益气活血法治疗中风的溯源与发展及新安医家的贡献

2024-04-29邵宁书，杨文明

中西医结合心脑血管病杂志 2024年4期

邵宁书，杨文明

摘要中风作为四大顽症之一，在《内经》首次提出后，便引起了历代医家的重视。以益气活血法为原则治疗中风，历来被认为是由清代医家王清任首次提出。但在近来研究中发现，益气活血法萌芽于《内经》，并未广泛运用于中风治疗。隋唐时期有医家提出从气血论治中风，明清时期新安医家进一步认为气虚血瘀为中风成因，并选用益气活血药物治疗中风，其认识要早于清代医家王清任。益气活血法其后继续发展，并在当代治疗中风时广泛运用。

关键词中风；新安医学；益气活血；溯源

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.001

Tracing and Development of the Treatment of Stroke by Tonifying Qi and Promoting Blood Circulation and the Contribution of Xin′an Doctors

SHAO Ningshu， YANG Wenming

First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， Anhui， China

Corresponding AuthorYANG Wenming， E-mail： yangwm8810@126.com

AbstractAs one of the four major stubborn diseases，stroke has attracted the attention of medical practitioners throughout history since it was first proposed in "the Neijing".The treatment of stroke based on the principle of tonifying Qi and promoting blood circulation has always been believed to have been first proposed by the Qing Dynasty physician Wang Qingren.However，recent research has found that the method of tonifying Qi and promoting blood circulation originated from "the Neijing" and has not been widely used in the treatment of stroke.During the Sui and Tang dynasties，some medical experts proposed to treat stroke based on the theory of Qi and blood.In the Ming and Qing dynasties，the Xin′an medical experts further believed that Qi deficiency and blood stasis were the causes of stroke，and chose to treat stroke with tonifying Qi and promoting blood circulation drugs，which was earlier than that of the Qing dynasty medical expert Wang Qingren.The method of tonifying Qi and promoting blood circulation continue to develop and is widely used in contemporary stroke treatment.

Keywordsstroke; Xin′an medicine; tonifying Qi and promoting blood circulation; traceability

中风即脑卒中，与心脏病、癌症并列为人类三大死因之一。我国每5例死亡的城乡居民中就有2例源于心脑血管病，其死因高居死亡构成之首，而脑卒中又在我国成年人致死和致残疾病中居于首位，每年约有182万人死于脑血管疾病［1］。脑卒中居联合国192个成员国各种死因之首，所致伤残调整生命年约1.43亿人年［2］。

脑卒中临床有缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类型，以前者最为多见，约占所有脑卒中病人的80%，急性缺血性卒中病人入院之后通常采用抗血小板聚集［3-5］、促进侧支循环建立［6-8］、改善脑循环［9-11］、清除氧自由基［12-14］、营养脑细胞［15-17］等药物治疗。在时间窗内应用阿替普酶或尿激酶静脉或动脉溶栓或血管内取栓治疗［18］，可以降低脑卒中病人致残率，甚至重新恢复正常的生活，但是溶栓对于发病时间的要求非常严格，所以大多数病人错过了有效时间窗，只有不足15%的脑卒中病人满足血管内治疗要求，错过有效时间窗者只得予以保守治疗。由于机械取栓方式、取栓次数、血栓性质、侧支循环状态等术中及术后因素会造成栓子逃逸或者开通血管再闭塞，加上血管内治疗对医疗条件及医师技术的要求比较高，这些都让血管内治疗存在许多亟待解决的困难。汪燕亭《聊复集》记载：“中风者，其人表虚”。中风的本质多为本虚标实，首次发病后常有宿根，大多数病人会反复发作，死亡的可能性也逐次递增，而西药长期用药的肝肾毒性、依赖性和副作用限制了临床的使用［19］。

与西医相比较，中医在治疗中风上可充分发挥其“整体观念”“辨证论治”的双重优势［20］。中医学从起源以来几千年间提出了诸多治疗中风的方法，直到从气血论治中风被大家所广泛采用并发展。从20世纪60年代起，医学界进一步探讨活血化瘀治疗中风，至20世纪70年代，一些中药注射液，如丹参注射液、水蛭注射液、复方红金注射液等用于治疗中风，并取得一定疗效［21］。在中医、中西医结合治疗中风或中风变证方面同样也取得了较好的疗效，崔涛［22］试验组运用中风膏联合双侧刺激治疗缺血性脑卒中导致的吞咽障碍，对照组仅用基础西药治疗，研究结果表明，试验组较对照组治疗效果更好、起效更快。郑文旭［23］使用疏肝活血解郁汤联合西药治疗中风后抑郁，对照组仅用西药氟西汀，治疗组加用疏肝活血解郁汤，结果显示，治疗组的中医证候评分、汉密尔顿抑郁量表评分、同型半胱氨酸（Hcy）及5-羟色胺（5-HT）水平明显低于对照组，表明运用中医或中西药联合治疗中风或中风变证弥补了单纯使用西药治疗的不足。益气活血法普遍认为是由王清任首次提出，并应用于临床，是目前中医治疗中风的主流治疗方法之一。此治疗方法起源为何，特别是新安医学作为一个既古老又现代的综合性学术流派，有上下800多年历史、800多位医家、800多部医著，在中风的治疗的长期临床实践中积累了丰富的经验，是否提出过类似的诊疗理论和方法，值得作一爬梳和比较研究。

1萌芽于《内经》

唐宋之前，对中风病的认识多以“风邪侵表”立论，其源于《内经》，《素问》云：“百病之始生也，必先于皮毛。”认为疾病的发生多是从皮肤毛发开始的，病邪侵入皮毛，而卫气代表人体防御系统，正气不足则邪气入里，外风袭人则出现中风，所中之风均为外邪，故人体卫气充足对于中风的治疗至关重要。人体卫气充足时，肌肉饱满、皮肤紧致、毛发茂盛、腠理致密，即使遇到风邪外袭体表，有卫气抵御外邪，也入里不深或仅停留于表；如果人体气虚，则形体瘦弱、肌肉消减、皮肤松弛、腠理不固、毛发稀疏，遇到邪气时，由于卫气不足，正气虚衰，无以与邪气抗衡，则病邪入里较深。邪气旺盛，滞留不去，则进一步传入经络，伤及脏腑，这时病人往往出现突然昏仆或肢体无力、半身不遂等中经络、中脏腑表现，正所谓：“卫气去……遇贼风则其入深，其病人也卒暴”。脏腑位于人体的中央要位，所以说脏气盛衰可决定中风后病人的预后，脏气不足的病人往往症状较重，恢复也较慢，即如《素问》所云：“定五脏之气，间甚之时，死生之期。”总之，《内经》时期认为中风主要是由于虚邪贼风入中，加之卫气本虚导致，持“外感所致内伤”的观点，还未提出血瘀也是导致中风发生的重要原因。直到《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》凡举“胸满”“当汗出不出”“烦满”等3种症状后，才明确提出“瘀血”一词，虽然并非用于中风病病因描述，但为后世确立益气活血法提供了思路［24］。

2发轫于隋唐

自隋唐开始，中风病的内因学说盛起，多数医家开始重视中风的气虚及血瘀病机。隋代巢元方提到“脾胃气弱，血气偏虚……为风邪所侵，故半身不遂也”，即脾胃运化无力，则人体血气必然偏虚，容易受到风邪外侵，进而出现单侧肢体活动不能的表现，他指出气虚是病之本，是导致半身不遂的内在因素，病邪之所以能侵袭人体也是因为人体正气不足而不能与邪气抗争，为后世从气虚论治中风奠定了基础。唐朝王冰在《玄珠经》中亦提到：“风病……五脏气绝也……由人元气素虚”。中风病人出现张口不能闭合、双目紧闭、呼吸声如同打鼾、四肢瘫软、大小便失禁等“五脏气绝”的症状，是由于其元气素来不足。元气是以先天之精为基础，又有后天之气的培养，是人生存所需要的最根本、最重要的气，王冰认为中风病的病因就在于元气亏虚。金末元初时期李东垣云：“风邪直中血脉就会口歪眼斜”，如果病人症状不止有口歪眼斜，还有风中六经之症，例如项背僵硬不适、头昏身重等，当予以小续命汤加减合疏风汤治疗，他还从病人的发病年龄出发，观察到中风的发生以本就体虚血滞的中高龄者居多，“气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾”。其认为中风是以气病为根本原因，气不足时，或由于情志因素伤其气的，都会导致疾病发生。但也有体型肥胖之人发生中风，“是形盛气衰而如此”。李东垣将“体虚”这一病机具体到了“气虚”方面，以益气法为主要治法，创制了治疗中风名方清阳汤。

直到元朝的朱丹溪，才兼取众医家之长，将血瘀与气虚并列组合为两个引发中风的要素。朱丹溪认为“半身不遂，大率多痰”，如果出现在左侧肢体多为“死血”（又有一说作“少血”），如果出现在右侧肢体多由于“痰有热，并气虚”所致。血液的运行有赖于气的推动、温煦和固摄作用。所谓死血，即病邪日久而入络之瘀血；所谓少血，即由于气虚所致的缺血。瘀血与缺血，互为因果关系。瘀血阻滞经脉，则远端脉络空虚；血液不足，血行不畅则必然出现血瘀之象。朱丹溪认为中风半身不遂大多是由于血瘀所致，血瘀则脉络不能充盈，故出现缺血之症状。在廓清瘀血与中风关系的基础上，开创了从气虚血瘀论治中风的先河。之后的新安医家也正是从隋唐以降诸医家的理论中发展传承，提出以益气活血法治疗中风的理念。

3形成于明清

新安医学鼎盛于明清，众多的医家、宏富的医著必然将中风的各种治疗方法囊括其中，而益气活血法的完整提出和实践尤为重要。明代的新安医家汪机，以朱丹溪、李东垣为师并博采诸家之长，认为中风乃气虚为主，指出“脾胃不足，百病易生”，脾胃乃后天之根本，脾土为万物之母，元气赖之以生，元气不足，气不生血，才是导致疾病产生的根本，所以在治疗中风之时，须考虑到正气的充盈是疾病治愈的关键，应当用益气之法；认为益气则活血，气道通畅则血脉通畅，“气运不利，血亦罕来”。汪机观一六旬病人脉象云：“气血已衰，脉见浮洪弦虚”，故予以人参、麦冬、白芍固护气阴，少量黄连、生姜等辛通苦降。此病案充分体现了益气之法，但对活血之法还着墨不多。

完成益气活血法治疗中风理论阐述和临床实践的，是生活在同一时期的明代新安医家江瓘、孙一奎。江瓘在《名医类案》中提到治疗某“一身俱麻”中风病患，认为“麻由虚而气不行”，是故以乌药顺气散为主方，加施人参、白术、麦冬、川芎、当归诸药服之而愈。方中人参、白术大补元气以益气，川芎、当归活血行气，麦冬养阴，可见在治疗中风时，考虑到了病人为气虚血瘀，治疗上选用益气活血之品。这标志着新安医家益气活血理论在实际诊疗中得到应用，并取得理想的疗效。另一位新安医家孙一奎在《赤水玄珠》中提到：“元气素虚，腠理疏豁……一遇风邪，莫之能御”，邪气之所以能得以聚集而导致疾病的发生，都是源于正气的亏虚，认为中风多由于经脉瘀阻，气血不畅，故治疗中风的方法，初期应该益气，使得气旺调畅，若气虚猝倒，当用参芪汤补气，气不足则不能推动血行，血行不利，则会出现血瘀之症。故日久当活血，宜四物汤加桃仁、红花。如果纯用防风、天麻、羌活等祛风之类的外感祛风药物，很难治愈。若脉道通畅，气血得通，血随气行，周流不停，则病情可以好转向愈。

明末清初的新安医家汪昂在《医方集解》中提到以顺风匀气散治疗中风“邪不遂”，认为中风系“气不匀”，“血脉不周”故半侧肢体活动不能。气虚与血瘀总是并见，血液运行于脉络之中，气虚且血液运行不畅会导致突然昏倒的症状。“气匀则风顺”，故该方以人参、白术、炙甘草补正气，全方共奏补气、行气、疏气之效，气匀则血脉也得以通畅。清初的新安医家程杏轩基本承袭了孙一奎的观点。久病气虚，致脏腑功能减退，故中风日久的病人会出现倦怠乏力，少气懒言，气虚无力推动血行，血液不能上荣于面部，故病人常出现面色淡白。所以他在《医述》中亦认为：“若不顺气遂用乌、附，若不活血遂用羌活、防风，未能见其能治也”，治疗中风初期应当治气，久病则当活血。

与此同时，清初的医家王清任指出了中风突然跌仆的病因，阐述了气虚血瘀导致中风的病机。王清任发展中风非风论，否定风火气痰之论及真中类中之分，针对有的医家论治中风的病因从风、火、气、痰立论，选方用药遵循理气化痰、疏风清热之法，他在《医林改错·半身不遂论叙》中指出中风初发时，并未出现诸如发热恶寒、身痛头疼等外感表证。认为如果是“风火湿痰，无论由外中，由内发，必归经络”，而“气血若为风火痰湿阻滞”，经络不通，则病人必诉疼痛不适，有身体疼痛者即应诊断为痹症，而非以半身不遂为主要表现的中风。王清任认为中风半身不遂多因气虚血瘀导致，所谓“气亏得半身不遂，所以跌仆”。情志失调、饮食不节、劳累过度、耗伤元气，导致元气不足，推动、温煦功能衰减，无力推动血行，气血运行不畅致血瘀于脑脉。王清任肯定了李东垣的观点，指出元气亏损才是中风发生的根本原因，“元气绝则死矣”。人体元气有十分，元气虚衰则经络空虚，十分元气亏空至五成，必有一侧肢体亏空，元气不足则血行无力，血行不畅则出现血瘀，一侧经脉失去血液滋养则出现为萎废不能用，就会出现中风偏瘫之象。元气在身体的分布如同湖水，当元气虚衰时，侧卧或者侧坐元气则会偏向低侧，而另一侧则出现元气偏枯、肢体活动不利。

据此病机，王清任提出了益气化瘀治法，创制了补阳还五汤。气血盛衰对人体各项机能影响十分重要。王清任综合了朱丹溪的观点并结合了自身的认识，认为“元气藏于气管内，分布周身”。在治疗中风时十分重视气道是否充盈、血行是否顺畅，治法以活血化瘀为本，加以补气益气，气推动血行，则血瘀自除。认为气有虚实、血有亏瘀，进一步发展了《内经》“血实宜决、气虚宜掣引”的观点，认为如果只益气而不活血，那么瘀血难去，新血不生，如果只活血，而不益气，则血行过度反而会耗伤正气，气不固摄血液，反而会导致血液行于脉外，出现出血的症状，所以在使用活血的药物时，还需加入益气之药，瘀血除而不伤正气。现代临床经验表明，补阳还五汤甚至对除中风外的其他疾病，如肿瘤、神经和循环系统以及代谢类疾病等也有很好的应用价值［24］。

4鼎盛于当代

新安王氏内科总结发扬了前医家的观点。王乐匋秉承孙一奎治疗中风病有关“中风皆因脉道不利，血气闭塞”的观点，宗新安医家之固本培元，认为气虚血瘀与中风的联系密不可分，益气活血是治疗中风的关键，脉络中气虚血运不畅，则会出现血脉瘀阻，瘀阻脑络则出现中风，病人常常表现为面色黝黑紫黯，舌下脉络瘀血，舌有瘀斑，脉涩，因此中风病气虚血瘀证不仅需要益气，气推动血行，更需要活血通络，使脉络通畅。王乐匋创立的邪正合治、益气活血的经验方“脑络欣通”，常用的通络药物为活血化瘀和虫类搜剔。如用田三七，有瘀散瘀，有血止血，虚者能补；在补阳还五汤基础上予以创新，以蜈蚣代替地龙，取其既可通络又能息风之用。

新安医家杨文明在治疗急性期气虚血瘀型中风时，认为应当既治标又治本，既益气又活血，疏通脑络以开窍，并拟脑络通方，全方由黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、熟大黄等组成。研究表明，脑络通方能够降低血液黏度，改善脑血流量，扩张血管，降低脑卒中后炎症反应以及减轻氧化应激对脑组织的损伤［25-26］。由于急性期病人正处于外邪与正气相争的阶段，邪气过盛时则会出现正气不足，正气虚则可导致邪气入里，症状加重，瘀阻脑络，血液运行不畅，故急性期病人常常表现出半身不遂、活动不利、言语含糊甚至言语不能、单侧肢体麻木等。方中黄芪大补元气，元气旺盛则可推动血行，血行顺畅，血瘀得化，脑络得通；全当归能活一身之血，既收通络之功又不伤血；川芎、白芍助全当归发挥活血祛瘀之效；熟大黄通便而不耗伤正气，推陈致新，使体内停滞瘀血得以散行。《千金翼方》谓：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通”。认为可以采用针灸温通经脉，气血条畅则症状得以减轻。所以，杨文明教授主张中风早期辨证使用针灸疗法以疏通经络，调和阴阳，临床除了可选用水沟、内关、百会、三阴交、委中等治疗中风的主要穴位，结合病人症状特点应加用足三里、气海等以益气活血，通过针灸激发健侧大脑代偿功能，恢复肢体活动能力［27］。

其他医家在治疗中风时一般也以益气活血为治疗原则和方法，并研究出一系列医院制剂或自拟方进行治疗，取得了一定的疗效。如周志梅等［28］以消栓肠溶胶囊治疗中风病人，结果显示治疗组较对照组的神经功能评分显著提高，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分明显降低，病人的活动及语言能力明显改善。刘春柳［29］用益气活血补偏汤免煎颗粒（由黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、川芎、赤芍、甘松、天花粉、天冬、生龙骨、煅牡蛎、山萸肉组成）治疗缺血性脑卒中恢复期病人，取得较为满意的疗效，且治疗后病人的日常生活活动能力量表（ADL）、Fugl-Meyer运动功能（FMA）及NIHSS评分均有不同程度改善。王成［30］运用益气活血组方（由黄芪、白术、鸡血藤、太子参、赤芍、地龙、当归、川芎、桃仁、红花等组成）治疗缺血性脑卒中，相比较可见中药组临床疗效明显优于西药组，病人生活质量提高较对照组更为明显，可见该方治疗缺血性脑卒中效果较常规西药更有优势。鲁国志［31］研究发现，补气脉通汤（由人参、黄芪、桃仁、红花、当归、丹参、葛根、水蛭、全蝎、蜈蚣等药物组成）联合西药治疗脑卒中恢复期病人，收效好于单纯施以西药，此方对于改善病人预后具有重要价值。赵涛等［32］以益气活血、化瘀通络为治法，研制出脑心通胶囊，该药能补气活血、化瘀通络，从而使血脉通畅、脑络得通、髓海充养、气血调畅。由此可见，对于缺血性卒中恢复期病人，以益气活血法为代表的中药复方或成药均可不同程度地改善其临床症状和体征，提高病人的生活质量，改善病人预后。

5小结

作为中医治疗中风的主流治法，在益气活血法萌芽于《黄帝内经》时期，发轫于隋唐，元代提出了由益气或活血法治疗中风的治疗原则，认为中风成因多为气虚或者血瘀，明清时期新安医家将气虚和血瘀致病的观点进一步发展完善，认为气虚血瘀同见于中风，而不是单独用补益元气或通调脉道的药物，在选方用药上补益元气与活血化瘀药物同施，并认为“精气内夺”则预后不良，而气不足不能运血则血液瘀阻，所以在治疗中风气虚血瘀证上益气活血必须共见。清代的王清任创立补阳还五汤，认识到了血瘀致病的广泛性，同样提出了气虚血瘀为中风发病的主要原因。明清时期的新安医家和王清任提出的益气活血法在当今仍被广泛运用，影响一系列医家临床实践并在此基础上进行治疗创新。表明位于江南的新安医家与北方的医家王清任，虽然处于不同时空地域，但对中风病的病因病机却有着完全相同的认识，并延习至今指导着当今医学的临床实践，说明古代医家在当时相对封闭、交通不便，罕有学术交流的环境下，在不同的时空区域内通过各自大量的临床实践，总结出中风病相同的病因病机，同时也说明中风气虚血瘀病机得到古代许多医家认可和验证。缺血性脑卒中以病程长、病势缓为特点，故而病人正易耗散，邪易留滞，容易出现标本虚实交错杂乱的气虚血瘀症状。因此，在选方用药上，应当以调达气血、补泻结合为治疗原则，益气活血以达到更好的治疗效果。近年来，中医药在治疗缺血性脑卒中应用广泛，在益气活血理论指导下的中医治疗方案临床疗效明显，且有较好应用前景，对提升脑卒中病人的临床疗效具有重要价值。

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