头颈部姿势反馈训练对微小意识患者诱发主动活动的显著效果的1例病例报道

杨丹　陈影　王超　孙定东　高红亮

【摘要】 目的 探究头颈部姿势反馈训练对微小意识（minimally conscious state，MCS）障碍患者诱发主动运动的作用。方法 对1例MCS障碍患者进行头颈部姿势反馈训练，分别在治疗4周、6周和8周时使用格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）、中国南京持续植物状态评分量表（China Nanjing persistent vegetative state scale，CNPVSS）及视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）记录患者情况，评价头颈部姿势训练对MCS患者诱发主动运动的情况。结果 经过8周治疗后，患者的意识状态明显改善，主动运动配合，视觉诱发电位P100潜伏期逐渐缩短，P100波幅逐渐增大。现患者病情趋于稳定，疗效显著。结论 头颈部姿势反馈训练可显著改善微小意识障碍患者的意识状态，诱发患者主动运动；该案例为基层康复医师治疗微小意识障碍提供了可借鉴的经验。

【关键词】 头颈部控制；姿势反馈；微小意识；主动运动；病例报告

文章编号：1672-1721（2024）02-0092-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R454.9

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微小意识状态（MCS）[1]。2002年，美国神经病学学会组织定义了微小意识状态，即患者没有达到昏迷和植物状态标准，有间歇觉醒和表现出对环境有意识感知的可重复行为[2]。脑外伤是导致意识障碍的主要原因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺血缺氧脑病（如心肺复苏后和一氧化碳中毒等）。微小意识状态的诊断标准主要包括：遵循简单的命令；可理解的语言表达；对环境的反应环境刺激，例如适当的微笑或哭泣以回应情绪，有意义的听觉或视觉刺激等[3]。近年来，对于微小意识的病理机制特征、临床诊断及预后判断出现了较多进展，然而目前临床上对于微小意识的治疗还没有明确共识。MCS治疗通常分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要分为神经系统抑制剂（如唑吡坦、拉莫三嗪和巴氯芬等）和神经系统兴奋剂（如金刚烷胺、苯丙胺、左旋多巴等）。非药物治疗包括高压氧治疗、神经调控治疗（如重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和外周神经电刺激等），其目的在于改善患者意识状态，诱发患者主动运动。本研究旨在探究姿势反馈训练对微小意识障碍患者诱发主动运动的作用，将头颈部姿势反馈训练运用于微小意识障碍患者中并分析其作用机制，为今后该疾病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男性，30岁，因“间歇性头痛1年，加重2天”，于2022年3月22日就诊于颍上县人民医院，头颅CT及CTA检查提示脑动静脉畸形。2022年3月25日就诊于安徽省立医院，3月26日于局部麻醉下行“脑血管造影术”，术中提示大脑右侧颞后动静脉畸形，约3 cm×4 cm，由右侧大脑中动脉分支供血，通过表层静脉向右侧横窦引流，引流静脉呈瘤样扩张。2022年3月31日在全身麻醉下行经导管动静脉畸形介入栓塞术，术中即刻造影显示畸形团基本不显影。术中头颅CT显示大脑右侧颞叶畸形血管团旁血肿，考虑畸形团术中出血，患者出现右侧瞳孔散大，考虑脑疝，当天行开颅血肿清除及畸形团切除术。术后给予脱水、止血、抗感染、预防癫痫等对症治疗，病程中行气管切开术。现患者处于植物状态，自动睁眼，疼痛刺激可见左上肢稍屈曲，GCS评分8分，CNPVSS评分1分，留置鼻胃管、气切套管、导尿管，四肢肌张力高，肌力检查不能配合，双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双侧膝反射及跟腱反射亢进，双侧掌颌反射、巴氏征、查多克征阳性，左侧奥本汉姆征阳性。

1.2 治疗措施

在常规理疗和神经调控技术等治疗措施上，给予患者头颈部姿势反馈训练。给予患者颈部肌肉深部按揉放松，患者在床上长腿坐位下进行头颈姿势训练，床头摇至80°，坐骨结节置于床折叠处，腰部垫硬枕，肩胛骨以上部位悬空，双侧膝关节伸直，膝盖下垫毛巾卷，踝关节中立位抵于床尾处，通过坐骨结节负重，促进脊柱抗重力体位，改善头颈部位置。在仰卧位下进行头颈姿势训练，一手置于后枕部，一手置于额部，配合口令给与患者头部向左侧、右侧旋转控制训练。治疗过程中给予患者适当的语音和本体感觉的输入。

1.3 疗效指标

记录患者治疗过程中格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）、中国南京持续植物状态（CNPVSS）评分量表及视觉诱发电位（VEP）情况。GCS量表分别从睁眼反应、言语反应和运动反应3个方面来评估患者的状态，最高分15分表示意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，患者意识水平与分值高低呈正相关。CNPVSS量表包括5个方面，即运动、视觉、听觉、进食和情感，总疗效评分提高0～2分为无效，提高3～4分表示好转，提高≥5分为显效[4]。在治疗过程中以VEP的P100潜伏期和P100波幅作为观察患者意识改善的疗效指标。

2 结果

2.1 治疗前后昏迷意识量表评分变化

经治疗4周后，患者意识改善，有自动睁眼，疼痛刺激可见左上肢屈曲，对亲人言语有流泪，GCS评分8分，CNPVSS评分从治疗前的1分提高至4分，现处于微小意识状态。在治疗6周后，患者意识状态明显改善，听觉功能改善，右侧上下肢有主动活动，偶能执行简单部分指令动作，如用手指表示1、2、3等，疼痛刺激可定位，GCS评分由8分上升至10分，CNPVSS评分从4分提高至8分。治疗8周后，患者能重复遵嘱执行部分简单治疗动作，短腿辅助坐位下可头控10 s，GCS评分10分，CNPVSS评分提高到11分，详见表1。

2.2 治疗前后视觉诱发电位变化

与治疗前相比，治疗后4周、6周、8周后P100潜伏期逐渐缩短，P100波幅逐渐增大，详见表2。

3 讨论

微小意识状态是指处于意识障碍的患者保持部分对外界和自身观察与关注，且程度非常微小。所有意识障碍的患者都存在一定程度的躯干和头颈部控制缺陷，这与神经损伤的严重程度有关，且通常与患者的身体姿势相关。因此，在治疗期间应考虑改善患者头颈部和躯干控制。头颈部姿势反馈训练的关键在于抑制原始反射，促进正常姿势反射的形成[5]。意识障碍患者产生非对称性紧张性颈反射的本质为大脑功能受到损害，在头偏向一侧时，该侧整体躯干负重增加，出现伸肌优势，而另一侧通过自我调整出现屈肌优势[6]。

头颈部姿势反馈训练是治疗师将一只手置于患者的颈部下创造一个较为舒适的支点，另一只手置于患者的头面部，给予一定的触觉反馈[7]，这有利于旋转等活动，可干扰强制负重状态，利用触觉反馈提高患者的本体感觉，从而诱发对抗异常姿势，还可通过牵拉增强头颈部肌肉活动功能及肌力，诱发头颈部深层肌群，如颈前肌、斜角肌和头颈长肌等。该行动能促进头颈部神经肌肉本体感觉的恢复，减少肌肉紧张度，完成姿势反馈训练[8]。头颈部姿势训练可以促进背侧竖脊肌收缩、使脊柱后伸，强化头颈及躯干的后伸机能，对加强头颈部的控制具有一定的作用[9]。

从长远来看，调整头颈部姿势对改善意识障碍患者的异常模式具有至关重要的作用。经过8周治疗后，患者的意识有明显恢复，GSC评分由治疗前的8分提高至11分，CNPVSS评分也由1分提升至11分。这表明该患者在治疗后意识状态逐渐清醒，由植物状态逐渐过渡到意识状态。最明显的变化是患者身体姿势控制和重心调整较治疗前有显著改善，并可在治疗师的指令下配合完成主动运动。研究发现，头颈部稳定是保持躯体平衡的策略之一，是一种在空间中持续保持头部位置的方法[10]。机体可以根据从肌肉、关节和皮肤受体接收到的感觉信息来识别头部、躯干和四肢在空间中的位置。前庭感觉通过编码头部位置、倾斜度和角度，将关于身体运动和感知的信息传递给大脑[11]。头颈部稳定策略作为一种在空间中连续保持头部方向而不考虑躯干运动的方法，可为视觉系统和前庭系统提供稳定的基底面。

早期的视觉诱发电位（VEP）有助于评定意识相关传导通路的完整性。P100是反映患者脱离植物状态的重要指标。P100电位的潜伏期和波振幅能够敏感反映视网膜感觉层对外界信号的敏感性[12]，潜伏期代表了视觉神经传导功能，波振幅代表了患者的敏感性。视觉在微小意识状态恢复过程中发挥着重要作用。没有完整的视觉反馈，患者的主动运动就会受限[13]。有研究表明，VEP通常用于昏迷期，与其他诱发电位结合使用，如体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SSEP）和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，

BAEPs），以评估昏迷患者的神经系统状况。VEP有很大的预测价值，对进一步了解个体患者的预后具有重要意义。本研究发现，治疗8周后患者的P100潜伏期和波振幅明显改善，P100潜伏期逐渐缩短，P100波振幅逐渐增大。这表明头颈部姿势反馈训练可以通过诱发患者主动运动改善患者的神经敏感性和神经传导功能。有研究发现，意识水平的提高和视觉处理的分数提高之间呈正相关。意识障碍的患者在康复结束后视觉领域的得分接近正常，表明对视觉刺激的临床反应在意识恢复期间得到改善。

综上所述，该患者通过头颈部姿势反馈训练、常规理疗和神经调控技术治疗后意识状态逐渐清楚，主动运动逐渐被诱发，现患者能与治疗师主动配合运动，成效明显。总结该案例得出，对微小意识障碍的患者，除了要促进其意识恢复，更重要的是调整身体姿势，诱发主动运动；头颈部姿势反馈训练是调控其身体姿势和诱发主动运动的重要手段之一。该案例的治疗成效为今后治疗该类患者提供了重要临床经验。

参考文献

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（编辑：许 琪）

作者简介：杨   丹，女，本科，主管治疗师。

通信作者：高红亮