心老年偏颇体质失眠患者健康管理小组，每组保证有1名社区中医内科医师参与，

开展社区调查，建立健康档案，依据睡眠状况和体质辨识结果进行分组管理，完善随访制度，对重点人群定期随访。

社区卫生服务中心组织相关专科医师对老年偏颇体质失眠人群开展有关专题讲座和治疗指导。建议社区偏颇体质失眠老年患者，结合自身实际情况，选用相应中医健康指导改善症状并调理体质（比如阴虚体质者可选用三阴交、太溪等穴进行保健按压，并多食甘凉滋润之物）。

长期规范化管理、监测、随访及评估。健康管理小组建立管理工作报表（病历报告表），形成规范化管理，定期随访，指导、督促患者于家中规范、安全地开展相应中医适宜技术，填写相关调查表格，根据调查结果及时调整干预方案。

3.2.3 配套资源

设备要求：健康教育设施，如广播影像、指导手册等。

场所要求：健康管理小组办公室，主要用于与受访者进行访谈、开展诊疗等。

人员要求：以中医全科医师为骨干，小组全体成员必须掌握中医体质与失眠症相关理论知识、中医适宜技术等，并落实中医综合干预服务包的各项内容。

3.2.4 管理与监督

遵循相关技术规范（《国家基本公共卫生服务技术规范》《国家中医药管理局中医治未病服务规范》），组织工作人员定期参与培训，了解科研进展，并接受上级医疗机构业务指导与监督。

3.2.5 考核与评价

对健康管理小组进行考核。（1）健康宣教执行情况。如宣传栏、指导手册等记录情况。（2）失眠及体质改善率。失眠及体质改善率=老年偏颇体质失眠患者症状及体质改善者/社区老年偏颇体质失眠患者总纳入管理数×100%。

对老年偏颇体质失眠患者进行考核。（1）社区老年偏颇体质失眠患者的用药依从性（若使用药物）。用药依从性=社区老年偏颇体质失眠患者实际用药量/严格按照管理应服药总量×100%。（2）社区老年偏颇体质失眠患者的适宜技术使用规范率。适宜技术使用规范率=社区老年偏颇体质失眠患者实际使用适宜技术次数/严格按照规定按时规范运用适宜技术次数×100%。

评价指标。（1）体质改善。采用体质量表评分评价患者体质改善情况。（2）睡眠改善。采用匹兹堡失眠质量指数问卷、中医证候量化积分来评价患者睡眠改善情况。

综上所述，服务包的理念适用于基层实践，而中医药为服务包的多元化、个性化提供了技术基础和实施保障。从社区最重要、最常见的健康问题入手，抓住一个技术核心（中医体质辨识）、一种有效方式（服务包），有望使慢性病健康管理真正在社区落地。本研究所提出的基于中医体质辨识的失眠服务包设想，可供同行借鉴，下一步将进行实证探索。

参考文献

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[2] 何琼，王鹏琴.中医体质学与失眠治疗[J].实用中医内科杂志，2013，27（14）：72-73.

[3] 闫利琴.艾灸在针刺治疗阴虚体质原发性失眠中的临床疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2016：16-23.

[4] 赵鹏飞.从体质辨析失眠病机[J].江西中医药，2012，43（5）：19-20.

[5] 邓艳华，周男华，周建扬，等.中药足浴熏洗治疗阳虚体质失眠随机对照研究[J].浙江中医杂志，2017，52（1）：21-22.

[6] 王雅梅.针刺热敏穴治疗阳虚体质失眠的临床疗效研究[D].成都：成都中医药大学，2020：74.

[7] 孙枚，张继芳.探讨失眠与中医体质的相关性研究[J].中国处方药，2016，14（9）：104-105.

[8] 涂韶恒.温针灸治疗心脾两虚型失眠的临床研究[D].武汉：湖北中医药大学，2018：54.

[9] 杜琳琳，过伟峰，张兰坤，等.清热化痰法治疗痰热型失眠[J].中医杂志，2018，59（22）：1965-1967.

[10] 王灵姣，黄祖波，周浩，等.中医三联法干预痰热体质亚健康态失眠66例[J].四川中医，2018，36（2）：133-135.

[11] 张孝彬.近10年针灸治疗失眠腧穴规律的研究[D].广州：广州中医药大学，2018：43.