家庭医生制度下高脂血症患者社区健康管理探讨

滕斌+王泰蓉

摘 要 目的：评价家庭医生对社区高脂血症患者开展健康管理的效果。方法：选取2014年1月至12月在黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心就诊的高脂血症患者206例作为对象，按是否签约家庭医生分为签约组104例和非签约组102例，比较不同组别高脂血症管理情况。结果：通过家庭医生的健康管理，对签约组与非签约组的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白进行比较，组间差异有统计学意义（P<0.05），签约组患者参与运动人数较非签约组增加（P<0.05），两组他汀类药物使用差异有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生制度下的管理模式可以将慢性疾病的管理关口前移，值得在社区卫生服务中推广应用。

关键词 家庭医生制度 高脂血症 健康管理

中图分类号：R589.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0045-03

Discussion of community health management of hyperlipidemia patients under the family doctor system

TENG Bin， WANG Tairong

（1. Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2. Luwan Branch of Ruijin Hospital affiliated to School of Medicine of Jiao Tong University， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctor on development of health management in community patients with hyperlipidemia. Methods： From January to December 2014， 206 patients with hyperlipidemia in Wuliqiao Community Health Service Center in Huangpu District were selected as the subjects， and divided into a contract group with 104 cases and a non contract group with 102 cases according to whether they signed a contract with the family doctors. The management of hyperlipidemia was compared between the two groups. Results： Through the family doctors health management， the differences in triglyceride， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， fasting plasma glucose glycosylated hemoglobin were compared between the contract group and the non contact group and they had statistical significance（P<0.05）. The number of the patients participating into sports in the contract group increased more than that in the non contract group（P<0.05）. There were statistically significant differences in the use of statins（P<0.05）. Conclusion： The family doctor system management mode can manage the chronic diseases before problems occur， which is worthy of popularization and application in the community health service.

KEY WORDS family doctor system； hyperlipidemia； health management

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，人群中高脂血症患病率不断上升[1]。调查发现，中国高脂血症总患病率为18.6%[2]。高脂血症与心脑血管疾病密切相关，是冠心病、脑卒中的独立危险因素。但高脂血症往往无症状，一般只在体检时才发觉。社区中即使已诊断为高脂血症的患者对疾病治疗率、控制率低。为此，我社区卫生服务中心通过家庭医生制度对社区高脂血症患者进行健康管理，对其效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至12月在上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心就诊的高脂血症患者206例作为对象，均符合中国成人血脂异常防治指南（2007年）[1]制定的血脂异常诊断标准，按照是否与家庭医生签约随机分为家庭医生签约组和非签约组。签约组104例，其中男性28例，女性76例，年龄51～76岁，平均年龄（68.30±7.42）岁；非签约组102例，其中男性24例，女性78例，年龄51～75岁，平均年龄（67.4±6.2）岁。患者均未曾服用降脂药物或曾经服用降脂药物但停服3个月及以上；两组患者年龄、性别、基础疾病、血脂异常方面差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情同意。排除继发性高脂血症、合并严重心、脑及肾并发症、恶性肿瘤、免疫系统疾病及认知障碍、不愿接受社区医疗及随访服务者。

1.2 方法

对非签约组建立档案，了解患者一般生活情况，如生活习惯、饮食习惯等，采取传统的门诊随访。

签约组：（1）建立档案和病情评估，对研究对象体检，包括身高、体质量、腰围，身高、体质量测量后计算体质指数（BMI）。（2）生活方式干预：①饮食指导：无论哪一种高脂血症，饮食治疗是首要的基本治疗措施，应长期坚持[3]。告知高脂血症患者控制总热量的摄入、尽量多摄取含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物。对于胆固醇增高的患者，饮食治疗的要点是限制食物胆固醇，每天总摄入量不超过300mg。对于三酰甘油（TG）增高的患者，限制甜食，体重达到并维持在标准范围。对于混合型的高脂血症患者，饮食治疗的要点是将上面两者结合起来。此外，还建议高脂血症患者多吃蔬菜、瓜果，以增加纤维的摄入。②运动指导：根据患者的疾病情况、日常生活习惯等，制定规律的体育锻炼项目，遵循循序渐进[3]。一般建议每天30 min中等强度有氧运动，每周至少坚持5 d。健康讲座：每季度开展一次健康教育讲座，对患者讲解高脂血症相关知识及防治方法。（3）规范化治疗：采用药物进行调脂治疗，全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况，根据2007年中华心血管学会制定的血脂异常防治指南，将降低低密度脂蛋白作为首要目标，制定个体化的治疗方案。提醒患者按时按量服用药物，详细讲解药物使用的方法和剂量、不良反应的表现。（4）定期随访：分别于入组时、干预后半年、干预后1年测定TG、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、肌酸激酶，了解有无心脑血管病变、有无肝肾功能损伤发生，签约组根据病情变化、个体需求调整药物。观察两组患者的血脂治疗情况，对高脂血症治疗态度、生活方式行为的改变情况。

1.3 实验室生化指标测定及评价标准

血脂治疗达标标准：LDL-C<2.59 mmol/L、TC<4.14 mmol/L、TG<1.7 mmol/L[1]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血脂和血糖控制情况

干预后，两组TG、TC、LDL-C水平差异有统计学意义（P<0 . 0 5），HDL-C水平差异无统计学意义（P>0 . 0 5，表1）。但女性HDL-C水平签约组为（1.31±0.51）mmol/L，非签约组为（1.66±0.42）mmol/L，差异有统计学意义（P<0 . 0 5）。

干预后，签约组与非签约组比较FPG（mmol/L）和HbA1c（%），签约组分别为6.44±1.75和6.60±0.97，非签约组分别为7.17±1.27和7.32±1.31，差异有统计学意义（P<0 . 0 5）。

2.2 生活方式改变情况比较

干预后，参与运动人数，签约组88人，非签约组42，差异有统计学意义（P<0.05）。吸烟人数，签约组7人，非签约组8人，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 理化指标变化情况比较

干预后，女性体质量（kg）和BMI（kg/m2）签约组分别为57.6±5.7和22.6±2.6，非签约组分别为62.9±5.6和24.1±2.3，差异有统计学意义（P<0.05）。男性体质量（kg）、BMI（kg/m2）签约组分别为61.7±6.6和22.5±3.2，非签约组分别为64.2±6.5和23.9±2.6，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 服用药物情况比较

干预后，他汀类药物使用，签约组76人，非签约组42人，差异有统计学意义（P<0.05）。贝特类药物使用，签约组12人，非签约组13人，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

高脂血症是导致动脉粥样硬化、进而诱发心脑血管疾病的重要因素之一，有效地健康管理对稳定血脂、延缓动脉粥样硬化的发展、改善身体状况，因而对社区高脂血症患者健康管理干预研究具有重要意义[4]。目前，社区居民对高脂血症的重视程度及危害性认识不足，主动求医就诊的积极性差，常需要医生的专业讲解才会重视[5]。本研究中，高脂血症患者以老年人为主，往往合并高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、颈动脉斑块。如何对高脂血症患者开展积极有效干预已经成为社区健康管理的重要内容。

家庭医生制度在初级医疗保健中发挥了重要作用，目前世界上很多国家和地区都实行了家庭医生制度。家庭医生又被称为健康的“守门人”，作为初级保健者提供首诊和转诊服务制度。我国新医改十分重视初级医疗卫生服务体系的建立和完善，提出了“保基本、强基层、建机制”的指导原则，鼓励对此进行探索和实践[6]。目前，上海市正在逐步推广家庭医生制度，其优越性在于能够对家庭签约并建立健康档案，对居民常见疾病进行健康教育，加强慢性病的管理工作。家庭医生在了解所有家庭成员健康状况的前提下，为家庭成员提供持续性的健康咨询、医疗服务及其他与改善身体、心理健康状况有关的医疗卫生服务[7]。

本研究中通过家庭医生对高脂血症患者开展签约管理、干预生活方式、药物规范化治疗、随访管理相结合的健康管理，促进家庭参与，提高高脂血症患者认识血脂增高带来的危害性及药物治疗依从性。研究中发现，无论家庭医生签约与否，患者血脂水平均有所下降，说明社区干预对高脂血症有防治作用，但有家庭医生签约干预的疗效更加明显，并且他汀类药物依从性明显改善，而生活方式中运动得到加强，血糖控制较好，HbA1c改善显著。研究中亦发现，不同性别对于高脂血症控制略有所不同。男性无论签约与否干预前后HDL-C、体质量和BMI改善不明显。可能与有些男性不能坚持控制饮食影响血脂水平的改善。

综上所述，家庭医生制度下的管理模式，有助于完善卫生服务网络[8]，可以将慢性疾病的管理关口前移，切实有效提高家庭医生服务质量，使患者切身感受到家庭医生服务的特点，便于家庭医生针对患者病情针对性的进行饮食、运动和用药指导，制定合理的治疗方案，还有利于提高患者对疾病的认知度，对保障人民群众的健康水平有着积极推动作用，值得在社区卫生服务中推广应用。

参考文献

[1] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2007年）[J]. 中华心血管病杂志， 2007， 35（5）： 390-409.

[2] 李立明， 饶克勤， 孔灵芝， 等. 中国居民2002年营养与健康状况调查[J]. 中华流行病学杂志， 2005， 26（7）： 478-484.

[3] 滕斌， 林乐平. 强化健康教育对高脂血症社区管理效果的分析[J]. 上海医药， 2014， 35（4下）： 40-42.

[4] 朱春影. 健康管理对社区血脂异常人群的干预效果[J]. 实用预防医学， 2012， 19（12）： 1901-1902.

[5] 陈瑒， 杜雪平. 从几个案例谈社区高脂血症人群的管理[J]. 中国全科医学， 2011， 14（35）： 4077-4078.

[6] 张雪， 田文华. 家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示[J]. 中国社会医学杂志， 2013， 30（2）： 115-117.

[7] 唐昱， 黄峰平. 对上海发展家庭医生制度的政策建议[J].中国卫生资源， 2012， 15（5）： 417-419.

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