心房颤动射频消融术后左心房僵硬综合征的危险因素研究进展

陈剑楠 杨玲玉 李学文

摘要 综述心房颤动射频消融术后发生左心房僵硬综合征的危险因素。左心房僵硬综合征是一种在排除了二尖瓣病变及肺动脉狭窄等相关因素后，以术后新发呼吸困难、左心房舒张功能异常、肺动脉高压及心力衰竭症状为主要表现的并发症。目前发病率可能高于现有流行病学调查，应结合病人基础疾病，精细评估适当的消融策略，定期监测心房功能，以早期用药缓解症状及改善预后。其危险因素包括左心房结构功能改变（左心房瘢痕、左心房容量、左心房压力）、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

关键词 心房颤动；左心房僵硬综合征；心脏射频消融术；手术并发症；危险因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.014

基金项目 国家自然科学基金资助项目（No.8217022047）

作者单位 山西医科大学第三医院（山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院，太原030032）

通讯作者 李学文，E-mail：ty-cms@163.com

引用信息 陈剑楠，杨玲玉，李学文.心房颤动射频消融术后左心房僵硬综合征的危险因素研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：482-485.

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是由不规则、快速电活动引起的一种心房节律紊乱的心律失常，目前心脏射频消融术是指南推荐的恢复窦律与缓解症状的有效治療方法^［1］。同时，随着射频消融术的广泛应用，关于如何降低射频消融术后并发症的发生率是当前研究热点。左心房僵硬综合征（stiff left atrial syndrome）首次被提出于1例二尖瓣置换术后出现心力衰竭症状和左心房钙化的病人，但未发现其人工瓣膜功能障碍^［2］。之后，各中心陆续报道了心房颤动射频消融术后出现的左心房舒张功能障碍和肺动脉高压，逐渐明确了其定义。左心房僵硬综合征是一种在排除了二尖瓣病变及肺动脉狭窄等相关因素后，以术后新发呼吸困难、左心房舒张功能异常、肺动脉高压及心力衰竭症状为主要表现的并发症^［3］。在最近的一项研究中，1 720例心房颤动射频消融术后的病人左心房僵硬综合征发生率为3.7%^［4］，但因症状相似及射血分数正常，其易被误诊为射血分数保留的心力衰竭，可能实际发病率高于现有的统计数值。本研究综述术后左心房僵硬综合征发生的危险因素，以期能够为以后临床中采取有针对性的心房颤动射频消融术的管理策略提供理论参考依据，以降低该并发症的发生率。

1 左心房僵硬综合征

左心房的生理功能包括左室收缩期的储血功能、舒张早期的管道功能、舒张晚期的泵功能^［5］，以及依赖于左心房舒张功能及顺应性的神经内分泌功能。而心房颤动射频消融手术利用射频或温度消除引起心房颤动的异位激动点，损伤心肌细胞，同时也破坏了左心房结构和功能的完整性，导致左心房瘢痕形成及心肌纤维化改变^［6］，长期可致左心房顺应性降低、舒张功能障碍、左房容量下降，继而导致肺动脉高压、心力衰竭，出现活动耐量下降、呼吸困难、粉红色泡沫痰等症状^［6-7］。当血液进入僵硬且顺应性降低的左房时，舒张压快速升高，心导管检查肺毛细血管楔压可以产生深V波。左心房僵硬综合征多于射频消融术后3个月内发生，也有病人可于术后急性起病。目前临床多以利尿剂及降低肺动脉高压的药物治疗。

2 左心房僵硬综合征的危险因素

左心房僵硬综合征发生的原因尚无定论，考虑与以下危险因素有关。

2.1 左心房结构功能改变

2.1.1 左心房瘢痕

随着心房颤动发生机制的深入研究，部分消融手术为降低其复发率而选择更广泛的消融，但大面积消融会导致更多的基质损伤。消融部位在数周至数月内发展为瘢痕组织，可能会更严重地降低邻近心肌的顺应性和舒张功能^［8-9］，导致心房收缩舒张不均匀，减少左心房容量，从而导致肺动脉高压，即左心房僵硬综合征^［6，10］。有研究表明，经验性额外肺静脉消融、重复消融^［11］、面积更大的外科消融手术^［12］和长时间^［4］与左心房僵硬相关。Phung 等^［13］研究显示，消融术后的左心房僵硬度增加、主动心房排空减少也与瘢痕的位置有关，当消融邻近二尖瓣的左心房侧壁和下壁与术后左心房功能障碍相关。一项对97例心房颤动病人的研究显示，大面积消融手术的病人左心房僵硬度高，且有更严重的呼吸困难症状^［14］。Montserrat 等^［12］研究发现，外科大面积消融手术受损的仅有心房储血功能，对管道功能及泵功能影响不大，原因可能为在心房纤维化发展过程中，最早受到影响的为心房舒张功能。

2.1.2 左心房容量

有研究显示，心房颤动射频消融术后左心房直径和容量有所减少^［15-16］，目前学界有两种理论：一方面可能是由于术后恢复窦性心律，左心房负担减小，从而逆转心房重构^［16-17］；另一方面则是由于消融能量的慢性长期作用和形成瘢痕的损伤机制导致心房容量缩小^［18-19］。心房舒张时，在排血量一定的情况下，较小的左心房更依赖于心房肌的顺应性以完成储血功能，左心房和肺静脉压力会随着心房充盈而急剧增加，长期反复快速变化的容积可使心房纤维化进程加快，最终导致心房顺应性下降及舒张功能障碍。Hwang等^［20］研究显示，射频消融术后3个月左心房容积仍小于术前，在1年后容积增大，但仍低于术前，证实术后左心房缩小为长期作用，应持续监测病人心房功能。另外，Kriatselis等^［21］对42例持续性心房颤动射频消融术后的病人进行了长达7年的随访，其中14例体质指数（BMI）＜30 kg/m²且无左心室肥厚的病人中发现左心房容量降低，但9例BMI≥30 kg/m²且合并左心室肥厚的病人左心房容量增加，提示心房容量变化可能与许多因素有关。Kim 等^［15］研究结果显示射频消融术后左心房体积减小，且额外的基质修饰消融和总消融时间与左心房容量减少相关。Yamaji等^［22］对121例心房颤动病人进行超声心动图检查后发现，额外辅助左前线消融在随访期间发现左心房容积减小、功能减退，证明接受射频消融术的心房颤动病人，术后左心房容量减小可能导致左心房收缩舒张功能下降，使左心房僵硬度增加。

2.1.3 左心房压力

左心房压力升高可使心房长期处于拉伸状态，心房壁应力增加，心肌细胞长期受到机械刺激，导致细胞凋亡和间质纤维化。Gottlieb等^［8］研究发现心房压力升高时可以引起局部消融瘢痕处心房壁的不均匀拉伸，使左心房收缩舒张功能变化。Lee 等^［4］研究显示，术前左心房压力较低的病人有更高的术后左心房僵硬可能，推测其原因为手术造成心肌损伤瘢痕形成，左房顺应性降低，在低左心房压的基础上压力升高幅度过大，机械刺激更明显，更易导致左心房僵硬综合征。Karanasos等^［23］研究显示，心房颤动病人射频消融术后左心房压力增加，这与手术中左心房僵硬度的急剧增加有关。一项包括1 848例心房颤动导管消融术后病人中研究显示，二次消融和额外消融明显增加了左心房压力，且左心房压力增加与舒张功能降低独立相关^［11］。Gilge等^［24］的前瞻性队列研究显示，心房颤动射频消融术后左心房压升高，继而导致肺静脉压力升高，产生呼吸困难、粉红色泡沫痰等心力衰竭症状，统计学分析提示该症状结局与左心房压力显著相关。

2.2 糖尿病

目前认为，糖尿病的心肌损害主要是持续高血糖状态增强促纤维化信号分子，刺激心脏成纤维细胞合成胶原蛋白，诱导左心房间质纤维化。同时，血糖水平升高也可能导致晚期糖基化终产物的增加，后者堆积在胶原蛋白和层粘连蛋白之间刺激间质纤维化，进而降低左心房顺应性^［25］。另一方面，糖尿病的胰岛素抵抗和高血糖相关的代谢变化可能导致心脏能量代谢紊乱、心肌微循环损伤，最终导致左心房功能恶化^［26］。Bytyi等^［27］提出，在糖尿病病人中，左心房僵硬度升高的病人普遍有左心房功能恶化和左心房压力升高的迹象，且这种病理机制较未合并糖尿病病人更为严重。而通过检测总和被动左心房排空分数。有研究显示，确定糖尿病病人左心房受损的主要功能为储血功能和导管功能^［28］。Zhu等^［29］研究显示，伴有2型糖尿病的心力衰竭病人与不伴2型糖尿病的心力衰竭病人相比，左心房储血功能和左心房泵功能显著降低，左心房僵硬度升高。这些研究中矛盾的结果可能由于检测手法不同及病人年龄、地区差异等，还需要多中心、大样本量研究证实相关理论。最近的一项对844例心房颤动病人的研究中，利用左心房僵硬的超声心动图定义：术后肺动脉压力升高＞10 mmHg，右心室收缩压＞35 mmHg，发现合并糖尿病与导管消融后左心房僵硬独立相关，且有左心房僵硬的病人术后复发率明显升高^［30］。

2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的特点是由于上气道的间断阻塞和夜间睡眠不完整，导致缺氧和复氧的反复循环，并产生胸腔内负压，这可能导致心房容积和顺应性的变化^［31］。在一项对71岁男性人群的横断面研究中，阻塞性睡眠呼吸暂停与左心房增大显著相关，为左心房增大的危险因素^［32］。Wan等^［33］的研究中，睡眠呼吸暂停综合征病人的左心房整体纵向应变受损，左心房总排空分数和左心房扩张指数显著低于健康对照组。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致的间歇性低氧血症和呼吸暂停后复氧会增加心肌的氧化应激，导致心肌重构^［31］。Chen 等^［34］的研究结果表明，睡眠相关呼吸障碍的病人左心房大小与氧饱和度显著相关，这表明间歇性缺氧在这些病人的心房重构中起着关键作用，同时，氧化应激、炎症等细胞因子表达增加，共同促进左心房纤维化、心房舒张功能减退，最终形成左心房僵硬综合征。

3 小 结

在一些左心房僵硬综合征病例中，病人仅有轻微活动耐量下降症状，考虑可能为射频消融术中房间隔穿刺后遗留长期的房间隔缺损，病人持续存在左向右分流，避免了左心房压过度升高，减少了一系列临床症状^［35-36］，类似病例提示左心房僵硬综合征可能存在许多临床未发现的病例。当临床上存在合并上述危险因素的病人时，要求术者在权衡病人基础疾病、心房颤动危害、心房颤动射频消融获益、射频消融并发症的危害时需要综合考虑，精细评估适当的消融策略是有效预防左心房僵硬综合征的关键；同时，做好术后随访复查，及时监测心房相关功能，早期用药缓解症状及改善预后。目前，左心房僵硬综合征的临床诊断标准仍需完善，且当前医疗水平直观判断左心房功能的手段有限，需要进一步的研究来确定可能避免这种情况的消融方式，改善监测手段以确定诊断标准，并寻找有效的针对性治疗方案。

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（收稿日期：2023-01-17）

（本文编辑 王雅洁）